FORM REGISTER RISIKO

Upaya
Risiko yang Pelaporan jika
Penyebab Pencegahan Penanganan Penanggung
No Unit Kerja mungkin Kegawatan Probabilitas Tingkat Akibat terjadi
Terjadinya Risiko Bila Terjadi jawab (PIC)
terjadi Risiko paparan
Risiko
1 Ruang Kesalahan Moderat Mungkin High - Penulisan - Kesalahan Melakukan Mengonfirmasi Petugas - Tim KP
Farmasi indentitas Terjadi rekam medis pemberian konfirmasi dan penanggujawab - Ka Klinik
pasien yang kurang obat kembali mencocokkan layanan - Dinkes (jika
jelas, kurang - Resep identitas Kembali terjadi
lengkap tertukar pasien saat sesuai kejadian
- Rekam medis akan identitas sentinel)
pasien tertukar memberikan pasien yang
obat sebenarnya
2 Resep Moderat Mungkin High - Kesalahan - Kesalahan Melakukan - Memberikan Apotker atau - Tim KP
tertukar Terjadi identitas pemberian konfirmasi penjelasan petugas - Ka Klinik
pasien obat kembali dan penanggujawab Dinkes (jika
- Ketidaktelitian identitas pengertian layanan terjadi
petugas pasien saat kepada pasien kejadian
akan - Mengganti
sentinel)
memberikan dan
obat meberikan
obat sesuai
dengan resep
yang
seharusnya
3 Pengisian data Minor Sering Moderat - Identifikasi - Kesalahan Melakukan Mengajukan Profesional - Tim KP
kelengkapan Terjadi pasien kurang pemberian konfirmasi kelengkapan Pemberi Asuhan - Ka Klinik
resep kurang lengkap obat kepada pengisian Dinkes (jika
lengkap - Signa resep - Resep tidak petugas kelengkapan terjadi
tidak di dapat perawat esep kepada kejadian
tuliskan dikerjakan tentang Profesional
sentinel)
identitas Pemberi
pasien Asuhan
Melakukan
konfirmasi
kepada dokter
tentang
kurangnya
penulisan
resep
4 Resep tidak Moderat Mungkin High - Tulisan dokter - Kesalahan Melakukan Mengonfirmasi Profesional - Tim KP
dapat dibaca Terjadi tidak terbaca pemberian konfirmasi resep yang Pemberi Asuhan - Ka Klinik
- Dokter baru obat kepada dokter diberikan Dinkes (jika
diperlukan - Resep tidak penulis resep Profesinal terjadi
petugas dapat terkaid resep Pemberi kejadian
farmasi untuk dikerjakan yang tidak Asuhan
sentinel)
adaptasi bisa di baca
dengan tulisan oleh petugas
dokter farmasi
- Kekuatan dan
nomero pada
resep kurang
tertuliskan
dengan jelas
5 Salah Moderat Mungkin High - Penyimpanan - Kesalahan Memperbaiki Mengganti Apotker atau - Tim KP
pengambilan Terjadi obat LASA yang pemberian penyimpanan obat sesuai petugas - Ka Klinik
obat berdekatan obat obat terutama yang penanggujawab Dinkes (jika
- Petugas - Kesalahan obat LASA dan diresepkan layanan terjadi
farmasi kurang dosis obat HIGH ALERT kejadian
focus
sentinel)
- Banyaknya
resep yang
masuk ke
ruang farmasi
dan jumlah
petugas tidak
memadahi

6 Salah dosis Moderat Mungkin High - Kesalahan - Kesalahan Menambah Mengganti Apotker atau - Tim KP
obat saat Terjadi menghitung pemberian ketelitian sosis obat petugas - Ka Klinik
peracikan dosis obat dalam sesuai resep penanggujawab - Dinkes (jika
- Kesalahan - Over dosis menghitung yang layanan terjadi
melakukan - Under dosis dosis resep dituliskan kejadian
konversi Melakukan sentinel)
kandungan konfirmasi
obat atau double
check
7 Salah labeling Minor Sering Moderat - Kurangnya - Kesalahan Melakukan Mengganti Apotker atau - Tim KP
Terjadi jumlah petugas pemberian konfirmasi label sesuai petugas - Ka Klinik
untuk obat atau double identitas yang penanggujawab - Dinkes (jika
melakukan - Kesalahan check kembali benar layanan terjadi
double cek indikasi dan sebisa kejadian
- Banyaknya obat mungkin sentinel)
resep yang - Kesalahan dilakukan
masuk dan aturan oleh dua
jumlah petugas minum petugas
yang tidak
memadahi
- Obat LASA

8 Salah Minor Sering Moderat - Petugas - Kesalahan Melakukan Melakukan Apotker atau - Tim KP
checking Terjadi farmasi tidak pemberian konfirmasi pengecekan petugas - Ka Klinik
melakukan obat atau double kembali penanggujawab - Dinkes (jika
pengecekkan - Kesalahan check kembali layanan terjadi
atau tidak teliti indikasi dan sebisa kejadian
dalam obat mungkin sentinel)
melakukan - Kesalahan dilakukan
pengecekan/ aturan oleh dua
double check minum petugas

