FORM RISK REGISTER UNIT FARMASI

Identifikasi Tingkat Penanggung

No Penyebab Akibat Pencegahan Penanganan
Risiko Risiko Jawab

1 Tertukar D:1 - Tidak dilakukan crosscheck - Kesalahan pemberian - Petugas melakukan - Petugas mengkonfirmasi Koordinator
Identitas terhadap identitas pasien di awal obat crosscheck terhadap identitas kejelasan identitas pasien Ruang
P:4
penerimaan resep obat - Cidera pada pasien pasien meliputi: nama, umur, ke unit pelayanan terkait Farmasi
Moderat - Kelalaian petugas di poli lain karena salah pemberian alamat, dan unit pelayanan
obat mana
- Petugas memberikan nomor
antrian tunggu ruang farmasi

2 Resep tidak D:3 - Tulisan dokter tidak dapat dibaca - Kesalahan identifikasi - Sosialisasi tentang penulisan - Petugas mengkonfirmasi Koordinator
dapat dibaca resep resep ketidakjelasan penulisan Ruang
P:4
- Kesalahan pemberian - Konfirmasi tulisan yang tidak resep kepada dokter Farmasi
Tinggi obat jelas kepada penulis resep
- Cidera pada pasien
karena kesalahan
pemberian obat

3 Kesalahan D :3 - Petugas farmasi tidak/ kurang - Kesalahan pemberian - Dilakukan pelabelan untuk - Petugas menghubungi Koordinator
pengambilan teliti obat obat LASA dan High alert pasien dan mengganti Ruang
P:4
obat - Jumlah pasien yang terlalu - Cidera pada pasien - Pemisahan obat LASA obat yang salah dengan Farmasi
Tinggi banyak karena kesalahan - Pemisahan obat kadaluarsa obat yang benar
- Nama obat yang hamper mirip pemberian obat
dan letak yang berdekatan
- Tidak adanya label dan
pemisahan obat LASA
- Tidak/ belum dipisahnya obat
kadaluarsa

4 Kesalahan dosis D:3 - Resep sulit/ tidak dapat dibaca - Kesalahan pemberian - Sosialisasi tentang penulisan - Petugas menghubungi Koordinator
 obat saat P:1 - Penulisan dosis tidak ada/ tidak dosis obat resep pasien dan mengganti Ruang
peracikan jelas - Cidera pada pasien - Petugas mengkonfirmasi obat yang salah dengan Farmasi
Moderat
- Kelalaian petugas karena kesalahan dosis ketidakjelasan dosis obat obat yang benar
obat kepada dokter

5 Kesalahan D:3 - Petugas tidak/ kurang teliti - Cidera pada pasien - Petugas mencocokkan - Petugas menghubungi Koordinator
penulisan etiket/ - Petugas terlalu terburu-buru karena kesalahan cara kesesuaian obat dan etiket pasien Ruang
P:1
label atau aturan minum obat dengan permintaan pada - Petugas memberikan Farmasi
Moderat resep sebelum diserahkan label/ etiket yang benar
kepada pasien disertai penjelasan lisan
sesuai aturan PIO

6 Kesalahan D:4 - Petugas tidak mengidentifikasi - Kesalahan pemberian - Petugas memberlakukan - Petugas menghubungi Koordinator
pemberian obat ulang identitas pasien sebelum obat nomor antrian tunggu ruang pasien dan mengganti Ruang
P:3
kepada pasien obat diberikan - Cidera pada pasien farmasi dengan disiplin obat yang salah dengan Farmasi
(tertukar pasien) Ekstrim - Pasien yang terlalu banyak karena kesalahan - Petugas melakukan obat yang benar
- Petugas tidak/ kurang teliti pemberian obat crosscheck terhadap identitas
pasien meliputi: nama, umur,
alamat, dan unit pelayanan
mana

FORM RISK REGISTER UNIT PERAWATAN

 Identifikasi Tingkat Penanggung
No Penyebab Akibat Pencegahan Penanganan
Risiko Risiko Jawab

