KEPUTUSAN PENANGGUNG JAWAB KLINIK

KLINIK ………………..
NOMOR : …………………………

TENTANG
KEBIJAKAN PENGUKURAN DAN PELAPORAN INDIKATOR MUTU

PENANGGUNG JAWAB KLINIK …..

Menimbang : a. bahwa dalam meningkatkan mutu dan keselamatan pasien

diperlukan kebijakan Pengukuran Dan Pelaporan Indikator
Mutu di Klinik……….
b. bahwa sehubungan dengan huruf a diatas maka perlu dibuat
keputusan Penanggung Jawab Klinik tentang Kebijakan
Pengukuran Dan Pelaporan Indikator Mutu di Klinik.
Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 te
ntang Kesehatan;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2014 te
ntang Tenaga Kesehatan;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 9 Ta
hun 2014 tentang Klinik;
4. Peraturan Menteri Kesehatan republik Indonesia Nomor 11
Tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 30 T
ahun 2022 tentang Indikator Nasional Mutu Pelayanan
Kesehatna Tempat Praktik Mandiri Dokter dan Dokter Gigi,
Klinik, Pusat Kesehatan Masyarakat, Rumah Sakit,
Laboratorium Kesehatan, dan Unit Transfusi Darah;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 34 T
ahun 2022 tentang Akreditasi Pusat Kesehatan Masyarakat Kli
nik, Laboratorium Kesehatan, Unit Transfusi Darah, Tempat P
raktik Mandiri Dokter, Dan Tempat Praktik Mandiri Dokter G
 igi;
7. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor H
K. 01.07/MENKES/1983/2022 tentang Standar Akreditasi Kli
nik;
8. Surat Izin Operasional Klinik
9. Surat Keputusan Pemilik Klinik …….. Nomor …….. tentang
Struktur Organisasi dan Tata Kelola (SOTK) Klinik ………
….
10. Surat Keputusan Pemilik Klinik …….. Nomor ……….
tentang Pengangkatan dr ………… sebagai Penanggung
Jawab Klinik ………..

MEMUTUSKAN :
Menetapkan : KEPUTUSAN PENANGGUNG JAWAB KLINIK TENTA
NG KEBIJAKAN PENGUKURAN DAN PELAPORAN
INDIKATOR MUTU DI KLINIK ……..
Kesatu : Memberlakukan Keputusan Kebijakan Penanggung Jawab Klin
ik tentang Kebijakan Pengukuran dan Pelaporan Indikator
Mutu di Klinik….
Kedua : Lampiran Keputusan Penanggung Jawab Klinik menjadi satu k
esatuan yang tidak dapat dipisahkan dari Keputusan.
Ketiga : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila dik
emudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam ketetapan ini a
kan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya,

Ditetapkan di …….
Pada tanggal ………..
Penanggung Jawab Klinik,

___________________
Lampiran Keputusan Penanggung Jawab Klinik ….
Nomor :………………
Tentang :Kebijakan Pengukuran dan Pelaporan Indikator Mutu

KEBIJAKAN PENGUKURAN DAN PELAPORAN INDIKATOR MUTU

A. KEBIJAKAN UMUM
Pengukuran dan pelaporan indikator mutu klinik wajib dilakukan.

B. KEBIJAKAN KHUSUS
1. Dimensi Mutu Pelayanan mengacu pada WHO dan lembaga internasional lain,
yaitu sebagai berikut:
a. Efektif: menyediakan pelayanan kesehatan yang berbasis bukti kepada masyara
kat.
b. Keselamatan: meminimalkan terjadinya kerugian (harm), termasuk cedera dan k
esalahan medis yang dapat dicegah, pada pasien-masyarakat yang menerima pel
ayanan.
c. Berorientasi pada pasien/pengguna layanan (people-centred): menyediakan pela
yanan yang sesuai dengan preferensi, kebutuhan dan nilai-nilai individu.
d. Tepat waktu: mengurangi waktu tunggu dan keterlambatan pemberian pelayana
n kesehatan.
e. Efisien: mengoptimalkan pemanfaatan sumber daya yang tersedia dan mencega
h pemborosan termasuk alat kesehatan, obat, energi dan ide.
f. Adil: menyediakan pelayanan yang seragam tanpa membedakan jenis kelamin,
suku, etnik, tempat tinggal, agama, dan status sosial ekonomi.
g. Terintegrasi: menyediakan pelayanan yang terkoordinasi lintas fasilitas pelayan
an kesehatan dan pemberi pelayanan, serta menyediakan pelayanan kesehatan p
ada seluruh siklus kehidupan.