9 Salah Moderat Mungkin High - Identitas - Kesalahan Melakukan - Memberikan Apotker atau - Tim KP
pemberian Terjadi (nama) pasien pemberian konfirmasi penjelasan petugas - Ka Klinik
obat kepada sama obat kembali dan penanggujawab - Dinkes (jika
pasien - Pasien tidak - Resep identitas pengertian layanan terjadi
memperhatikan tertukar pasien saat kepada kejadian
saat di panggil akan pasien sentinel)
petugas memberikan - Mengganti
farmasi obat obat sesuai
yang
diresepkan
10 Kurang jelas Minor Sering Moderat - Petugas - Kurangnya Meberikan - Berlatih dan Apotker atau - Tim KP
dalam Terjadi farmasi hanyak pemahaman penjelasan mengulangi petugas - Ka Klinik
memberikan menyampaikan pasien dan edukasi pemberian penanggujawab - Dinkes (jika
informasi aturan minum tentang kepada informasi layanan terjadi
seputar obat obat tanpa pengunakan petugas seputar obat kejadian
indikasi obat obat farmasi terkait - Memastikan sentinel)
- Obat tidak obat-obat pasien atau
di konsumsi yang keluarga
pasien membutuhkan oaham
penjelasakan mengenai
atau informasi
penggunakan yang
khusus diberikan
11 Respon time Minor Sering Moderat - Jumlah - Lamanya Menambah Meningkatkan Apotker atau - Tim KP
Terjadi petugas yang pelayanan jumlah focus dan petugas - Ka Klinik
kurang ruang petugas respon time penanggujawab - Dinkes (jika
memadahi farmasi farmasi layanan terjadi
- Pengerjaan - Banyaknya Memberikan kejadian
resep racikkan antrian penjelasan sentinel)
masih resep yang atau
menggunkan masuk pengumuman
mortar dan dalam ke seluruh
stemper ruang pasien untuk
farmasi resep racikan
membutuhkan
waktu < dari
30 menit
12 Laboratorium Kesalahan Petugas - Tim KP
identifikasi penanggungjawab - Ka Klinik
pasien layanan - Dinkes (jika
terjadi
kejadian
sentinel)
13 Kegagalan Petugas - Tim KP
plebotomi penanggungjawab - Ka Klinik
layanan - Dinkes
(jika terjadi
kejadian
sentinel)
14 Pelaporan Petugas - Tim KP
nilai kritis penanggungjawab - Ka Klinik
layanan - Dinkes
(jika terjadi
kejadian
sentinel)
15 Keterlambatan Petugas - Tim KP
penyerahan penanggungjawab - Ka Klinik
hasil layanan - Dinkes
(jika terjadi
kejadian
sentinel)
16 Ruang BKIA Kesalahan Moderat Mungkin High - Tim KP
identifikasi Terjadi - Ka Klinik
pasien - Dinkes
(jika terjadi
kejadian
sentinel)
17 Kesalahan moderate Jarang moderate - Tim KP
diagnosa terjadi - Ka Klinik
- Dinkes
(jika terjadi
kejadian
sentinel)
18 Kelengkapan minor Jarang moderate - Tim KP
informed terjadi - Ka Klinik
consent - Dinkes
(jika terjadi
kejadian
sentinel)
19 Kesalahan minor Mungkin moderate - Tim KP
menuliskan terjadi - Ka Klinik
tanggal - Dinkes
kembali KB (jika terjadi
kejadian
sentinel)
20 Kelengkapan Moderate Sering High - Tim KP
pengisian Terjadi - Ka Klinik
kartu Ibu - Dinkes
pada Rekam (jika terjadi
Medis kejadian
sentinel)
21 Ruang Kelengkapan - Tim KP
Pemeriksaan pengisian - Ka Klinik
Gigi dan laporan - Dinkes
Mulut tindakan (jika terjadi
kejadian
sentinel)
22 Tertular - Tim KP
bakteri atau - Ka Klinik
virus - Dinkes
(jika terjadi
kejadian
sentinel)
23 Kelengkapan - Tim KP
pengisian - Ka Klinik
CPPT - Dinkes
(jika terjadi
kejadian
sentinel)
24 Pendaftaran Kesalahan - Tim KP
dan Rekam identifikasi - Ka Klinik
Medis pasien - Dinkes
(jika terjadi
kejadian
sentinel)
25 Petugas tidak - Tim KP
fokus / - Ka Klinik
optimal - Dinkes
karena (jika terjadi
lingkungan kejadian
yang ramai sentinel)
26 Pelayanan - Tim KP
terhambat - Ka Klinik
dan waktu - Dinkes
tunggu lama (jika terjadi
krn kejadian
server/RM sentinel)
terselip

27 Kelengkapan - Tim KP
berkas Rekam - Ka Klinik
Medis - Dinkes
(jika terjadi
kejadian
sentinel)
28 Ruang Kesalahan - Tim KP
Pemeriksaan identifikasi - Ka Klinik
Umum pasien - Dinkes
(jika terjadi
kejadian
sentinel)
29 Tertular - Tim KP
bakteri atau - Ka Klinik
virus - Dinkes
(jika terjadi
kejadian
sentinel)
30 Kesalahan - Tim KP
pemberian - Ka Klinik
terapi - Dinkes
(jika terjadi
kejadian
sentinel)
31 Kelengkapan - Tim KP
pengisian - Ka Klinik
CPPT - Dinkes
(jika terjadi
kejadian
sentinel)
32 Ruang Tertular - Tim KP
Tindakan bakteri atau - Ka Klinik
virus - Dinkes
(jika terjadi
kejadian
sentinel)
33 Risiko pasien - Tim KP
jatuh - Ka Klinik
- Dinkes
(jika terjadi
kejadian
sentinel)
34 Kekurangan - Tim KP
brangkar atau - Ka Klinik
kursi roda - Dinkes
(jika terjadi
kejadian
sentinel)
35 Pengisian - Tim KP
informed - Ka Klinik
consent - Dinkes
tindakan (jika terjadi
kejadian
sentinel)