1 Infeksi D:2 - Kepatuhan hand hygiene Resiko tertular penyakit - Sosialisasi hand hygiene - Kewajiban mencuci Koordinator
nosokomial yang kurang Dan penggunaan APD. tangan baik ruang
P:4
- Penggunaan APD bagi - Tersedianya APD di unit sebelum dan perawatan.
Moderat petugas yang masih tersebut sesudah kontak
kurang. - Membatasi jumlah dengan pasien
- Banyaknya pembesuk pembesuk terutama - Keharusan
terutama anak beresiko anak-anak. menggunakan APD
untuk tertular penyakit
2 Resiko tertusuk D:3 - Petugas kurang hati-hati Resiko tertular penyakit - Petugas harus lebih - Ditindaklanjuti Koordinator
jarum - Tidak mengunakan APD hati-hati sesuai SOP ruang
P:3
- Keharusan Penggunaan Penanganan perawatan.
Tinggi APD sebelum tertusuk jarum.
melakukan tindakan
medis.

3 Resiko terkena D:1 - Petugas kurang hati-hati Resiko tertular penyakit - Petugas harus lebih - Ditindaklanjuti Koordinator
percikan darah - Tidak mengunakan APD hati-hati sesuai SOP ruang
P:4
atau cairan - Keharusan Penggunaan penanganan perawatan
pasien Moderat APD dan tersedianya terkena percikan
APD di unit tersebut darah atau cairan
- Cuci tangan baik pasien.
sebelum atau sesudah
kontak dengan pasien.

4 Kesalahan D:3 - Petugas kurang teliti Kesalahan terapi - Petugas harus lebih - Jika obat yang
injeksi obat - Nama obat yang mirip teliti diberikan
P:1
- Tidak crosscheck ulang - Crosscheck ulang menyebabkan
Moderat identitas dan obat injeksi identitas dan obat kondisi yang
yang akan diberikan injeksi yang akan diberi mengancam,
pada status pasien. tangani kondisi
kegawatdaruratan
 terlebih dahulu
- Mengganti dengan
oabt injeksi yang
benar.
 FORM RISK REGISTER UNIT RUANG TINDAKAN
Identifikasi Tingkat Penanggung
No Penyebab Akibat Pencegahan Penanganan
Risiko Risiko Jawab

1 Resiko terkena D:2 - Petugas kurang hati-hati Cedera pada petugas - Menggunakan - Ditindaklanjuti Koordinator
pecahan ampul - Tidak menggunakan pelindung seperti kain sesuai SOP ruang
P:4
pelindung saat atau kassa saat penanganan tindakan
Moderat mematahkan ampul obat memecahkan obat terkena pecahan
ampul ampul obat

2 Resiko tertusuk D:3 - Petugas kurang hati-hati Resiko tertular penyakit - Petugas harus lebih - Ditindaklanjuti Koordinator
jarum - Tidak mengunakan APD hati-hati sesuai SOP ruang
P:3
- Keharusan Penggunaan Penanganan tindkaan
Tinggi APD sebelum tertusuk jarum.
melakukan tindakan
medis.

3 Resiko terkena D:1 - Petugas kurang hati-hati Resiko tertular penyakit - Petugas harus lebih - Ditindaklanjuti Koordinator
percikan darah - Tidak mengunakan APD hati-hati sesuai SOP ruang
P:4
atau cairan - Keharusan Penggunaan penanganan tindakan
pasien Moderat APD dan tersedianya terkena percikan
APD di unit tersebut darah atau cairan
- Cuci tangan baik pasien.
sebelum atau sesudah
kontak dengan pasien.

