RDOWS INSTRUMEN STANDAR AKREDITASI KLINIK 2023

BAB I. TATAKELOLA KLINIK (TKK)

Fakta dan Ada/Tid
KRITERIA No urut Elemen Penilaian Dokumen Regulasi Dokumen Bukti Observasi Wawancara Simulasi Nilai
Analisis ak (✔)
SK visi, misi dan tujuan 2.63% silahkan dilengkapi dengan dokumen pendukungnya
Tersedia visi, misi dan tujuan klinik yang ada sk visi oleh pemilik, pimpinan
TKK 1 1 ada 5
ditetapkan pihak yang berwenang (R) misi tujuan ataupun pejabat
berwenang
SK struktur organisasi
klinik dalam dokumen
Tersedia struktur organisasi klinik yang
2 pendirian klinik Bagan Struktur Organisasi 0
ditetapkan oleh pejabat berwenang (R,D)
ataupun dokumen lain
yang sah
wawancara terhadap
SK uraian tugas,
Tersedia uraian tugas, tanggung jawab, petugas dalam memahami
3 tanggung jawab dan 0
wewenang yang ditetapkan. (R,W) uraian tugas, tanggung
wewenang
jawab dan wewenang
dokumen perencanaan
wawancara kepada
Pemenuhan kebutuhan dan ketersediaan kebutuhan tenaga sesuai
pimpinan klinik tentang
tenaga dilakukan sesuai dengan jumlah dan dengan jumlah dan jenis
proses perencanaan
TKK 2 1 jenis kebutuhan layanan yang mengacu pada kebutuhan layanan yang 0
kebutuhan tenaga sesuai
ketentuan peraturan perundangan yang telah mengacu pada ketentuan
dengan jumlah dan jenis
ditetapkan (D,W) peraturan perundangan
kebutuhan layanan di klinik
yang ditetapkan
dokumen file kepegawaian
Tersedia file kepegawaian seluruh SDM yang
2 seluruh SDM yang 0
diperbaharui secara berkala. (D)
diperbaharui secara berkala
wawancara kepada
pimpinan dan staf klinik
dokumen hasil penilaian
untuk memastikan
3 Kinerja SDM dievaluasi secara berkala (D,W) kinerja SDM yang dilakukan 0
dilaksanakannya proses
secara berkala
penilaian kinerja SDM
secara berkala
dokumen bukti perizinan
Tersedia bukti perizinan sesuai ketentuan sesuai ketentuan
TKK 3 1 0
perundang-undangan yang berlaku (D) perundang-undangan yang
berlaku
dokumen program
manajemen fasilitas yang
meliputi: a. Keselamatan
dan keamanan; b. Bahan
Berbahaya dan Beracun
(B3) serta limbahB3; c.
Ada program manajemen fasilitas yang Penanggulangan bencana;
2 0
meliputi a) sampai g)(D) d. Sistem proteksi
kebakaran; e. Peralatan
medis; f. Sistem utilitas
meliputi listrik, air dan gas
medis serta sarana sanitasi;
g. Sampah domestik dan
limbah
dokumen daftar inventaris
sarana yang tersedia di
Tersedia daftar inventaris dan bukti SPO pemeliharaan observasi terhadap
klinik; Terdapat dokumen
3 pemeliharaan sarana yang tersedia di klinik sarana yang tersedia di bukti pemeliharaan Wawancara terkait proses pemeliharaan sarana yang 0
bukti pemeliharaan sarana
(R, D, O, W) klinik sarana
yang tersedia di klinik

dokumen bukti pelaksanaan Observasi pelaksanaan Wawancara pelaksanaan

Tersedia bukti pelaksanaan pengamanan dan
SPO pelaksanaan pengamanan dan pengamanan dan pengamanan dan
4 pengawasan akses keluar masuk fasyankes 0
pengamanan klinik pengawasan akses keluar pengawasan akses pengawasan akses keluar
(R,D,O,W)
masuk klinik keluar masuk klinik masuk klinik
dokumen bukti pengelolaan observasi terhadap
wawancara terhadap
Tersedia bukti pengelolaan bahan berbahaya SPO pengelolaan Bahan Bahan Berbahaya dan proses pengelolaan
proses pengelolaan Bahan
5 dan beracun (B3) serta limbah B3 sesuai Berbahaya dan Beracun Beracun (B3) serta limbah Bahan Berbahaya dan 0
Berbahaya dan Beracun
peraturan perundang-undangan (R,D,O,W) (B3) serta limbah B3 B3 sesuai peraturan Beracun (B3) serta
(B3) serta limbah B3
perundang-undangan limbah B3
dokumen bukti pengelolaan
wawancara dengan
sampah domestik serta
Tersedia bukti pengelolaan sampah SPO pengelolaan observasi Pengelolaan petugas tentang proses
pengelolaan air limbah
6 domestik serta pengelolaan air limbah sesuai sampah domestik serta sampah domestik serta pengelolaan sampah 0
sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan (R,D,O,W) pengelolaan air limbah pengelolaan air limbah domestik serta
peraturan perundang-
pengelolaan air limbah
undangan
wawancara terkait proses
alat pemadam api ringan
Tersedia alat pemadam api ringan dan bukti SPO pemeliharaan pemeliharaan APAR
7 dan dokumen bukti 0
pemeliharaan APAR. (R,D,W) APAR Melakukan simulasi
pemeliharaan APAR
penggunaan APAR
wawancara pengetahuan
staf klinik terkait rambu-
Tersedia penanda jalur dan jalur evakuasi observasi untuk
8 rambu atau penunjuk arah 0
yang jelas (O,W). melihat jalur evakuasi
(penanda jalur) dan jalur
evakuasi
SK Kebijakan larangan
9 Tersedia bukti larangan merokok (R, D,O,W). tanda larangan merokok 0
merokok
dokumen berupa daftar
inventaris peralatan medis; observasi untuk
Tersedia daftar inventaris, bukti
SPO pemeliharaan dan bukti pemeliharaan dan memastikan peralatan wawancara tentang proses
pemeliharaan dan bukti kalibrasi peralatan
10 kalibrasi peralatan bukti kalibrasi peralatan medis sesuai dengan pemeliharaan dan kalibrasi 0
medis dan bukti izin Bapeten untuk yang
medis medis; bukti izin BAPETEN daftar inventaris dan peralatan medis
memiliki pelayanan radiologi (R,D,W,O)
untuk yang memiliki terpelihara dengan baik
pelayanan radiologi
Ada dokumen kontrak atau perjanjian kerja dokumen kontrak atau
TKK 4 1 0
sama yang jelas (D) perjanjian kerja sama
Terdapat indikator kinerja
Dokumen kontrak memiliki indikator kinerja pihak yang melakukan
