Formulir Laporan Insiden Keselamatan Pasien

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH MADIUN
KLINIK PRATAMA RAWAT JALAN

KLINIK DKT
POSKES 05.10.06 NGANJUK
Jl. PB Sudirman no.16 Nganjuk Telp : (0358) 3512372
Email : poskesnganjuk@yahoo.com
FORMAT LAPORAN INSIDEN KLINIK YYYY KABUPATEN AAA

(RAHASIA, TIDAK BOLEH DIFOTOCOPY, DILAPORKAN MAKSIMAL 2x24 JAM)
LAPORAN INSIDEN KNC, KTC, KTD, DAN KEJADIAN SENTINEL
I. DATA PASIEN
Nama : .......................................................................................................
No MR : .............................................. Ruangan : ................................................
Umur * : 0-1 bulan > 1bulan 1 tahun
> 1 tahun 5 tahun > 5 tahun 15 tahun
> 15 tahun 30 tahun > 30 tahun 65 tahun
> 65 tahun
Jenis Laki-laki Perempuan

kelamin :
Penanggung biaya pasien :
Umum Asuransi Swasta

BPJS Kesehatan Perusahaan
BPJS PBI Jaminan Kesehatan Daerah
Tanggal Masuk Klinik : ................................... Jam : ...........................
II. RINCIAN KEJADIAN

1. Tanggal dan Waktu Insiden
Tanggal : ................................................ Jam : .........................................
1 Laporan Insiden Keselamatan Pasien Klinik YYY

KLINIK DKT
2. Insiden : .........................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
3. Kronologis Insiden :
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
4. Jenis Insiden* :
Kejadian Nyaris Cedera / KNC (Near miss)

Kejadian Tidak Cedera / KTC (No harm)
Kejadian Tidak Diharapkan / KTD (Adverse Event) / Kejadian Sentinel (sentinel event)
5. Orang Pertama Yang Melaporkan Insiden*
Karyawan : Dokter / Perawat / Petugas lainnya

Pasien
Keluarga / Pendamping Pasien
Pengunjung
Lain-lain ...........................................................................................(sebutkan)
6. Insiden terjadi pada * :
Pasien
Lain-lain ............................................................................................(sebutkan)
Misalnya : Karyawan / Pengunjung / Pendamping / Keluarga pasien, lapor ke K3 Klinik

KLINIK DKT
7. Insiden menyangkut pasien :
Pasien rawat jalan

Pasien ruang Tindakan
Lain-lain ...........................................................................................(sebutkan)
8. Tempat Insiden
Lokasi Kejadian ......................................................................... (sebutkan)
(Tempat pasien berada)
9. Insiden terjadi pada pasien : (sesuai kasus penyakit)
Penyakit Dalam
Anak
Bedah
Obstetri Ginekologi
THT
Mata
Saraf
Anastesi
Kulit dan Kelamin
Jantung
Paru
Jiwa
L
Lokasi Kejadian ................................................................................ (sebutkan)

KLINIK DKT
10. Unit / Departemen yang terkait yang menyebabkan insiden

Unit kerja penyebab ............................................................................................
(sebutkan)
11. Akibat Insiden Terhadap Pasien *:
Kematian
Cedera Inversible / Cedera Berat
Cedera Reversible / Cedera sedang
Cedera Ringan
Tidak ada cedera
12. Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian, dan hasilnya :

........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
13. Tindakan dilakukan oleh* :
Tim : terdiri dari :................................................................................................

Dokter
Perawat
Petugas lainnya ...........................................................................................
14. Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di Unit Kerja lain?*
Ya Tidak

KLINIK DKT
Apabila Ya, isi bagian dibawah ini.