2. Upaya peningkatan mutu pelayanan kesehatan dilakukan melalui pendekatan siste

m di mana hasil pelayanan kesehatan merupakan keluaran (outcome) dari struktur (i
nput) yang dikelola melalui sebuah proses. Berbagai metode perbaikan dan intervens
i mutu perlu memperhatikan tiga parameter pendekatan tersebut, yaitu:
 a. Struktur (input) adalah karakteristik pelayanan yang relatif stabil yang dimiliki
oleh penyedia fasilitas pelayanan kesehatan, meliputi antara lain perlengkapan,
sumber daya dan tatanan organisasi serta fasilitas fisik di lingkungan kerja.
b. Proses pada dasarnya adalah berbagai aktifitas/proses yang merupakan interaksi
antara penyedia fasilitas pelayanan kesehatan dengan penerima pelayanan keseh
atan. Kegiatan ini antara lain meliputi asesmen, diagnosis, perawatan, konseling,
pengobatan, tindakan, penatalaksanaan, dan follow up.
c. Keluaran (outcome) merujuk pada berbagai perubahan kondisi dan status keseh
atan yang didapatkan oleh penerima pelayanan (pasien) setelah terakses dan me
nggunakan fasilitas pelayanan kesehatan. Komponen outcome tersebut antara la
in meliputi morbiditas, mortalitas dan tingkat kepuasan pasien
3. Kriteria Pemilihan Indikator Mutu
Untuk mengukur upaya peningkatan mutu pelayanan kesehatan di seluruh Fasilitas P
elayanan Kesehatan telah ditetapkan Indikator Nasional Mutu Pelayanan Kesehatan.
Pemilihan indikator dilakukan berdasarkan hasil konsensus dengan memperhatikan
beberapa kriteria berdasarkan Handbook for National Quality Policy and Strategy (2
018) sebagai berikut:
a. Sejalan dengan program prioritas nasional
Indikator untuk mengukur program prioritas nasional tertentu.
b. Besaran dampak
Ruang lingkup dampak dari indikator yang diukur
c. Berbasis bukti
Adanya bukti yang kredibel dari indikator yang dipilih.
d. Defensibility
Indikator yang terpilih dapat dipertanggungjawabkan secara keilmuan dan juga
merupakan indikator yang penting bagi pemerintah.
e. Feasibilitas
Indikator yang terpilih dapat diakses oleh seluruh fasilitas pelayanan kesehatan.
f. Akurasi
Data yang dikumpulkan dengan menggunakan indikator tersebut harus akurat.
g. Actionability
Perubahan perilaku maupun sistem dapat memperbaiki pencapaian indikator.
h. Dapat diperbandingkan
Indikator harus dapat diperbandingkan dengan standar atau antar wilayah.
 i. Kredibel
Indikator harus kredibel bagi pemangku kebijakan maupun bagi fasilitas yang m
elakukan pengukuran.
j. Kejelasan indikator
Indikator harus jelas dan mudah dipahami
4. Indikator Mutu Klinik yang diukur:
a. Indikator Nasional Mutu
Indikator Nasional Mutu mengikuti Peraturan Menteri Kesehatan Republik
Indonesia yang berlaku.
b. Indikator Mutu Prioritas Klinik.
c. Indikator Mutu Sasaran Keselamatan Pasien.
d. Indikator Mutu Unit/Bagian.
e. Indikator Mutu Prioritas Unit/ Bagian di Klinik.

