ROOT CAUSE ANALYSIS

I. Analisis terhadap KPC

Penuisan identitas di resep yang tidak lengkap

II. Tim RCA

Ketua Tim RCA Dr. Osi Arosi..............................................................................................

Anggota 1.Didi Suhendi..........................................................................................
(pastikan semua area 2.Deni Haliyawati...................................................................................
terkait terwakili) 3. Evi Marantika......................................................................................
4.Nina Tatu Nurhasanah......................................................................
5.dst.
Petugas pencatat
(notulis) Lenggi.........................................................................................................

III. Diskripsi singkat kejadian:

Pada tanggal 25 Februari 2021 terdapat kejadian identitas pada resep tidak
dituliskan/ tidak lengkap

IV. Faktor yang menjadi pencetus (trigger):

- SDM Kurang
- Ruangan panas Ac tidak berfungsi
- Langkah prosedur tidak mudah diterapkan

V. Kronologi kejadian:

Terdapat kejadian pada tgl.25 februari 2021, yaitu tidak lengkapnya identitas
yang dituliskan pada resep yang diterima petugas apotek dari ruang KIA setelah
mendapatkan pelyanan ANC
VI. Faktor-faktor yang terkait dengan kejadian:
a. Faktor-faktor yang terkait langsung:

- Man
- Environment
- Metode

b. Faktor-faktor yang menunjang/berkontribusi terhadap terjadinya

kejadian:

- Karena sdm kurang karena pasien antrian sudah banyak, sdm terburu-
buru sehingga bidan tidak mencantumkan identitas pasien di kertas
resep.

VII. Analisis akar masalah (gambarkan diagram tulang ikan/pohon masalah)

- Man : sdm kurang,

- Methode: review,perbaikan sop, refisi
- Envorantmen:
- Machine:
- Money :
- Material :
-

VIII.Rekomendasi dan Rencana Tindak Lanjut:

 Akar Tindakan Tingkat Penanggung Waktu Sumber Bukti Paraf
masalah/penyebab pelaksana jawab daya yang Penyelesaian
masalah dibutuhkan

SDM (jumlah Jadwal kia Membuat Kapus 1 Jadwal Stiker -

petugas kurang, dan RB di jadwal baru, bulan piket,Stiker ditempel di
pelupa) pisah, MediaPenyediaan setiap
informasi, media papan ruangan
teguran informasi
Lingkungan Pasang ac, Lapor ke Kapus 1 Ac, dan Ac
pengaturan kepala tahun nomor terpasang,
ruangan, puskesmas antrian tiap alur
alur untuk unit di pemanggilan
pemanggilan pasang ac, terapkan pasien
pasien pembuatan kembali terpasang di
alur ruangan
pemanggilan
SOP / metode Sop rekam Perubahan Pokja UKP 6 SOP Ada nya
madic belum SOP bulan perbaikan
ada penulisan Sop
penulisan identitas distribusi
resep resep penulisan
resep

IX. Hasil dan Pelaporan:

Laporan ini bersifat rahasia (confidential), hanya dilaporkan kepada Kepala

Puskesmas, dan Komisi Keselamatan Pasien. Laporan ini tidak boleh di foto copy.
 FMEA

I. Unit kerja:

II. Tim FMEA:

Ketua Tim FMEA ........................................................................................................

Anggota 1......................................................................................................
(pastikan semua area 2......................................................................................................
terkait terwakili) 3......................................................................................................
4......................................................................................................
5.dst.
Petugas pencatat
(notulis) .........................................................................................................

III. Peran masing-masing ketua dan anggota

Tim FMEA Peran

Ketua
Anggota

IV. Jadual kegiatan tim:

No Kegiatan Waktu Keterangan

V. Alur proses yang sekarang:

VI. Identifikasi Failure modes:

Contoh: pelayanan obat di Puskesmas

No Tahapan kegiatan pada alur Failure modes

proses
1 Menerima resep Salah identitas
Resep tertukar
2 Membaca resep Resep tidak dapat dibaca
Salah membaca resep
Salah identitas
Salah menghitung umur
3 Telaah resep Salah menganalisis internaksi obat
Dst

4 Menyiapkan obat Salah mengambil obat

VII. Matriks FMEA:

N Failure Penyeb Akibat O S D RPN Solusi Indikat

o modes ab (occu (sev (dete (OxSx or
rrenc erity ctabili D) untuk
e) ) ty) validas
i

VIII. Menetapkan cut off point dengan diagram Pareto:

IX. Rencana Kegiatan dan Pelaksanaan:

No Kegiatan Waktu Penanggung Hasil Keterangan

Pelaksanaan jawab

X. Alur proses yang baru:

XI. Monitoring, validasi (bisa dihitung ulang RPN setelah implementasi), evaluasi,
dan pelaporan