2 0
pihak yang melakukan kerjasama (D) kerjasama dan tercantum
pada dokumen kontrak
wawancara terkait
dokumen bukti monitoring monitoring dan evaluasi
Ada bukti monitoring dan evaluasi serta
dan evaluasi serta tindak serta tindak lanjut
tindak lanjut terhadap pemenuhan indikator
3 lanjut terhadap pemenuhan terhadap pemenuhan 0
kinerja yang tercantum di dalam kontrak (D,
indikator kinerja yang indikator kinerja yang
W)
tercantum di dalam kontrak tercantum di dalam
kontrak
 RDOWS INSTRUMEN STANDAR AKREDITASI KLINIK
BAB II. PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN (PMKP)
Ada/Ti
No Fakta dan
KRITERIA Elemen Penilaian dak Regulasi Dokumen Bukti Observasi Wawancara Simulasi Nilai Capaian
urut Analisis
(✔)
Penanggung Jawab Klinik
SK Penanggung jawab
PMKP 1 1 menetapkan Penanggung Jawab atau 0 0.00%
mutu
Tim Mutu (R)
dokumen bukti
pengukuran, evaluasi,
analisa, tindak lanjut dan
pelaporan indikator mutu
klinik yang dilaporkan
kepada penanggung jawab
sk penetapan
Ada indikator mutu layanan yang klinik dan pemilik; wawancara untuk
indikator mutu klinik;
diukur, dievaluasi, dianalisis dan dokumen bukti umpan memastikan
SK Kebijakan terkait
2 ditindaklanjuti serta dilaporkan balik perbaikan dari pelaksanaan 0
pengukuran dan
kepada Penanggung Jawab Klinik dan penanggung jawab klinik pengukuran indikator
pelaporan indikator
pemilik (R,D,W) dan pemilik; dokumen mutu
mutu Klinik;
bukti pengukuran, evaluasi,
analisa, tindak lanjut dan
pelaporan Indikator
Nasional Mutu yang
disampaikan kepada
Kementerian Kesehatan;
wawancara dengan
penanggung jawab
dokumen bukti pelaporan
Insiden keselamatan pasien mutu tentang
insiden keselamatan pasien
3 dilaporkan dan dilakukan investigasi pelaporan dan proses 0
sesuai dengan ketentuan
sesuai dengan ketentuan (D,W) investigasi terhadap
yang berlaku;
insiden keselamatan
pasien
wawancara dengan
dokumen daftar risiko penanggung jawab
Ada daftar risiko klinik yang dibuat klinik yang dibuat sekali mutu tentang proses
4 0
sekali dalam setahun (D, W) dalam setahun dan penetapan daftar risiko
dilakukan mitigasi risiko klinik dan cara mitigasi
risiko
wawancara dengan
penanggung jawab
Ada bukti tindak lanjut dari mitigasi bukti tindak lanjut dari
5 mutu tentang tindak 0
risiko (D,W) mitigasi risiko
lanjut dari mitigasi
risiko

Tersedia bukti identifikasi pasien Simulasi

wawancara kepada
sebelum intervensi kepada pasien SPO identifikasi bukti pelaksanaan pelaksanaan
PMKP 2 1 petugas tentang proses 0
sesuai dengan kebijakan dan prosedur pasien identifikasi pasien identifikasi pasien
identifikasi pasien
yang ditetapkan. (R,D,W,S) di klinik
dokumen bukti
Tersedia bukti pelaksanaan Simulasi
pelaksanaan komunikasi wawancara kepada
komunikasi efektif yang SPO pelaksanaan pelaksanaan
2 efektif yang petugas tentang proses 0
didokumentasikan di rekam medis komunikasi efektif komunikasi efektif
didokumentasikan di komunikasi efektif
pasien (R,D,W,S) di klinik
rekam medik pasien
observasi dengan wawancara dengan
SPO pengelolaan daftar obat risiko tinggi
Tersedia bukti pengelolaan keamanan petugas terkait petugas terkait
3 keamanan obat risiko yang diperbaharui secara 0
obat risiko tinggi (R,D,O,W) pengelolaan keamanan pengelolaan keamanan
tinggi berkala
obat risiko tinggi obat risiko tinggi
wawancara terkait
pelaksanaan
dokumen bukti Penandaan
Penandaan sisi
Tersedia bukti penandaan sisi sisi operasi/tindakan medis
operasi/tindakan medis
operasi/tindakan invasif dan SPO Penandaan secara konsisten oleh
secara konsisten oleh
4 pelaksanaan Surgical Safety Checklist operasi/tindakan pemberi pelayanan yang 0
pemberi pelayanan
yang didokumentasikan di rekam medis akan melakukan tindakan
yang akan melakukan
medis pasien (R,D,W) sesuai kebijakan dan
tindakan sesuai
prosedur yang ditetapkan
kebijakan dan prosedur
yang ditetapkan
Tersedia bukti pelaksanaan dokumen bukti
SPO pelaksanaan wawancara terkait
surgicalsafety checklist yang pelaksanaan Surgical
5 Surgical Safety pelaksanaan Surgical 0
didokumentasikan di rekam medis (R, Safety Checklist pada
Checklist Safety Checklist
D,W) rekam medis pasien
wawancara dengan
Ada media informsi penerapan media informasi tentang Simulasi kebersihan
SPO kebersihan pasien dan petugas
6 kebersihan tangan sesuai WHO (R,D, penerapan kebersihan tangan oleh pasien 0
W,S) tangan tentang penerapan
tangan dan petugas
kebersihan tangan
Ada bukti penerapan pencegahan
SPO pencegahan
pasien jatuh (D,O,W). Ada bukti
7 pasien cedera karena 0
implementasi langkah-langkah
jatuh
pencegahan pasien jatuh ( R )
observasi bukti wawancara dengan
Ada bukti implementasi langkah-
implementasi petugas terkait
8 langkah pencegahan pasien jatuh (O, 0
W) pencegahan pasien implementasipencegah
jatuh an pasien jatuh

SK kebijakan PPI di
klinik Terdapat SPO
Klinik menetapkan kebijakan dan pelaksanaan program
PMKP 3 1 0
prosedur PPI di Klinik ( R ) PPI sesuai dengan
pelayanan dan risiko
yang ada di klinik
Program PPI yang
ditetapkan oleh
Penanggung jawab klinik;
Ditetapkan program PPI yang meliputi wawancara
bukti pelaksanaan program Observasi pelaksanaan
2 point 1 s.d 5 dalam maksud dan pelaksanaan program 0
PPI yang sesuai dengan program PPI
tujuan (D, O, W) PPI
pelayanan kesehatan,
