FMEA

SEJARAH FMEA
 Pertama kali 1949 (Militer) US Armed Forces MIL-P-1629FMECA (Failure mode, effects and
criticality analysis)
Procedures for Performing a Failure Mode, Effects and Criticality Analysis. U.S. Department of Defense. 1949. MIL–P–1629

 Tahun 1960, dalam industri Aerospace (NASA), semasa misi Apollo

Failure Modes, Effects, and Criticality Analysis (FMECA) (PDF). National Aeronautics and Space Administration JPL. PD–AD–1307. Retrieved 2010

 Pada akhir 1970-an, industri otomotif (Ford Motor) memanfaatkan FMEA  mengurangi risiko
Matsumoto, K.; T. Matsumoto; Y. Goto (1975)."Reliability Analysis of Catalytic Converter as an Automotive Emission Control System". SAE Technical
Paper 750178. doi:10.4271/750178. Retrieved 2012-11-10

 Pada 2002 (US) Proactive risk assesment pada bidang kesehatan (HFMEA)
An Introduction to FMEA. Using failure mode and effect analysis to meet JCAHO’s proactive risk assessment requirements. Failure
Modes and Effect Analysis. Health Device 2002; 31(6): 223-6
2
Reliabilitas adalah kemungkinan berfungsinya mesin atau produk secara optimal dalam waktu dan kondisi
tertentu.
3
System Reliability Theory: Models, Statistical Methods, and Applications, Marvin Rausand & Arnljot Hoylan, Wiley Series in probability and statistics - second edition 2004, page 88
 Adalah metode perbaikan kinerja dgn mengidentifikasi dan
mencegah potensi kegagalan sebelum terjadi. Hal tersebut
didesain untuk meningkatkan keselamatan.
 Merupakan proses proaktif untuk mencegah dan
memprediksi kesalahan, mengantisipasi kesalahan, yang
pada akhirnya meminimalkan dampak buruk

APA ITU FMEA ?

4
Arjaty . 2013. Analisa Risiko Proaktif (FMEA). Institut Manajemen Risiko Klinis (IMRK)
TIM FMEA
 Ketua : dr.Paulus Edwin Yahya
 Anggota : 1. dr.Bagus Bhudi Bhakti
2. dr.Dewiyanti
3. Heri Prambudi,Apt
4. Uut Utari,Skep,NS
5. Zakaria
6. Adi
PROSES PEMILIHAN

6
 FAILURE MODE DARI UNIT KERJA
Instalasi Failure Mode S O D RPN
Rawat inap Pasien Tanpa Gelang 4 1 1 4

Rawat jalan Jam kedatangan dokter tidak tepat 2 3 1 6

IGD Penjaminan Layanan peserta asuransi 2 2 1 4

kesehatan yang lama
LAB dan Bank darah Cross match positif pada bbrp stok darah di 4 3 3 36
bank darah
Radiologi Hasil ekspetisi rontgen terselip 1 4 3 12

SIRS: Sistem Informasi Rumah Sakit; K3RS: Keselamatan dan Kesehatan Kerja Rumah Sakit; APAR: Alat pemadam api ringan
 FAILURE MODE DARI UNIT KERJA
Instalasi Failure Mode S O D RPN

Hemodialisa Cito hemodialisa susah 4 2 1 8

Farmasi Pengadaan obat standar bpjs tdk tersedia 2 4 1 8

Loundry Alat pelindung diri kurang 2 4 1 8

Gizi Makanan saji tidak panas 1 4 1 4

 FAILURE MODE DARI UNIT KERJA
Instalasi Failure Mode S O D RPN

CSSD Tidak tersedia petugas shift malam 1 5 1 5

IBS Kedatangan dokter anestesi yang tidak tepat waktu 3 3 1 9

IPSRS Tidak ada alat kalibrasi alat medis 1 4 3 12

JUDUL PROSES :

PELAYANAN DARAH DI
RS SUMBER WARAS
CIREBON
Alur Proses
Pemeriksaan Keluarga Pemeriksaan di Penyerahan
Pemesanan
Pasien oleh ke bank bank darah Darah
Darah
Dokter darah

Failure Mode

1. Formulir permitaan 1.Formulir tdk ada 1. Keluarga tidak 1.Cross match salah 1.Darah tertukar
ttdak ada 2. Formulir tertukar ada 2. Listrik padam 2. Darah rusak
2. Pemeriksaaan dokter 3. identitas tdk jelas 2. Keluarga tdk 3. Genset tdk berfungsi
tdk tepat waktu 4. Keluarga tdk tanggap 4. SDM kurang
3. Identitas px tdk jelas mempunyai biaya 5. Lokasi terlalu jauh
4. Hasil lab tdk akurat 6. Stok darah kurang
5. Komunikasi petugas
kurang
6. Permintaan darah tdk
ditulis
 Risk Priority Numbers (RPN)