4 Resiko infeksi D:2 - Alat hecting set yang Cedera pada pasien ( waktu - Sterilisasi alat secara - Rawat luka secara Koordinator
luka pasca digunakan tidak steril penyembuhan luka menjadi rutin berkala ruang
P:3
hecting - Minimnya informasi yang lama) - Menginfokan kepada tindakan
Moderat didapat pasien tentang apa pasien tentang apa yang
yang boleh ataupun tidak boleh maupun tidak
pasca hecting dilakukan pasca
penjahitan.
5 Keterlambatan D:3 - Keterbatasan jumlah Cedera pada pasien - Pengusulan - Tangani kondisi Koordinator
respon petugas (berpengaruh pada kondisi penambahan tenaga kedaruratan yang ruang
P: 2
emergency pasien) medis (dokter, bidan, mengancam jiwa tindakan
Moderat perawat) pasien.
 FORM RISK REGISTER UNIT PEMERIKSAAN UMUM (BP)
Identifikasi Tingkat Penanggung
No Penyebab Akibat Pencegahan Penanganan
Risiko Risiko Jawab

1 Kesalahan D:1 - Salah RM pasien (tertukar) Kesalahan dalam - Crosscheck ulang - Mengklarifikasi jika Koordinator
identitas pasien - Nama pasien sama diagnose identitas pasien terdapat kesalahan poli umum
P:4
- Petugas kurang teliti minimal 2 identitas identifikasi psasien
Moderat - Tidak adanya nomor - Petugas harus lebih - Memberi nomor
antrian teliti antrian
- Membuat nomor
antrian

2 Kesalahan D:1 - Tertukar resep Kesalahan dalam - Crosscheck ulang - Mengganti dengan Koordinator
pemberian resep - Kesalahan identifikasi pemberian terapi identitas dan obat pada resep yang benar poli umum
P:4
pasien. resep sebelum diberi.
Moderat

3 Kesalahan terapi D:3 - Kesalahan identifikasi Cedera pada pasien - Crosscheck identitas - Mengklarifikasi Koordinator
dan diagnose pasien pasien di status saat diagnose dan terapi poli umum
P:2
- Petugas kurang teliti hendak melakukan yang salah.
Moderat anamnesa dan
pemriksaan.

4 Resiko tertular D:1 - Petugas tidak Tertular penyakit - Sosialisasi penggunaan - Penggunaan APD Koordinator
penyakit menggunakan APD APD poli umum
P:5
- Tersedianya APD di unit
Moderat tersebut
 FORM RISK REGISTER UNIT KESEHATAN GIGI DAN MULUT
Identifikasi Tingkat Penanggung
No Penyebab Akibat Pencegahan Penanganan
Risiko Risiko Jawab

1 Kesalahan D:1 - Salah RM pasien (tertukar) Kesalahan dalam - Crosscheck ulang - Mengklarifikasi jika Koordinator
identitas pasien - Nama pasien sama diagnose dan riwayat identitas pasien terdapat kesalahan poli gigi
P:3
- Petugas kurang teliti sakit pasien tersebut. minimal 2 identitas identifikasi psasien
Rendah - Tidak adanya nomor - Petugas harus lebih - Memberi nomor
antrian teliti antrian
- Membuat nomor
antrian

2 Resiko tertusuk D:3 - Petugas kurang hati-hati Resiko tertular penyakit - Petugas harus lebih - Ditindaklanjuti Koordinator
jarum - Tidak mengunakan APD hati-hati sesuai SOP poli gigi
P:3
- Keharusan Penggunaan Penanganan
Tinggi APD sebelum tertusuk jarum.
melakukan tindakan
medis.
 FORM RISK REGISTER UNIT RUANG PEMERIKSAAN BALITA
Identifikasi Tingkat Penanggung
No Penyebab Akibat Pencegahan Penanganan
Risiko Risiko Jawab

1 Kesalahan D:1 - Salah RM pasien (tertukar) Kesalahan dalam - Crosscheck ulang - Mengklarifikasi jika Koordinator
identitas pasien - Nama pasien sama diagnose identitas pasien terdapat kesalahan poli anak
P:4
- Petugas kurang teliti minimal 2 identitas identifikasi psasien
Moderat - Tidak adanya nomor - Petugas harus lebih - Memberi nomor
antrian teliti antrian
- Membuat nomor
antrian