risiko dan sumber daya
yang ada di klinik
Ada petugas yang kompeten yang
bertanggung jawab melaksanakan,
monitoring, mengevaluasi SK penetapan
3 implementasi PPI di klinik (D,W) serta penanggung jawab 0
melakukan edukasi dan sosialisasi PPI
secara berkala dan terdokumentasi ( R
)
 Tersedia sarana kebersihan
tangan; Ada bukti
pelaksanaan sosialisasi dan
Tersedia bukti sarana kebersihan
pelatihan hand hygiene
tangan dan staf klinik mampu
4 SPO hand hygiene kepada seluruh pegawai, 0
mempraktekkan langkah-langkah
kebersihan tangan (R, D) pasien dan pengunjung;
Ada bukti pelaksanaan
kebersihan tangan pada
staf klinik
Terdapat bukti
pelaksanaan program PPI
Tersedia bukti pelaksanaan program
5 dan telah dilaporkan epada 0
PPI di kliinik ( D )
penanggung jawab klinik
dan pemilik
 RDOWS INSTRUMEN STANDAR AKREDITASI KLINIK
BAB III. PELAYANAN KESEHATAN PERSEORANGAN (PKP)
Ada/Ti Dokumen Bukti Observasi Wawancara
No Fakta dan
KRITERIA Elemen Penilaian dak Regulasi Simulasi Nilai Capaian
urut Analisis
(✔)
1 Tersedia bukti klinik dokumen bukti klinik 5 2.27% sdh bagus ada SK ttg hak & kewajiban pasien, ini trus difoto utk
mensosialisasikan hak dan telah mensosialisasikan bisa dibuat MMT, famlet di ruang tunggu bukti kita sdh
PKP 1 kewajiban pasien. (D) hak dan kewajiban pasien pendaftaran utk sosialisasi ke pasien mensosialisaikan
2 Tersedia bukti petugas dokumen bukti petugas observasi dengan petugas wawancara dengan 5
menjelaskan tentang hak dan telah menjelaskan tentang cara menjelaskan petugas tentang cara
kewajiban pasien beserta tentang hak dan hak dan kewajiban pasien menjelaskan hak dan
keluarganya. (D,O,W) kewajiban pasien beserta beserta keluarganya kewajiban pasien beserta sudah ada dokumen nya , tinggal di foto yang sdh
keluarganya keluarganya ada ttd pasien dan petugasnya,
3 Pasien mengerti dan memahami dokumen bukti bahwa wawancara dengan pasien 0
hak dan kewajibannya (D,W) pasien mengerti dan apakah pasien mengerti
memahami hak dan dan memahami hak dan
kewajibannya kewajibannya
4 Ada pemenuhan hak pasien SPO tentang observasi kepada petugas wawancara kepada 0
berkebutuhan khusus atau dalam pemenuhan hak dan pasien terkait proses petugas dan pasien terkait
kondisi khusus.(R, W,O) pasien pemenuhan hak pasien proses pemenuhan hak
berkebutuhan berkebutuhan khusus atau pasien berkebutuhan
khusus atau dalam dalam kondisi khusus khusus atau dalam kondisi
kondisi khusus khusus
5 Tersedia petugas, media atau SPO penanganan dokumen bukti tindak observasi ketersediaan wawancara pasien terkait 0
tempat untuk menyampaikan keluhan/komplain lanjut keluhan oleh klinik media atau sarana untuk penanganan keluhan
keluhan pelayanan bagi pasien dan dikomunikasikan menyampaikan keluhan
atau keluarga (R, D, O, W) dengan pasien atau pelayanan bagi pasien
keluarga atau keluarga
6 Ada tindak lanjut keluhan oleh dokumen tindak lanjut 0
klinik dan dikomunikasikan keluhan oleh klinik dan
dengan pasien atau keluarga (D) dikomunikasikan dengan
pasien atau keluarga
7 Ada dokumentasi pengaduan dan tindak lanjut keluhan oleh wawancara kepada 0
tindak lanjut yang telah dilakukan klinik dan petugas/manajemen klinik
(D,W) dikomunikasikan dengan tentang proses tindak
pasien atau keluarga lanjut
pengaduan
1 Ada bukti pelaksanaan SPO persetujuan dokumen bukti 5 SPO ada, saran untuk langkah -2 sebaiknya
persetujuan tindakan kedokteran tindakan persetujuan tindakan menggunakan kalimat aktif utk petugasnya.Form
dan terdokumentasi di rekam kedokteran kedokteran dan persetujuan tindakan disini diusahakan ada
medik pasien (R, D) terdokumentasi di rekam pernyataan setuju / menolak.Utk tata naskah
medik pasien membuat SK tolong disesuaikan dipedoman tata
PKP 2 naskahnya.
2 Pasien atau keluarga mengetahui dokumen bukti pasien wawancara kepada pasien 0
rencana asuhan, diagnostik dan atau keluarga mengetahui atau keluarga apakah
kemungkinan hasil asuhan yang rencana asuhan, sudah mengetahui rencana
diberikan (D,W) diagnostik dan asuhan, diagnostik dan
kemungkinan hasil kemungkinan hasil asuhan
asuhan yang diberikan yang diberikan
1 Ada prosedur pendaftaran yang SPO pendaftaran observasi terhadap wawancara dengan 0
ditetapkan (R, O, W) pelaksanaan pendaftaran petugas dan pasien terkait
PKP 3 pelaksanaan pendaftaran
2 Ada bukti pelaksanaan SPO skrining 0
pendaftaran sesuai regulasi yang
ditetapkan ( R )
3 Ada prosedur skrining yang dokumen bukti observasi petugas dan wawancara petugas dan 0
ditetapkan (D, O) pelaksanaan skrining pasien terkait pelaksanaan pasien terkait pelaksanaan
skrining skrining
4 Ada bukti pelaksanaan skrining bukti dokumen observasi pengkajian pasien 0
sesuai regulasi yang ditetapkan pengkajian pasien oleh oleh PPA
(D, O) PPA dalam penetapan
diagnosis yang
dituangkan ke dalam
rekam medis
1 Ada bukti dilakukan kajian pasien bukti dokumen observasi pengkajian pasien 0
oleh PPA dalam penetapan pengkajian pasien oleh oleh PPA
diagnosis yang dituangkan ke PPA dalam penetapan
dalam rekam medis. (D,O) diagnosis yang
dituangkan ke dalam
PKP 4 rekam medis
2 Kajian awal sekurang kurangnya bukti pengkajian awal 0
memuat data a) sampai e) (D) sekurang kurangnya
memuat data: a. Status
fisik; b. Psikososial
spiritual; c. Riwayat
kesehatan pasien; d.
