PENYUSUNAN

INDIKATOR
KESELAMATAN
PASIEN
UPTD PUSKESMAS BANGODUA TAHUN 2021
REGULASI

PERMENKES NOMOR 11 TAHUN 2017 TENTANG KESELAMATAN PASIEN

METODE

CURAH PENDAPAT DAN BRAIN STORMING

6 SASARAN KESELAMATAN PASIEN
■SKP.1 : MENGIDENTIFIKASI PASIEN DENGAN BENAR
■
■SKP.2 : MENINGKATKAN KOMUNIKASI YANG EFEKTIF

■SKP.3 : MENINGKATKAN KEAMANAN OBAT-OBATAN YANG HARUS

DIWASPADAI
■
■SKP.4 : MEMASTIKAN LOKASI PEMBEDAHAN YANG BENAR, PROSEDUR
YANG BENAR,PEMBEDAHAN PADA PASIEN YANG BENAR

■SKP.5 : MENGURANGI RISIKO INFEKSI AKIBAT PERAWATAN KESEHATAN

(PPI)

■SKP.6 : MENGURANGI RISIKO CEDERA PASIEN AKIBAT TERJATUH

 SASARAN KESELAMATAN PASIEN
(SKP)
6
No Sasaran keselamatan pasien Indikator
1 Identifikasi pasien dengan benar Kepatuhan melakukan identifikasi pasien pada saat pendaftaran dan
pemberian obat

2 Komunikasi efektif dalam pelayanan Kepatuhan melaksanakan prosedur transfer/ rujukan internal pasien

3 Keamanan obat yang perlu diwaspadai Kepatuhan melakukan telaah resep dan telaah pemberian obat

4 Memastikan lokasi pembedahan yang benar, Kepatuhan melakukan double check sebelum tindakan
prosedur yang benar, pembedahan pada
pasien yang benar
5 Mengurangi risiko infeksi akibat perawatan Pemakaian APD sesuai kebutuhan
kesehatan
6 Mengurangi risiko cedera pasien akibat Kepatuhan melakukan kajian risiko jatuh pada pasien lansia
terjatuh (metode get up and go)

5
SKP 1
Judul Indikator Kepatuhan melakukan identifikasi pasien Inklusi Semua pasien yang mendapat pelayanan di
dengan benar pada saat pendaftaran dan Puskesmas
pemberian obat
Ekslusi --
Dasar Pemikiran Terwujudnya penyelenggaraan sistem Formula (Jumlah kumulatif pasien yang diidentifikasi
pelayanan berbasis mutu dan keselamatan
dengan tepat yang diobservasi di pelayanan
pasien
pendaftaran dan obat dibagi seluruh pasien per
Dimensi Mutu Efektifitas dan keselamatan pasien
pelayanan yang di observasi di pelayanan
Tujuan Terselenggaranya pelayanan yang aman dan
pendaftaran dan obat) x 100%
efektif bagi pasien dalam upaya mencapai
pemenuhan sasaran keselamatan pasien.

Definisi Identifikasi pasien adalah suatu proses untuk Desain Dilakukan observasi kepatuhan petugas dalam
Operasional memastikan ketepatan identitas pasien pengumpulan data mengidentifikasi pasien setiap bulan di pelayanan
dengan menggunakan minimal dua identitas pendaftaran dan obat oleh Tim Keselamatan pasien
yang relative tidak berubah (nama lengkap
dan tanggal lahir). Proses identifikasi
dilakukan pada semua proses dalam Sumber Data Laporan tim keselamatan pasien
pelayanan di Puskesmas. Populasi/ sampel 30 pasien

Frekuensi Bulanan
Pengumpulan
Tipe Indikator Proses
Data
Satuan Persentase
Pengukuran Periode waktu Bulanan
Numerator Jumlah kumulatif pasien yang di identifikasi pelaporan data
dengan tepat yang diobservasi di pelayanan Periode analisis 3 bulanan
pendaftaran dan obat data
Penyajian data bulanan
Denominator Jumlah seluruh pasien per pelayanan yang di Instrumen Daftar tilik
observasi di pelayanan pendaftaran dan obat
pengambilan data

Target 100%
Penanggung jawab Ketua Tim Keselamatan Pasien
pengumpulan data
CARA PENGUKURANNYA
UPTD PUSKESMAS BANGODUA

DAFTAR TILIK IDENTIFIKASI PASIEN

Pelayanan :
Tanggal :