Kapan? Dan Langkah/tidakan apa yang diambil pada Unit kerja tersebut untuk
mencegah terulangnya kejadian yang sama?
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
Pembuat Penerima Laporan

Laporan
Paraf Paraf
Tgl Terima Tgl Lapor
Grading Resiko Kejadian* (dapat diisi atasan pelapor)
BIRU HIJAU KUNING MERAH
NB. *= pilih satu jawaban

KLINIK DKT
FORMAT LAPORAN INSIDEN KE TIM KESELAMATAN PASIEN KLINIK

KLINIK YYYY
(RAHASIA, TIDAK BOLEH DIFOTOCOPY, DILAPORKAN MAKSIMAL 2x24 JAM)
Laporan Kondisi Potensial Cedera (KPC)
1. Tanggal dan Waktu ditemukan Kondisi Potensial Cedera (KPC)

Tanggal : ................................................ Jam : .........................................
2. KPC :
.....................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
3. Orang Pertama Yang Melaporkan Insiden*
Karyawan : Dokter / Perawat / Petugas lainnya

Pasien
Keluarga / Pendamping Pasien
Pengunjung
Lain-lain ............................................................................................(sebutkan)
4. Lokasi diketemukan KPC

.................................................................................................... (sebutkan)
5. Unit/Departemen terkait KPC
...................................................................................................... (sebutkan)
6. Tindakan yang dilakukan selama ini, dan Hasilnya :
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................

KLINIK DKT
7. Tindakan dilakukan oleh* :
Tim : terdiri dari : .............................................................................................

Dokter
Perawat
Petugas lainnya ................................................................................................
8. Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di Unit Kerja lain?*

Ya Tidak
Apabila Ya, isi bagian dibawah ini.

Kapan? Dan Langkah/tidakan apa yang diambil pada Unit kerja tersebut untuk
mencegah terulangnya kejadian yang sama?
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
Pembuat Penerima Laporan

Laporan
Paraf Paraf
Tgl Terima Tgl Lapor

Formulir Laporan Insiden Keselamatan Pasien

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Formulir Laporan Insiden Keselamatan Pasien

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH MADIUN

KLINIK PRATAMA RAWAT JALAN

FORMAT LAPORAN INSIDEN KLINIK YYYY KABUPATEN AAA

Jenis Laki-laki Perempuan

Penanggung biaya pasien :

Umum Asuransi Swasta

Tanggal Masuk Klinik : ................................... Jam : ...........................

II. RINCIAN KEJADIAN

1 Laporan Insiden Keselamatan Pasien Klinik YYY

Kejadian Nyaris Cedera / KNC (Near miss)

5. Orang Pertama Yang Melaporkan Insiden*

Karyawan : Dokter / Perawat / Petugas lainnya

6. Insiden terjadi pada * :

Misalnya : Karyawan / Pengunjung / Pendamping / Keluarga pasien, lapor ke K3 Klinik

2 Laporan Insiden Keselamatan Pasien Klinik YYY

7. Insiden menyangkut pasien :

Pasien rawat jalan

9. Insiden terjadi pada pasien : (sesuai kasus penyakit)

3 Laporan Insiden Keselamatan Pasien Klinik YYY

10. Unit / Departemen yang terkait yang menyebabkan insiden

11. Akibat Insiden Terhadap Pasien *:

12. Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian, dan hasilnya :

13. Tindakan dilakukan oleh* :

Tim : terdiri dari :................................................................................................

4 Laporan Insiden Keselamatan Pasien Klinik YYY

Apabila Ya, isi bagian dibawah ini.

Pembuat Penerima Laporan

Grading Resiko Kejadian* (dapat diisi atasan pelapor)

BIRU HIJAU KUNING MERAH

NB. *= pilih satu jawaban

5 Laporan Insiden Keselamatan Pasien Klinik YYY

FORMAT LAPORAN INSIDEN KE TIM KESELAMATAN PASIEN KLINIK

1. Tanggal dan Waktu ditemukan Kondisi Potensial Cedera (KPC)

Karyawan : Dokter / Perawat / Petugas lainnya

4. Lokasi diketemukan KPC

6 Laporan Insiden Keselamatan Pasien Klinik YYY

7. Tindakan dilakukan oleh* :

Tim : terdiri dari : .............................................................................................

8. Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di Unit Kerja lain?*

Apabila Ya, isi bagian dibawah ini.

Pembuat Penerima Laporan

7 Laporan Insiden Keselamatan Pasien Klinik YYY

Anda mungkin juga menyukai