Riwayat penggunaan
obat; e. Screening gigi
pasien
Pengkajian awal dilakukan
1x24 jam
3 Kajian ulang dibuat dalam bentuk bukti pengkajian ulang 0
CPPT dan terdokumentasi di yang dibuat dalam bentuk
Rekam Medik (D) CPPT dan terdekumentasi
di Rekam Medik
1 Ada bukti rencana asuhan oleh Terdapat dokumen bukti 0
PPA dan terdokumentasi di rekam rencana asuhan
medik pasien (D) terintegrasi antar PPA
(rencana asuhan bersifat
kolaboratif) dan
terdokumentasi di rekam
PKP 5 medis pasien
2 Ada bukti pelaksanaan asuhan dokumen bukti 0
dan terdokumentasi di rekam pelaksanaan asuhan dan
medik pasien (D) terdokumentasi di rekam
medis pasien
3 Ada bukti rencana asuhan dokumen bukti rencana wawancara dengan 0
dievaluasi secara berkala oleh asuhan dievaluasi secara petugas terkait
pemberi asuhan (D, W) berkala oleh pemberi evaluasirencana asuhan
asuhan secara berkala
1 Ada pelayanan promotif dan dokumen bukti pelayanan wawancara dengan pihak 0
preventif yang dilakukan secara promotif dan preventif manajemen klinik/petugas
berkala (D,W). yang dilakukan secara tentang pelayanan
berkala; dokumen bukti promotif, preventif, kuratif
pelaksanaan pelayanan dan rehabilitatif termasuk
Program Nasional yang Program Nasional yang
disesuaikan dengan jenis disesuaikan dengan
klinik termasuk pelayanan di klinik
penatalaksanaan sesuai (TB/HIV/Stunting
standar; Wasting/Kesehatan Ibu
PKP 6 Anak dll)
2 bukti pencatatan dan 0
pelaporan pelaksanaan
program promotif dan
preventif; bukti
pencatatan dan
Ada bukti pelaksanaan dan pelaporan pelaksanaan
laporan pelaksanaan program Program Nasional
promotif dan preventif (D) (Pelaporan TB-
SITB/Stunting dan
wasting/HIV-
SIHA/Kesehatan Ibu Anak
dll), disesuaikan dengan
jenis pelayanan di klinik
1 Ada penetapan pelayanan pasien a. SK penetapan 0
risiko tinggi pada klinik (R) pelayanan pasien
risiko tinggi di
klinik; b. SK
penetapan
pelayanan risiko
PKP 7 tinggi di klinik
2 Ada bukti pelaksanaan pemberian SPO pelaksanaan dokumen bukti observasi pada petugas dan wawancara pada petugas 0
pelayanan pada pasien risiko pemberian pelaksanaan pemberian pasien terkait pemberian dan pasien terkait
tinggi dan pelayanan risiko tinggi pelayanan pada pelayanan pada pasien pelayanan terhadap pasien pemberian pelayanan
sesuai SPO yang ada (R, D, O, W) pasien risiko tinggi risiko tinggi dan risiko tinggi dan pelayanan terhadap pasien risiko
dan pelayanan pelayanan risiko tinggi risiko tinggi tinggi dan pelayanan risiko
risiko tinggi tinggi
1 Klinik menetapkan prosedur SPO pelayanan 0
pelayanan anestesi dan bedah anestesi dan
PKP 8 sesuai kebutuhan. (R) bedah
2 dokumen bukti bahwa wawancara dengan 0
Pelayanan anestesi dan bedah pelayanan anestesi dan manajemen klinik, petugas
dilakukan oleh tenaga medis yang bedah dilakukan oleh anestesi dan bedah
kompeten sesuai dengan tenaga medis yang tentang kompetensi
peraturan perundangan yang kompeten sesuai dengan petugas anestesi dan
berlaku. (D, W) peraturan perundangan bedah
yang berlaku
3 dokumen bukti bahwa 0
Jenis, dosis dan teknik
Jenis, dosis dan teknik anestesi
anestesi dan pemantauan
dan pemantauan status fisiologi
status fisiologi pasien
pasien selama pemberian anestesi
oleh petugas dicatat dalam rekam selama pemberian
medis pasien. (D) anestesi oleh petugas
dicatat dalam rekam
medis pasien
4 dokumen bukti 0
Ada bukti pelaksanaan kajian pra
pelaksanaan kajian pra
bedah (D)
bedah
5 dokumen bukti 0
Ada bukti pelaksanaan kajian pra
pelaksanaan kajian pra
anestesi (D)
anestesi
6 dokumen bukti 0
pemantauan dan evaluasi
Ada bukti pemantauan dan selama tindakan
evaluasi paska anestesi dan bedah pembedahan; dokumen
(D) bukti pemantauan dan
evaluasi paska anestesi
dan bedah
1 Asuhan gizi dilakukan oleh SK penetapan 0
petugas yang berkompeten sesuai petugas yang
dengan aturan perundangan ( R ) berkompeten
sesuai dengan
aturan
PKP 9 perundangan
2 dokumen rencana asuhan 0
Disusun rencana asuhan gizi
gizi berdasarkan kajian
berdasarkan kajian kebutuhan
kebutuhan gizi pada
gizi pada pasien sesuai dengan
pasien sesuai dengan
kondisi kesehatan dan kebutuhan
pasien (D) kondisi kesehatan dan
kebutuhan pasien
3 Distribusi dan pemberian dokumen bukti bahwa wawancara dengan 0
makanan dilakukan sesuai jadwal distribusi dan pemberian petugas terkait distribusi
dan pemesanan dan di makanan dilakukan dan pemberian makanan
dokumentasikan. (D,W) sesuai jadwal dan yang dilakukan sesuai
pemesanan jadwal dan pemesanan
4 Pasien dan/atau keluarga diberi dokumen bukti bahwa wawancara dengan pasien 0
edukasi tentang pembatasan diet Pasien dan/atau keluarga dan petugas terkait
pasien dan keamanan atau diberi edukasi tentang edukasi tentang
kebersihan makanan. (D,W) pembatasan diet pasien pembatasan diet pasien
dan keamanan atau dan keamanan atau
kebersihan makanan kebersihan makanan
1 dokumen bukti bahwa 0
Dokter melaksanakan Dokter melaksanakan
pemulangan dan menyusun pemulangan dan
rencana tindak lanjut sesuai menyusun rencana tindak
dengan rencana yang disusun dan lanjut sesuai dengan
kriteria pemulangan. (D) rencana yang disusun dan
PKP 10 kriteria pemulangan
2 Ada bukti ringkasan pulang dokumen bukti ringkasan 0
pasien dalam rekam medis. (D) pulang pasien dalam