2 Kesalahan D:1 - Tertukar resep Kesalahan dalam - Crosscheck ulang - Mengganti dengan Koordinator
pemberian resep - Kesalahan identifikasi pemberian terapi identitas dan obat pada resep yang benar poli anak
P:4
pasien. resep.
Moderat
 FORM RISK REGISTER UNIT KIA/KB
Identifikasi Tingkat Penanggung
No Penyebab Akibat Pencegahan Penanganan
Risiko Risiko Jawab

1 Kesalahan D:1 - Salah RM pasien (tertukar) Kesalahan dalam - Crosscheck ulang - Mengklarifikasi jika Koordinator
identitas pasien - Nama pasien sama penulisan assesment identitas pasien terdapat kesalahan poli KIA
P:4
- Petugas kurang teliti minimal 2 identitas identifikasi psasien
Moderat - Tidak adanya nomor - Petugas harus lebih - Memberi nomor
antrian teliti antrian
- Membuat nomor
antrian

2 Resiko tertusuk D:3 - Petugas kurang hati-hati Resiko tertular penyakit - Petugas harus lebih - Ditindaklanjuti Koordinator
jarum hati-hati sesuai SOP poli KB
P:3
- Keharusan Penggunaan Penanganan
Tinggi APD sebelum tertusuk jarum.
melakukan tindakan
medis.

3 Resiko terkena D:2 - Kurang hati – hati dalam Cedera ringan pada - Petugas harus lebih - Ditangani sesuai Koordinator
pecahan ampul mematahkan obat ampul petugas hati-hati SOP penanganan poli KB
P:4
- Memakai pelindung terkena pecahan
Moderat kain atau kasa saat ampul
mematahkan obat
ampulan
 FORM RISK REGISTER UNIT PENDAFTARAN / REKAM MEDIS
Identifikasi Tingkat Penanggung
No Penyebab Akibat Pencegahan Penanganan
Risiko Risiko Jawab

1 Tertukar RM D:1 - Nama pasien sama Kesalahan dalam - Crosscheck ulang - Mengganti dengan Koordinator
- Petugas kurang teliti identifikasi pasien identitas pasien RM yang benar pendaftaran
P:4
- Pasien lupa membawa minimal 2 identitas - Menginfokan
Moderat kartu identitas / kartu - Petugas harus lebih kepada pasien
berobat teliti untuk membawa
- Memberikan kartu kartu berobat jika
berobat agar pencarian datang berobat
RM pasien lebih mudah kembali.

2 Salah menulis D:1 - Petugas kurang teliti Kesalahan identifikasi - Crosscheck ulang - Memperbaiki Koordinator
identitas pasien - Pasien lupa membawa identitas pasien dengan identitas pasien pendaftaran
P:5
kartu identitas kartu identitas atau tersebut dengan
Moderat dengan bertanya yang benar.
langsung.
- Menghimbau agar
setiap datang berobat
membawa kartu
identitas/ kartu berobat

2 RM pasien lama D:1 - RM pasien tidak kembali
hilang sehabis pelayanan (terlalu
P:5
lama di poli)
Moderat - RM lama tercecer/terselip
- Pasien lupa membawa
kartu identitas / kartu
Hilangnya data riwayat - Menghimbau kepada - Dibuatkan rekam Koordinator
penyakit pasien petugas di poli bahwa medic baru pendaftraan/
RM wajib dikembaliakn sementara petugas RM
sehabis pelayanan atau rekam medic
maksimal 1x24 jam mencari RM lama
 berobat - Penataan kembali RM pasien tersebut.
- Menginfokan kepada
pasien untuk membawa
kartu berobat jika
datang berobat kembali.