S=Severity (Keparahan) :
1 (Minor), 2 (Moderate), 3 (Minor Injury), 4 (Mayor Injury),
5 ( Terminal injury/death)

O= Occurence (Keseringan) :
1 (Hampir tidak pernah terjadi), 2 (jarang), 3 (kadang-
kadang), 4 (sering), 5 (sangat sering dan pasti)

D= Detectable (Terdeteksi) :
1 (selalu terdeteksi), 2 (sangat mungkin terdeteksi),
3 (Mungkin terdeteksi), 4 (Kemungkinan kecil terdeteksi),5
(Tidak mungkin terdeteksi)
 POTENSIAL POTENSIAL
FAILURE
NO PROSES FAILURE S CAUSE FAILURE O D RPN
MODE
EFFECT MODE
1Pemeriksaan Pasien Formulir keluarga 1 Formulir permintaan 1 1 1
oleh Dokter permintaan tidak komplain   habis
ada    
    penyimpanan yang 2 1 2
  tidak benar

permintaan darah 2 1 2
terhambat
pemeriksaan penyakit 1 beban kerja tinggi 4 2 8
dokter tidak tambah parah  
tepat waktu   dokter sibuk 4 1 4
komitmen kurang 4 1 4
perawatan 1 beban kerja tinggi 4 2 8
lama
dokter sibuk 4 1 4
komitmen kurang 4 1 4
 POTENSIAL
N FAILUR POTENSIAL CAUSE
PROSES FAILURE S O D RPN
O E MODE FAILURE MODE
EFFECT
Pemeriksaan Identitas salah 2 SPO tidak dilaksanakan 4 2 16
Pasien oleh pasien pemeriksaan   petugas tidak kompeten 2 1 4
Dokter tidak jelas   beban kerja tinggi 4 2 16
Sampel Darah 2 SPO tidak dilaksanakan 4 2 16
salah   petugas tidak kompeten 2 1 4
  beban kerja tinggi 4 2 16
hasil lab perawatan lama 1 mesin error 2 1 2
tidak   mesin Tidak terkalibrasi 2 1 2
akurat   SPO tidak dilaksanakan 4 2 8
 
sample tertukar 1 1 4
kesalahan 2  mesin error 2 1 4
diagnose mesin Tidak tercalibrasi 2 1 4
SPO tidak dilaksanakan 4 2 16
 POTENSIAL
N FAILURE POTENSIAL CAUSE
PROSES FAILURE S O D RPN
O MODE FAILURE MODE
EFFECT
  Pemeriksaa hasil lab kesalahan  2 sample tertukar 1 1 2
n Pasien tidak akurat diagnosa
oleh Dokter permintaan darah 1 mesin error 2 1 2
tidak sesuai mesin Tidak tercalibrasi 2 1 2
kebutuhan
SPO tidak dilaksanakan 4 2 8
sample tertukar 1 1 1
komunikasi pelayanan 1  beban kerja tinggi 4 2 8
petugas Terhambat
kurang kendala bahasa 1 1 1
komitmen kurang 4 3 12
keluarga/pasien 1 informed concent tidak 3 2 6
tidak paham dilaksanakan
tentang
  kendala bahasa 1 1 1
penyakitnya
 POTENSIAL
N FAILURE POTENSIAL CAUSE
PROSES FAILURE S O D RPN
O MODE FAILURE MODE
EFFECT
Pemeriksaan komunikasi keluarga/pasien 1  komitmen kurang 4 5 20
Pasien oleh petugas tidak paham tentang
Dokter kurang penyakitnya

permintaan pelayanan 1 beban kerja tinggi 4 2 8

darah tidak Terhambat
ditulis komitmen kurang 4 5 20

SPO tidak dilaksanakan 4 2 8

rekam medis tidak 1 beban kerja tinggi 4 2 8

lengkap komitmen kurang 4 5 20

SPO tidak dilaksanakan 4 2 8

petugas ragu 1 SPO tidak dilaksanakan 4 2 8

 POTENSIAL
N FAILURE POTENSIAL CAUSE FAILURE
PROSES FAILURE S O D RPN
O MODE MODE
EFFECT
PEMESANAN Formulir keluarga 1 formulir permintaan habis 3 1 3
DARAH tidak ada komplain penyimpanan yang tidak benar 4 1 4
permintaan darah terhambat 4 1 4
Formulir pelayanan 1 beban kerja tinggi 4 2 8
tertukar Terhambat komitmen kurang 4 5 20
    SPO tidak dilaksanakan 4 2 8
 