5. Format Profil Indikator

Setiap pengukuran Indikator Mutu dilakukan dengan menggunakan profil Indikator
Mutu dengan format profil Indikator Mutu sebagai berikut:

Judul Indikat Judul singkat yang spesifik mengenai indikator apa yang akan diuk
or ur
Dasar Pemiki 1. Dasar pemilihan indikator yang dapat berasal dari:
ran 2. Ketentuan/peraturan
3. Data
4. Literatur
5. Analisis situasi
Dimensi Mut 1. Prinsip atau tujuan prioritas dalam memberikan pelayanan meli
u puti efektif (effective), keselamatan (safe), berorientasi kepada
pasien/pengguna layanan (people-centred), tepat waktu (timel
y), efisien (efficient), adil (equitable) dan terintegrasi (integrate
d).
2. Setiap indikator mewakili 1 sampai 3 dimensi mutu
Tujuan Suatu hasil yang ingin dicapai dengan melakukan pengukuran indik
ator
Definisi Batasan pengertian yang dijadikan pedoman dalam melakukan pen
Operasional gukuran indikator untuk menghindari kerancuan.
Jenis Indikat Input : untuk menilai apakah fasilitas pelayanan
or kesehatan memiliki kemampuan sumber daya yang cukup untuk m
emberikan pelayanan.
Proses : untuk menilai apa yang dikerjakan staf fasilitas pelayanan
 kesehatan dan bagaimana pelaksanaan pekerjaannya.
Output : untuk menilai hasil dari proses yang dilaksanakan.
Outcome : untuk menilai dampak layanan yang diberikan terhadap
pengguna layanan.
Satuan Standar atau dasar ukuran yang digunakan Antara lain: jumlah, per
Pengukuran sentase, dan satuan waktu.
Numerator Jumlah subjek atau kondisi yang ingin diukur dalam populasi atau s
(pembilang) ampel yang memiliki karakteristik tertentu.
Denominator Semua peluang yang ingin diukur dalam populasi atau sampel
(penyebut)
Target Sasaran yang telah ditetapkan untuk dicapai
Pencapaian
Kriteria Kriteria inklusi: karakteristik subjek yang memenuhi kriteria yang t
elah ditentukan
Kriteria eksklusi: batasan yang mengakibatkan subjek tidak dapat d
iikutkan dalam pengukuran
Formula Rumus untuk menghasilkan nilai indikator
Metode Retrospektif, observasi
Pengumpulan
Data
Sumber Data Asal data yang diukur. (contoh: rekam medis dan formulir observas
i).
Jenis Sumber Data:
1. Data Primer
(mengumpulkan langsung menggunakan lembar pencatatan hasil o
bservasi, kuesioner)
2. Data sekunder
(rekam medis, buku catatan komplain)
Instrumen Alat atau tools atau formulir yang digunakan untuk mengumpulka
Pengambilan n data.
Data
Besar Sampe Jumlah data yang harus dikumpulkan agar mewakili populasi. Besa
l r sampel disesuaikan dengan kaidah- kaidah statistik
Cara Cara memilih sampel dari populasi untuk
Pengambilan mengumpulkan informasi/data yang menggambarkan sifat atau ciri
Sampe yang dimiliki populasi. Secara umum ada 2 cara:
1. probability Sampling
2. Non Probability Sampling
Periode Kurun waktu yang ditetapkan untuk melakukan pengumpulan data,
Pengumpulan contohnya setiap bulan
Data
Penyajian Da Cara menampilkan data, contoh tabel, run chart, grafik
 ta
Periode Anal Kurun waktu yang ditetapkan untuk melakukan analisis dan melap
isis orkan data, contohnya setiap bulan, setiap triwulan
dan Pelapora
n
Data
Penanggung Petugas yang bertangggung jawab untuk mengkoordinir upaya pen
Jawab capaian target yang ditetapkan