rekam medis
3 dokumen bukti wawancara kepada pasien 0
Ada bukti pemberian informasi pemberian informasi dan/atau petugas terkait
kepada pasien saat pulang (D,W) kepada pasien saat pemberian informasi
pulang kepada pasien saat pulang
1 Ada tata cara dan prosedur SPO rujukan pasien 0
PKP 11 rujukan pasien (R)
2 Klinik yang merujuk pasien dokumen bukti bahwa wawancara dengan 0
memastikan bahwa fasyankes Klinik memastikan petugas terkait tatacara
yang dituju dapat memenuhi fasyankes yang dituju merujuk pasien ke
kebutuhan pasien (D,W). dapat memenuhi fasyankes
kebutuhan pasien yang
dirujuk
3 Pasien/ keluarga memperoleh dokumen bukti wawancara dengan pasien 0
informasi rujukan dan memberi pemberian informasi dan/atau petugas terkait
persetujuan untuk dilakukan pada pasiendan keluarga pemberian informasi
rujukan berdasarkan kebutuhan yang akan; dokumen sebelum dilakukan rujukan
pasien (D,W) bukti persetujuan
pasien/keluarga saat
dilakukan rujukan
dirujuk
4 Ada sarana transportasi rujukan observasi terkait sarana wawancara dengan 0
yang memenuhi syarat (khusus transportasi yang digunakan petugas terkait sarana
klinik yang menyelenggarakan untuk merujuk pasien yang transportasi rujukan yang
pelayanan rawat inap) (W,O) memenuhi syarat (khusus memenuhi syarat (khusus
klinik yang klinik yang
menyelenggarakan menyelenggarakan
pelayanan rawat inap) pelayanan rawat inap)
5 Ada daftar jejaring rujukan klinik dokumen daftar jejaring 0
(D) rujukan klinik
 1 Ada bukti penyelenggaraan rekam dokumen bukti 0
medis (D) penyelenggaraan rekam
medis sesuai ketentuan
PKP 12 yang berlaku
2 Ada bukti rekam medis diisi dokumen bukti rekam 0
secara lengkap oleh Profesional medis diisi secara lengkap
Pemberi Asuhan (PPA) (D) oleh Profesional Pemberi
Asuhan (PPA)
3 Ada tata cara penyimpanan, SPO tentang tata 0
peminjaman dan pemusnahan cara penyimpanan,
rekam medis (R) peminjaman dan
pemusnahan
rekam medis
4 Ada bukti klinik menjaga dokumen bukti klinik observasi terkait cara klinik wawancara terkait cara 0
kerahasiaan rekam medis pasien menjaga kerahasiaan menjaga kerahasiaan rekam klinik menjaga kerahasiaan
(D,O, W) rekam medis pasien medis pasien rekam medis pasien
1 Ada penetapan jenis-jenis SK penetapan 0
pelayanan laboratorium yang jenis-jenis
disediakan (R). pelayanan
laboratorium yang
PKP 13 disediakan
2 Terdapat Penanggung Jawab SK Penanggung 0
Laboratorium sesuai perundang- Jawab
undangan yang berlaku (R ) Laboratorium
sesuai perundang-
undangan yang
berlaku
3 Klinik menetapkan rentang nilai SK rentang nilai 0
normal untuk setiap jenis normal untuk
pemeriksaan yang disediakan (R ) setiap jenis
pemeriksaan yang
disediakan.
4 Ada bukti reagensia esensial dan Terdapat reagensia 0
bahan lain tersedia sesuai dengan esensial dan bahan lain
jenis pelayanan yang ditetapkan, sesuai dengan jenis
pelabelan dan penyimpanannya pelayanan yang
(D) ditetapkan, pelabelan dan
penyimpanannya
5 Ada prosedur pelaporan, 1. SK penetapan dokumen bukti wawancara dengan 0
pencatatan dan tindak lanjut hasil nilai kritis hasil pelaksanaan pelaporan, petugas laboratorium
laboratorium kritis (R, D,W) laboratorium; 2. pencatatan dan tindak terkait pelaksanaan
SPO pelaporan, lanjut hasil laboratorium prosedur pelaporan,
pencatatan dan kritis pencatatan dan tindak
tindak lanjut hasil lanjut hasil laboratorium
laboratorium kritis kritis
6 Ada prosedur rujukan spesimen SPO rujukan 0
dan/ atau pengguna layanan, jika spesimen dan/atau
pemeriksaan laboratorium tidak pengguna layanan,
dapat dilakukan oleh klinik (R) jika pemeriksaan
laboratorium tidak
dapat dilakukan
oleh klinik
7 Ada bukti pelaksanaan dokumen bukti wawancara dengan 0
Pemantapan Mutu Internal (PMI) pelaksanaan Pemantapan petugas tentang
dan Pemantapan Mutu Eksternal Mutu Internal dan pelaksanaan Pemantapan
(PME) secara berkala (D, W). Pemantapan Mutu Mutu Internal ( PMI ) dan
Eksternal ( PME ) secara Pemantapan Mutu
berkala Eksternal ( PME ) secara
berkala di klinik
1 Klinik menerapkan prosedur SPO pelayanan 0
pelayanan radio diagnostik (R) radiologi di klinik
Terdapat SK
penanggung jawab
pelayanan
PKP 14 radiologi
2 Ada bukti pelayanan radiologi dokumen bukti pelayanan wawancara dengan 0
sesuai dengan prosedur yang ada radiologi sesuai dengan petugas tentang
termasuk kepatuhan terhadap prosedur yang ada pelaksanaan pelayanan
manajemen keamanan radiasi (D, termasuk kepatuhan radiologi yang sesuai
W) terhadap manajemen dengan prosedur yang ada
keamanan radiasi termasuk kepatuhan
terhadap manajemen
keamanan radiasi
1 Tersedia bukti pengelolaan dan SK penanggung dokumen bukti observasi terhadap wawancara terhadap 0
pelayanan sediaan farmasi BMHP jawab pelayanan pengelolaan dan pengelolaan dan pelayanan pengelolaan dan
dan alat kesehatan oleh tenaga kefarmasian pelayanan sediaan sediaan farmasi BMHP dan pelayanan sediaan farmasi
kefarmasian sesuai dengan farmasi BMHP dan alat alat kesehatan oleh tenaga BMHP dan alat kesehatan
peraturan perundang-undangan. kesehatan oleh tenaga kefarmasian di klinik oleh tenaga kefarmasian di
(R, D,O,W) kefarmasian sesuai klinik
dengan peraturan
PKP 15 perundang-undangan
2 Tersedia daftar formularium obat 0