N LANGKAH PASIEN
O PROSEDUR

1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0
1 Petugas menyapa
pasien

2 Petugas
menanyakan
identitas pasien
dengan : nama
lengkap dan
tanggal lahir

3 Petugas
mencocokan
jawaban pasien
dengan RM atau
kartu identitasnya

d .....
s
t
Keterangan: Petugas
v : Ya
X: tidak
(.............................)
SKP 2
Judul Indikator Kepatuhan melaksanakan prosedur Inklusi Semua rujukan internal yang dilakukan
transfer/ rujukan internal pasien antar pelayanan Puskesmas
Dasar Pemikiran Terwujudnya penyelenggaraan komunikasi Ekslusi --
yang efektif dalam sistem pelayanan di Formula (Jumlah rujukan internal yang dilakukan sesuai
Puskesmas berbasis mutu dan keselamatan prosedur dibagi Jumlah seluruh rujukan internal
pasien yang dilakukan) x 100%
Dimensi Mutu Efisiensi, Efektifitas dan kesinambungan
pelayanan Desain pengumpulan Dilakukan pengumpulan data dari rekam medis
Tujuan Terselenggaranya pelayanan yang aman dan data pasien yang dilakukan rujukan internal antar
efektif bagi pasien dalam upaya mencapai pelayanan di Puskesmas
pemenuhan sasaran keselamatan pasien.
Sumber Data Rekam medis
Definisi Operasional Transfer pasien adalah suatu proses komunikasi Populasi/ sampel Seluruh rekam medis pasien yang dilakukan
dari petugas di pelayanan yang satu ke rujukan internal
pelayanan lainnya dalam pemindahan Frekuensi Bulanan
pelayanan pasien yang sesuai dengan prosedur Pengumpulan Data
yang berlaku di Puskesmas.
Periode waktu Bulanan
Tipe Indikator Proses pelaporan data
Satuan Pengukuran Persentase Periode analisis data 3 bulanan

Numerator Jumlah rujukan internal yang dilakukan sesuai Penyajian data bulanan
prosedur Instrumen Formulir rekapitulasi data
Denominator Jumlah seluruh rujukan internal yang dilakukan pengambilan data
Penanggung jawab Ketua Tim Keselamatan Pasien
Target 100% pengumpulan data
CARA PENGUKURANNYA
UPTD PUSKESMAS BANGODUA

FORMULIR REKAPITULASI DATA KELENGKAPAN RUJUKAN INTERNAL

Pelayanan :
Tanggal :

N
O
No RM PASIEN

1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0
1

d .....
s
t

kerangan: Petugas
v : rujukan internal lengkap
X: rujukan internal tidak lengkap (.............................)
SKP 3
Judul Indikator Kepatuhan melakukan telaah resep dan Ekslusi --
telaah pemberian obat Formula (Jumlah ketepatan langkah dalam proses
Dasar Pemikiran Terwujudnya penyelenggaraan pelayanan penerimaan resep dan penyerahan obat di
berbasis mutu dan keselamatan pasien farmasi Puskesmas dibagi Jumlah seluruh
langkah dalam proses penerimaan resep dan
Dimensi Mutu Efektifitas dan keselamatan pasien penyerahan obat di farmasi Puskesmas) x 100%
Tujuan Terselenggaranya pelayanan yang aman dan
efektif bagi pasien dalam upaya mencapai
pemenuhan sasaran keselamatan pasien.
Desain pengumpulan Dilakukan observasi oleh tim keselamatan
Definisi Kepatuhan melakukan telaah resep dan telaah data pasien pada saat penerimaan dan penyerahan
Operasional pemberian obat yang dimaksud adalah obat di loket farmasi Puskesmas
kepatuhan/ ketepatan petugas dalam
melaksanakan pelayanan penerimaan resep
dan pemberian obat (5 Benar) yang sesuai Sumber Data Laporan tim keselamatan pasien
dengan prosedur yang berlaku di Puskesmas. Populasi/ sampel Sampel 30 resep
Frekuensi Bulanan
Pengumpulan Data
Tipe Indikator Proses
Satuan Pengukuran Persentase Periode waktu Bulanan
pelaporan data
Numerator Jumlah ketepatan langkah dalam proses Periode analisis data 3 bulanan
penerimaan resep dan penyerahan obat di
farmasi Puskesmas
Penyajian data bulanan
Denominator Jumlah seluruh langkah dalam proses Instrumen Daftar tilik
penerimaan resep dan penyerahan obat di pengambilan data
farmasi Puskesmas Penanggung jawab Ketua Tim Keselamatan Pasien
Target 100% pengumpulan data
Inklusi Semua resep yang diterima di loket obat di
Puskesmas
 CARA PENGUKURANNYA UPTD PUSKESMAS BANGODUA

DAFTAR TILIK KEPATUHAN MELAKUKAN TELAAH RESEP DAN TELAAH PEMBERIAN OBAT

Pelayanan :
Tanggal :

N
O
LANGKAH PASIEN
PROSEDUR

1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 1 1 1 1 15 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3
0 1 2 3 4 6 7 8 9 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0

d .....
s
t

Keterangan: Petugas
v : Ya
X: tidak
(.............................)
SKP 4
Inklusi Semua tindakan yang dilakukan di
Judul Indikator Kepatuhan melakukan double check
pelayanan Puskesmas
sebelum tindakan
Ekslusi --
Dasar Pemikiran Terwujudnya penyelenggaraan pelayanan
berbasis mutu dan keselamatan pasien Formula (Jumlah lembar monitoring tindakan yang
diisi secara lengkap dibagi Jumlah seluruh
tindakan yang dilakukan di pelayanan
Dimensi Mutu Efektifitas dan keselamatan pasien Puskesmas) x 100%
Tujuan Terselenggaranya pelayanan yang aman dan
efektif bagi pasien dalam upaya mencapai
pemenuhan sasaran keselamatan pasien. Desain Dilakukan pengumpulan data dari rekam
pengumpulan data medis pasien yang dilakukan tindakan di
pelayanan Puskesmas oleh tim keselamatan
Definisi Operasional Kepatuhan melakukan double check sebelum pasien
tindakan yang dimaksud adalah
kelengkapan/ ketepatan petugas dalam Sumber Data Rekam medis
melaksanakan pengecekan ulang/ verifikasi Populasi/ sampel Seluruh rekam medis tindakan
ulang sebelum melakukan tindakan di Frekuensi Bulanan
Puskesmas Pengumpulan Data