6. Pengukuran dan pelaporan Indikator Mutu:

a. Pengumpulan data.
Pengumpulan data Indikator Mutu adalah proses mengumpulkan data dan atau
menghimpun data berkaitan dengan indikator mutu yang telah ditetapkan. Tujua
n dari pengumpulan data untuk memperoleh informasi yang dibutuhkan dalam r
angka mencapai tujuan dari pengukuran indikator.
Pengumpulan data dilakukan oleh unit kerja yang bertanggung jawab terhadap I
ndikator Mutu. Tahapan pengumpulan data dimulai dengan mengidentifikasi su
mber data, menetapkan sampling, frekuensi pengumpulan data, mengembangka
n instrumen pengumpulan data, serta elemen data yang dibutuhkan sesuai profil
indikator mutu pelayanan
b. Validasi data.
Validasi data adalah penilaian keakuratan dan kebenaran data yang dikumpulka
n. Validasi data dilaksanakan oleh /tim/petugas lain yang bukan pengumpul data
(observer/PIC).
Validasi data dipersyaratkan pada kondisi-kondisi sebagai berikut:
1) Indikator baru diimplementasikan;
2) Data akan dipublikasikan/dilaporkan kepada eksternal yang berwenang;
3) Terdapat perubahan sistem pengumpulan data indikator, seperti perubahan
instrumen pengumpulan data, atau petugas yang mengumpulkan data bertu
kar;
4) Capaian data berubah tanpa dapat dijelaskan penyebabnya;
5) Sumber data berubah, seperti ketika sebagian data diambil secara manual k
emudian diubah menjadi format elektronik;
 6) Subjek pengumpulan data berubah, seperti perubahan rata-rata umur pasien,
komorbiditas, perubahan protokol penelitian, implementasi panduan prakti
k terbaru, atau pengenalan teknologi dan metodologi perawatan terbaru.
c. Analisis Data
Analisis data adalah suatu poses atau upaya untuk menggabungkan dan mengub
ah data menjadi informasi yang dapat dipahami dan berguna dalam membuat ke
simpulan atau membuat keputusan. Unit yang bertanggung jawab, dapat dibantu
oleh tim mutu untuk melakukan analisis data tersebut.
Data juga perlu disajikan dalam bentuk yang mudah dibaca dan dimengerti, unt
uk memudahkan interpretasi hasil pengukuran indikator mutu.
d. Pelaporan dan Komunikasi
Klinik wajib melaporkan dan mengkomunikasikan hasil capaian Indikator Mutu
secara berkala. Pelaporan dan komunikasi tersebut diperlukan dalam perencanaa
n, pemantauan dan evaluasi serta pengambilan keputusan untuk peningkatan pel
ayanan kesehatan di Klinik. Kegiatan ini harus dilakukan dengan cermat dan teli
ti karena kesalahan dalam pelaporan akan mengakibatkan kesalahan dalam peng
ambilan keputusan. Penyampaian hasil pencapaian Indikator Mutu dikomunikas
ikan kepada seluruh stake holder terkait. Penyampaian hasil dilakukan secara be
rkala sesuai profil Indikator Mutu.
1) Pelaporan Internal
a) Bulanan
(1) Laporan dari unit pelayanan ke Tim Mutu.
(2) Laporan Tim Mutu ke Penanggung Jawab Klinik.
b) Triwulan
Laporan Penanggung Jawab Klinik ke Pemilik Klinik atau ke Dinas K
esehatan Kabupaten/Kota/ Provinsi.

2) Pelaporan Eksternal
Klinik melaporkan hasil pengukuran indikator mutu kepada Kementerian K
esehatan secara berkala sesuai dengan profil indikator melalui aplikasi we
b-based (http://mutufasyankes.kemkes.go.id) , pelaporan Indikator
Nasional Mutu dilakukan perbulan pada indikator kepatuhan kebersihan
tangan, indikator kepatuhan penggunaan APD, indikator kepatuhan
identifikasi pasien, sedangkan Indikator yang dilaporkan persemester
adalah indikator kepuasan pasien.

Ditetapkan di …….
Pada tanggal ………..
Penanggung Jawab Klinik,

____________________