klinik (D) daftar formularium obat
3 Ada kebijakan dan atau prosedur SOP pengadaan 0
pengadaan obat sesuai dengan obat sesuai dengan
regulasi (R) regulasi
4 Tersedia bukti dilakukan dokumen bukti observasi pelaksanaan wawancara pelaksanaan 0
pengkajian resep dan pemberian dilakukan pengkajian pengkajian resep dan pengkajian resep dan
obat dengan benar pada setiap resep dan pemberian pemberian obat dengan pemberian obat dengan
pelayanan pemberian obat. (D,O, obat dengan benar pada benar pada setiap pelayanan benar pada setiap
W) setiap pelayanan pemberian obat pelayanan pemberian obat
pemberian obat
5 Tersedia bukti pemberian dokumen bukti observasi pelaksanaan wawancara pelaksanaan 0
informasi obat dan konseling oleh pemberian informasi obat pemberian informasi obat pemberian informasi obat
Apoteker.(D,O, W) dan konseling oleh dan konseling oleh Apoteker dan konseling oleh
Apoteker Apoteker
6 Tersedia bukti rekonsiliasi obat dokumen bukti observasi petugas terhadap wawancara petugas 0
pada pelayanan rawat inap sesuai rekonsiliasi obat pada pelaksanaan rekonsiliasi terhadap pelaksanaan
dengan peraturan perundang- pelayanan rawat inap obat pada pelayanan rawat rekonsiliasi obat pada
undangan (D,O,W) sesuai dengan peraturan inap pelayanan rawat inap
perundang- undangan
7 Tersedia obat emergensi pada daftar obat emergensi observasi terhadap wawancara terhadap 0
unit-unit dimana diperlukan, dan yang diperbaharui secara ketersediaan obat emergensi ketersediaan obat
dapat diakses untuk memenuhi berkala; dokumen bukti pada unit-unit dimana emergensi pada unit-unit
kebutuhan yang bersifat ketersediaan obat diperlukan dimana diperlukan
emergensi, dipantau, dan diganti emergensi pada unit-unit
tepat waktu setelah digunakan dimana diperlukan, dan
atau bila kadaluarsa. (D,O,W) dapat diakses untuk
memenuhi kebutuhan
yang bersifat emergensi,
dipantau, dan diganti
tepat waktu setelah
digunakan atau bila
kadaluarsa
8 Tersedia bukti penyimpanan dan SPO penyimpanan daftar obat narkotika observasi terhadap wawancara terhadap 0
pelaporan obat narkotika serta dan pelaporan serta psikotropika yang penyimpanan dan pelaporan penyimpanan dan
psikotropika sesuai dengan obat narkotika tersedia obat narkotika serta pelaporan obat narkotika
regulasi (R, D,O,W) serta psikotropika psikotropika serta psikotropika
sesuai dengan
regulasi
9 Tersedia bukti penyimpanan obat SPO penyimpanan dokumen bukti observasi petugas tentang wawancara petugas 0
termasuk obat high alert yang obat termasuk penyimpanan obat penyimpanan obat termasuk tentang penyimpanan obat
baik, benar dan aman sesuai obat high alert termasuk obat high alert obat high alert yang baik, termasuk obat high alert
regulasi (R, D,O,W) yang baik, benar yang baik, benar dan benar dan aman sesuai yang baik, benar dan aman
dan aman sesuai aman sesuai regulasi regulasi sesuai regulasi
regulasi
10 Tersedia kebijakan dan atau SPO penanganan dokumen bukti wawancara dengan 0
prosedur penanganan obat obat kadaluarsa/ penanganan obat petugas terkait
kadaluarsa/ rusak (R, D,W) rusak kadaluarsa/ rusak sesuai penanganan obat
prosedur kadaluarsa/rusak
11 Terdapat pencatatan dan dokumen bukti wawancara dengan 0
pelaporan MESO/Monitoring Efek pencatatan dan petugas tentang
Samping Obat (D,W) pelaporan pencatatan dan pelaporan
MESO/Monitoring Efek MESO/Monitoring Efek
Samping Obat Samping Obat di klinik
12 Ada kebijakan dan atau prosedur SPO pemantauan dokumen bukti wawancara dengan 0
pemantauan dan pelaporan dan pelaporan pelaksanaan pemantauan petugas terkait
medication error (R, D,W) medication error dan pelaporan medication pelaksanaan pemantauan
error dan pelaporan medication
error di klinik
13 Dalam hal klinik tidak memiliki dokumen bukti bahwa observasi tentang wawancara tentang 0
apoteker, sebagai penanggung klinik hanya mengelola pengelolaan obat darurat pengelolaan obat darurat
jawab pelayanan kefarmasian, ada obat darurat medis sesuai medis di klinik medis di klinik
bukti bahwa klinik hanya peraturan perundang-
mengelola obat darurat medis undangan
sesuai peraturan perundang-
undangan (D,O,W)
BAB I TATA KELOLA KLINIK Evaluasi Pemenuhan Dokumen
No
Standar Elemen Penilaian Tanggal Tanggal Tanggal Tanggal Tanggal Penandaan
1 Tersedia visi, misi dan tujuan klinik yang ditetapkan pihak yang berwenang (R) 1 Dokumen Lengkap
1 TKK I 2 Tersedia struktur organisasi klinik yang ditetapkan oleh pejabat berwenang (R,D) 2
3 Tersedia uraian tugas, tanggung jawab, wewenang yang ditetapkan. (R,W) 3 Dokumen belum lengkap
Pemenuhan kebutuhan dan ketersediaan tenaga dilakukan sesuai dengan jumlah dan jenis
1 kebutuhan layanan yang mengacu pada ketentuan peraturan perundangan yang telah ditetapkan 4
(D,W)
2 TKK II
2 Tersedia file kepegawaian seluruh SDM yang diperbaharui secara berkala. (D) 5 Dokumen belum dikerjakan
3 Kinerja SDM dievaluasi secara berkala (D,W) 6
1 Tersedia bukti perizinan sesuai ketentuan perundang-undangan yang berlaku (D) 7
2 Ada program manajemen fasilitas yang meliputi a) sampai g)(D) 8
3 Tersedia daftar inventaris dan bukti pemeliharaan sarana yang tersedia di klinik (R, D, O, W) 9
Tersedia bukti pelaksanaan pengamanan dan pengawasan akses keluar masuk fasyankes (R,D,O,