Periode waktu Bulanan

Tipe Indikator Proses
pelaporan data
Satuan Pengukuran Persentase
Periode analisis 3 bulanan
data
Numerator Jumlah lembar monitoring tindakan yang
Penyajian data bulanan
diisi secara lengkap
Instrumen Formulir rekapitulasi data
Denominator Jumlah seluruh tindakan yang dilakukan di
pengambilan data
pelayanan Puskesmas
Target 100%
Penanggung jawab Ketua Tim Keselamatan Pasien
pengumpulan data
 CARA PENGUKURANNYA UPTD PUSKESMAS BANGODUA

FORMULIR REKAPITULASI DATA PELAKSANAAN DOUBLE CHECK DAN KELENGKAPAN MONITORING TINDAKAN

Pelayanan :
Tanggal :

N
O
No RM PASIEN

1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0
1

d .....
s
t

kerangan: Petugas
v : dilakukan double check & monitoring secara lengkap
X: tidak dilakukan double check & monitoring secara lengkap

(.............................)
SKP 6

Inklusi Semua pasien lansia (≥60 tahun) yang

Judul Indikator Kepatuhan melakukan kajian jatuh pada
pasien lansia mendapat pelayanan di Puskesmas
Dasar Pemikiran Terwujudnya penyelenggaraan sistem
pelayanan berbasis mutu dan keselamatan Ekslusi --
pasien Formula (Jumlah pasien lansia (≥60 tahun) yang
Dimensi Mutu Efektivitas dan keselamatan pasien dilakukan pengkajian awal jatuh dibagi
Tujuan Terselenggaranya pelayanan yang aman dan Jumlah seluruh pasien lansia) x 100%
efektif bagi pasien dalam upaya mencapai
pemenuhan sasaran keselamatan pasien.
Desain Dilakukan pengumpulan data dari rekam
pengumpulan data medis pasien lansia (≥60 tahun) dengan
Definisi Operasional Tidak terjadinya pasien jatuh adalah tidak terjadinya
menilai kelengkapan pengkajian awal jatuh
pasien jatuh selama pasien mendapatkan pelayanan di
Puskesmas.
oleh Tim Keselamatan pasien

Ketika pasien baru datang ke Puskesmas harus

dilakukan pengkajian awal dimana dalam pengkajian Sumber Data Rekam medis
tersebut dapat diketahui kemungkinan pasien berisiko Populasi/ sampel Seluruh lansia (≥60 tahun)
jatuh dengan skoring tertentu menggunakan instrumen Frekuensi Bulanan
penilaian resiko jatuh yang sudah ditetapkan. Pengumpulan Data

Tipe Indikator Proses Periode waktu Bulanan

Satuan Pengukuran Persentase pelaporan data
Periode analisis 3 bulanan
Numerator Jumlah pasien lansia (≥60 tahun) yang data
dilakukan pengkajian awal jatuh
Penyajian data bulanan
Denominator Jumlah seluruh pasien lansia
Instrumen Formulir rekapitulasi data
Target 100%
pengambilan data

Penanggung jawab Ketua Tim keselamatan pasien

pengumpulan data
CARA PENGUKURANNYA

PENGKAJIAN RISIKO JATUH PASIEN

GET UP AND GO TEST
Pengkajian dan intervensi risiko jatuh pasien Nama :
rawat jalan & IGD
No Rekam medis: Jenis kelamin :

Tgl Lahir : Ruang :

Pengkajian risiko jatuh dilakukan pada saat pasien datang

No. Penilaian / Pengkajian Ya Tdk

 
a Cara berjalan pasien ( salah satu atau lebih )    
1. Tidak seimbang/ sempoyongan/limbung
2. Jalan dengan menggunakan alat bantu ( kruk, tripot, kursi roda, orang lain )
b Menopang saat akan duduk : tampak memegang pinggiran kursi atau meja / benda lain sebagai penopang saat akan    
duduk

No Hasil Penilaian / Pengkajian Ket

 
1 Tidak berisiko Tidak ditemukan a & b  
2 Risiko rendah Ditemukan salah satu dari a / b  
3 Risiko tinggi Ditemukan a & b  
 Lanjutan Get up and go test

Tindakan/ intervensi
No Hasil Kajian Tindakan Ya. Tidak TTD/ nama petugas

1 Tidak berisiko Tidak ada tindakan      

2 Risiko rendah Edukasi      
3 Risiko tinggi Pasang pita kuning      
Edukasi