3 Pasien lansia dan D:1 - Belum ada jalur antrian Kelelahan dan kejenuhan - Membuat jalur antrian - Memberikan nomor Koordinator
bayi terlalu lama prioritas pasien lansia dan bayi prioritas antrian priotas pendaftraan/
P:4
mengantri saat mengantri RM
Moderat
 FORM RISK REGISTER UNIT LABORATORIUM
Identifikasi Tingkat Penanggung
No Penyebab Akibat Pencegahan Penanganan
Risiko Risiko Jawab

1 Tertusuk jarum D:3 - Petugas kurang hati-hati Resiko tertular penyakit - Petugas harus lebih - Ditindaklanjuti Koordinator
- Tidak menggunakan hati-hati sesuai SOP laboratorium
P:2
handscon - Penggunaan APD & penanganan
Tinggi tersedianya APD di unit tertusuk jarum
tersebut

2 Terkena D:1 - Petugas kurang hati-hati Resiko tertular penyakit - Petugas harus lebih - Ditindaklanjuti Koordinator
percikan darah - Tidak menggunakan hati-hati sesuai SOP laboratorium
P :4
atau cairan handscon - Penggunaan APD & penanganan
pasien Moderat tersedianya APD di unit terkena percikan
tersebut darah atau cairan
pasien

3 Tertukar D:3 - Petugas kurang teliti Kesalahan diagnosa - Petugas harus lebih - Menghubungi Koordinator
penulisan hasil - Banyaknya sampel yang teliti pasien tersebut dan laboratorium
P:3
laboratorium diperiksa - Crosscheck ulang unit terkait
Tinggi - Kesalahan identitas identitas sebelum mengenai hasil lab
menyerahkan hasil yang tertukar.
pemeriksaan - Memberikan hasil
lab yang benar.

4 Terkena D:2 - Petugas kurang hati-hati Cidera petugas - Petugas harus lebih - Memadamkan api Koordinator
 percikan api P:3 - Spritus dalam Bunsen hati-hati dengan kain basah laboratorium
Bunsen saat terlalu banyak - Tersedianya APAR saat APAR belum
Moderat
pengecatan - Ukuran Bunsen yang tidak - Pelatihan penggunaan tersedia
sesuai (terlalu besar) APAR - Membasuh bagian
- Jangan mengisi spritus yang terkena api
terlalu banyak kedalam dengan air mengalir
bunsen

FORM RISK REGISTER TRANSPORTASI RUJUKAN (AMBULANCE)

Identifikasi Tingkat Penanggung
No Penyebab Akibat Pencegahan Penanganan
Risiko Risiko Jawab

1 Kehabisan bahan D:3 - Kurang kontrolnya petugas Keterlambatan akses ke - Pengecekan berkala - Menghubungi Supir & kru
bakar saat terhdap ketersediaan tempat rujukan setiap selesai merujuk puskesmas agar UGD
P:2
merujuk bahan bakar pasien terhadap dilakukan transfer
Moderat ketersediaan bahan pasien antar
bakar. ambulance

2 Kehabisan D:3 - Kurang kontrolnya petugas Cedera pada pasien - Pengecekan berkala - Menghubungi Supir & kru
oksigen terhdap ketersediaan setiap selesai merujuk faskes terdekat UGD
P:2
oksigen pasien terhadap untuk bantuan
Moderat ketersediaan oksigen. oksigen.

3 Ban mobil pecah D:3 - Kurangnya control petugas Keterlambatan akases - Pengecekan berkala - Mengganti dengan Supir & kru
terhadap kendaraan menuju tempat rujukan terhadap kondisi fisik ban cadangan UGD
P:2
ambulance sesegera mungkin
Moderat - Harus memiliki ban
cadangan

4 Habisnya Cairan D:3 - Kurang control petugas Cedera pada pasien - Pengecekan berkala - Berusaha mencpaai Supir & kru
kristaloid dan terhadap perangkat tiap minggu terhadap tempat rujukan UGD
P:2
tidak adanya emergency ( cairan cairan dan obat secepat mungkin.
obat emergency Moderat kristaloid & obat emergency
emergency)