PEMERINTAH KABUPATEN BREBES Nama Pasien : _______________

PUSKESMAS SIDAMULYA No. RM : _______________

Jl. Raya Sidamulya Kec. Wanasari
Kab. Brebes 52252 Tgl. Lahir : _______________
Email : puskesmas_sidamulya9503@yahoo.co.id

FORMULIR PENANDAAN LOKASI OPERASI PRIA

Ruangan : Tanggal : Waktu :
Jenis Operasi :

Saya menyatakan bahwa lokasi operasi yang telah ditetapkan pada diagram adalah benar.

Nama pasien / keluarga Operator

(.................................................) (.................................................)
Tanda tangan dan nama lengkap Tanda tangan dan nama lengkap