4
W)
10
Tersedia bukti pengelolaan bahan berbahaya dan beracun (B3) serta limbah B3 sesuai peraturan
5
perundang-undangan (R,D,O,W)
11
3 TKK III
Tersedia bukti pengelolaan sampah domestik serta pengelolaan air limbah sesuai peraturan
6
perundang-undangan (R,D,O,W)
12
7 Tersedia alat pemadam api ringan dan bukti pemeliharaan APAR. (R,D,W) 13
8 Tersedia penanda jalur dan jalur evakuasi yang jelas (O,W). 14
9 Tersedia bukti larangan merokok (R, D,O,W). 15
Tersedia daftar inventaris, bukti pemeliharaan dan bukti kalibrasi peralatan medis dan bukti izin
10
Bapeten untuk yang memiliki pelayanan radiologi (R,D,W,O)
16
1 Ada dokumen kontrak atau perjanjian kerja sama yang jelas (D) 17
4 TKK IV 2 Dokumen kontrak memiliki indikator kinerja pihak yang melakukan kerjasama (D) 18
Ada bukti monitoring dan evaluasi serta tindak lanjut terhadap pemenuhan indikator kinerja yang
3
tercantum di dalam kontrak (D, W)
19

BAB II PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN Evaluasi Pemenuhan Dokumen

No
Standar Elemen Penilaian Tanggal Tanggal Tanggal Tanggal Tanggal
1 Penanggung Jawab Klinik menetapkan Penanggung Jawab atau Tim Mutu (R) 1
2 2
Ada indikator mutu layanan yang diukur, dievaluasi, dianalisis dan ditindaklanjuti serta dilaporkan kepada Penanggung Jawab Klinik dan pemilik (R,D,W)
Insiden keselamatan pasien dilaporkan dan dilakukan investigasi sesuai dengan
1 PMKP I 3
ketentuan (D,W)
3
4 Ada daftar risiko klinik yang dibuat sekali dalam setahun (D, W) 4
5 Ada bukti tindak lanjut dari mitigasi risiko (D,W) 5
1 6
Tersedia bukti identifikasi pasien sebelum intervensi kepada pasien sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan. (R,D,W,S)
Tersedia bukti pelaksanaan komunikasi efektif yang didokumentasikan di rekam
2
medis pasien (R,D,W,S)
7
3 Tersedia bukti pengelolaan keamanan obat risiko tinggi (R,D,O,W) 8
Tersedia bukti penandaan sisi operasi/tindakan invasif dan pelaksanaan
4
Surgical Safety Checklist yang didokumentasikan di rekam medis pasien (R,D,W)
9
2 PMKP II Tersedia bukti pelaksanaan surgicalsafety checklist yang didokumentasikan di
5
rekam medis (R,D,W)
10
6 Ada media informsi penerapan kebersihan tangan sesuai WHO (R,D,W,S) 11
Ada bukti penerapan pencegahan pasien jatuh (D,O,W). Ada bukti implementasi
7
langkah-langkah pencegahan pasien jatuh ( R )
12
8 Ada bukti implementasi langkah-langkah pencegahan pasien jatuh (O,W) 13
1 Klinik menetapkan kebijakan dan prosedur PPI di Klinik ( R ) 14
2 15W)
Ditetapkan program PPI yang meliputi point 1 s.d 5 dalam maksud dan tujuan (D, O,
3 PMKP III 3 16
Ada petugas yang kompeten yang bertanggung jawab melaksanakan, monitoring, mengevaluasi implementasi PPI di klinik (D,W) serta melakukan edukasi dan sosialisasi secara berkala dan terdokumentasi (
4 17
Tersedia bukti sarana kebersihan tangan dan staf klinik mampu mempraktekkan langkah-langkah kebersihan tangan (R, D)
5 Tersedia bukti pelaksanaan program PPI di kliinik ( D ) 18

BAB III PKP Evaluasi Pemenuhan Dokumen

No
Standar Elemen Penilaian Tanggal Tanggal Tanggal Tanggal Tanggal
1 Tersedia bukti klinik mensosialisasikan hak dan kewajiban pasien. (D) 1 16-5-2023
Tersedia bukti petugas menjelaskan tentang hak dan kewajiban pasien beserta
2
keluarganya. (D,O,W)
2
3 Pasien mengerti dan memahami hak dan kewajibannya (D,W) 3
Ada pemenuhan hak pasien berkebutuhan khusus atau dalam kondisi khusus.
1 PKP I 4
(R, W,O)
4
Tersedia petugas, media atau tempat untuk menyampaikan keluhan pelayanan
5
bagi pasien atau keluarga (R, D, O, W)
5
Ada tindak lanjut keluhan oleh klinik dan dikomunikasikan dengan pasien atau
6
keluarga (D)
6
7 Ada dokumentasi pengaduan dan tindak lanjut yang telah dilakukan (D,W) 7
Ada bukti pelaksanaan persetujuan tindakan kedokteran dan terdokumentasi di
1
rekam medik pasien (R, D)
8
2 PKP II Pasien atau keluarga mengetahui rencana asuhan, diagnostik dan kemungkinan
2
hasil asuhan yang diberikan (D,W)
9
1 Ada prosedur pendaftaran yang ditetapkan (R, O, W) 10
2 Ada bukti pelaksanaan pendaftaran sesuai regulasi yang ditetapkan ( R ) 11
3 PKP III
3 Ada prosedur skrining yang ditetapkan (D, O) 12
4 Ada bukti pelaksanaan skrining sesuai regulasi yang ditetapkan (D, O) 13
Ada bukti dilakukan kajian pasien oleh PPA dalam penetapan diagnosis yang
1
dituangkan ke dalam rekam medis. (D,O)
14
4 PKP IV 2 Kajian awal sekurang kurangnya memuat data a) sampai e) (D) 15
Kajian ulang dibuat dalam bentuk CPPT dan terdokumentasi di Rekam Medik
3
(D)
16
Ada bukti rencana asuhan oleh PPA dan terdokumentasi di rekam medik pasien
1
(D)
17
5 PKP V 2 Ada bukti pelaksanaan asuhan dan terdokumentasi di rekam medik pasien (D) 18
3 Ada bukti rencana asuhan dievaluasi secara berkala oleh pemberi asuhan (D, W) 19
1 Ada pelayanan promotif dan preventif yang dilakukan secara berkala (D,W). 20
6 PKP VI Ada bukti pelaksanaan dan laporan pelaksanaan program promotif dan preventif
2
(D)
21
1 Ada penetapan pelayanan pasien risiko tinggi pada klinik (R) 22
7 PKP VII Ada bukti pelaksanaan pemberian pelayanan pada pasien risiko tinggi dan
2
pelayanan risiko tinggi sesuai SPO yang ada (R, D, O, W)
23
Klinik menetapkan prosedur pelayanan anestesi dan bedah sesuai kebutuhan.
1
(R)
24

8 PKP VIII
 Pelayanan anestesi dan bedah dilakukan oleh tenaga medis yang kompeten
2
sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku. (D, W)
25
Jenis, dosis dan teknik anestesi dan pemantauan status fisiologi pasien selama
8 PKP VIII 3
pemberian anestesi oleh petugas dicatat dalam rekam medis pasien. (D)
26
4 Ada bukti pelaksanaan kajian pra bedah (D) 27
5 Ada bukti pelaksanaan kajian pra anestesi (D) 28
6 Ada bukti pemantauan dan evaluasi paska anestesi dan bedah (D) 29
Asuhan gizi dilakukan oleh petugas yang berkompeten sesuai dengan aturan
1
perundangan ( R )
30
Disusun rencana asuhan gizi berdasarkan kajian kebutuhan gizi pada pasien
2
sesuai dengan kondisi kesehatan dan kebutuhan pasien (D)
31
9 PKP IX Distribusi dan pemberian makanan dilakukan sesuai jadwal dan pemesanan
3
dan di dokumentasikan. (D,W)
32
Pasien dan/atau keluarga diberi edukasi tentang pembatasan diet pasien dan
4
keamanan atau kebersihan makanan. (D,W)
33
Dokter melaksanakan pemulangan dan menyusun rencana tindak lanjut sesuai
1
dengan rencana yang disusun dan kriteria pemulangan. (D)
34
10 PKP X 2 Ada bukti ringkasan pulang pasien dalam rekam medis. (D) 35
3 Ada bukti pemberian informasi kepada pasien saat pulang (D,W) 36
1 Ada tata cara dan prosedur rujukan pasien (R) 37
Klinik yang merujuk pasien memastikan bahwa fasyankes yang dituju dapat
2
memenuhi kebutuhan pasien (D,W).
38
Pasien/ keluarga memperoleh informasi rujukan dan memberi persetujuan
11 PKP XI 3
untuk dilakukan rujukan berdasarkan kebutuhan pasien (D,W)
39
Ada sarana transportasi rujukan yang memenuhi syarat (khusus klinik yang
4
menyelenggarakan pelayanan rawat inap) (W,O)
40
5 Ada daftar jejaring rujukan klinik (D) 41
1 Ada bukti penyelenggaraan rekam medis (D) 42
Ada bukti rekam medis diisi secara lengkap oleh Profesional Pemberi Asuhan
2
(PPA) (D)
43
12 PKP XII
3 Ada tata cara penyimpanan, peminjaman dan pemusnahan rekam medis (R) 44
4 Ada bukti klinik menjaga kerahasiaan rekam medis pasien (D,O, W) 45
1 Ada penetapan jenis-jenis pelayanan laboratorium yang disediakan (R). 46
Terdapat Penanggung Jawab Laboratorium sesuai perundang-undangan yang
2
berlaku (R )
47
Klinik menetapkan rentang nilai normal untuk setiap jenis pemeriksaan yang
3
disediakan (R )
48
Ada bukti reagensia esensial dan bahan lain tersedia sesuai dengan jenis
13 PKP XIII 4
pelayanan yang ditetapkan, pelabelan dan penyimpanannya (D)
49
Ada prosedur pelaporan, pencatatan dan tindak lanjut hasil laboratorium kritis
5
(R, D,W)
50
Ada prosedur rujukan spesimen dan/ atau pengguna layanan, jika pemeriksaan
6
laboratorium tidak dapat dilakukan oleh klinik (R)
51
Ada bukti pelaksanaan Pemantapan Mutu Internal (PMI) dan Pemantapan Mutu
7
Eksternal (PME) secara berkala (D, W).
52
1 Klinik menerapkan prosedur pelayanan radio diagnostik (R) 53
14 PKP XIV Ada bukti pelayanan radiologi sesuai dengan prosedur yang ada termasuk
2
kepatuhan terhadap manajemen keamanan radiasi (D, W)
54
Tersedia bukti pengelolaan dan pelayanan sediaan farmasi BMHP dan alat
1 kesehatan oleh tenaga kefarmasian sesuai dengan peraturan perundang- 55
undangan. (R, D,O,W)
2 Tersedia daftar formularium obat klinik (D) 56
3 Ada kebijakan dan atau prosedur pengadaan obat sesuai dengan regulasi (R) 57
Tersedia bukti dilakukan pengkajian resep dan pemberian obat dengan benar
4
pada setiap pelayanan pemberian obat. (D,O,W)
58
5 Tersedia bukti pemberian informasi obat dan konseling oleh Apoteker.(D,O, W) 59
Tersedia bukti rekonsiliasi obat pada pelayanan rawat inap sesuai dengan
6
peraturan perundang-undangan (D,O,W)
60
Tersedia obat emergensi pada unit-unit dimana diperlukan, dan dapat diakses
7 untuk memenuhi kebutuhan yang bersifat emergensi, dipantau, dan diganti 61
15 PKP XV tepat waktu setelah digunakan atau bila kadaluarsa. (D,O,W)
Tersedia bukti penyimpanan dan pelaporan obat narkotika serta psikotropika
8
sesuai dengan regulasi (R, D,O,W)
62
Tersedia bukti penyimpanan obat termasuk obat high alert yang baik, benar dan
9
aman sesuai regulasi (R, D,O,W)
63
Tersedia kebijakan dan atau prosedur penanganan obat kadaluarsa/ rusak (R,
10
D,W)
64
11 Terdapat pencatatan dan pelaporan MESO/Monitoring Efek Samping Obat (D,W) 65
Ada kebijakan dan atau prosedur pemantauan dan pelaporan medication error
12
(R, D,W)
66
Dalam hal klinik tidak memiliki apoteker, sebagai penanggung jawab pelayanan
13 kefarmasian, ada bukti bahwa klinik hanya mengelola obat darurat medis sesuai 67
peraturan perundang-undangan (D,O,W)