keluarga 1 SPO tidak dilaksanakan 4 2 8
 
komplain
Identitas salah 1 SPO tidak dilaksanakan 4 2 8
tidak jelas pemeriksaan petugas tidak kompeten 3 1 3
beban kerja tinggi 4 2 8
pelayanan di SPO tidak dilaksanakan 4 2 8
bank darah 1
petugas tidak kompeten 3 1 3
Terhambat beban kerja tinggi 4 2 8
 POTENSIAL
POTENSIAL
N CAUSE
PROSES FAILURE MODE FAILURE S O D RPN
O FAILURE
EFFECT
MODE
   PEMESANAN keluarga tidak darah tidak 2 tidak ada penjamin 3 1 6
  DARAH mempunyai biaya tersedia
     
      pasien tidak 3 1 6
    mampu
 

pelayanan 2 tidak ada penjamin 3 1 6

terhambat
 
pasien tidak 3 1 6
mampu
 POTENSIAL POTENSIAL
N FAILURE
PROSES FAILURE S CAUSE FAILURE O D RPN
O MODE
EFFECT MODE
Keluarga ke bank keluarga tidak pelayanan Terhambat 2 penunggu tidak ada 3 1 6
darah ada
  ruang tunggu jauh 3 1 6
 
tidak ada pengeras 3 1 6
 
suara
kendala bahasa 1 1 2
kartu asuransi pinjam 4 2 16

keluarga tidak pelayanan Terhambat 2 penunggu tidak ada 3 1 6

tanggap
ruang tunggu jauh 3 1 6
tidak ada pengeras 3 1 6
suara
4 kendala bahasa 1 1 4
4 kartu asuransi pinjam 4 2 32
 POTENSIAL
N FAILURE POTENSIAL CAUSE
PROSES FAILURE S O D RPN
O MODE FAILURE MODE
EFFECT
  pemeriksaan cross martch reaksi 4 kompetensi kurang 3 2 24
  di bank darah salah transfusi
        pembacaan salah 2 2 16
        beban kerja tinggi 4 2 32
       
        SDM kurang 3 2 24
      SPO tidak dilaksanakan 4 2 32
     
      pasien mati 5 SPO tidak dilaksanakan 4 2 40
     
petugas tidak kompeten 3 1 15
     
  beban kerja tinggi 4 2 40
listrik padam penyedian 1 daya kurang 5 2 10
  darah
  terhambat pemadaman listrik PLN 4 2 8
 
gangguan aliran listrik 3 1 3
 FAILUR POTENSIAL
POTENSIAL CAUSE FAILURE
NO PROSES E FAILURE S O D RPN
MODE
MODE EFFECT
pemeriksaa listrik darah rusak 3 daya kurang 4 1 12
n di bank padam   pemadaman listrik PLN 4 1 12
darah  
gangguan aliran listrik 4 1 12
peralatan 4 daya kurang 4 1 12
BDRS rusak pemadaman listrik PLN 4 1 12
gangguan aliran listrik 4 1 12
genset penyedian 3 SDM kurang 4 2 24
tidak darah BBM habis 3 1 9
berfungsi terhambat
  Proses pengadaan barang jasa 3 2 18
peralatan 4 SDM kurang 4 2 32
BDRS rusak BBM habis 3 1 12
Proses pengadaan barang jasa 3 2 24
darah rusak 3 SDM kurang 4 2 24
  BBM habis 3 1 9
  Proses pengadaan barang jasa 3 2 18
 FAILURE POTENSIAL POTENSIAL CAUSE RP
NO PROSES S O D
MODE FAILURE EFFECT FAILURE MODE N
pemeriksaan SDM penyedian darah 1 tidak ada rekruitmen 3 1 3
di bank Kurang terhambat tidak ada peminat 3 1 3
darah  
  pengelolaan SDM kurang 3 2 6
  Pelayanan lamban 1 tidak ada rekruitmen 3 1 3
  tidak ada peminat 3 1 3
lokasi penyedian darah 1 gedung tidak satu atap 1 1 1
terlalu jauh terhambat bangunan diluar master plan 1 1 1
Pelayanan lamban 1 tidak ada rekruitmen 3 1 3
tidak ada peminat 3 1 3
Stok Darah Pelayanan lamban 1 pendonor kurang 4 2 8
kurang tidak ada stok darah di PMI 4 2 8
recipient banyak 4 2 8
penyediaan darah 1 pendonor kurang 4 2 8
terhambat tidak ada stok darah di PMI 4 2 8
recipient banyak 4 2 8
 POTENSIAL
N FAILURE POTENSIAL CAUSE FAILURE RP
PROSES FAILURE S O D
O MODE MODE N
EFFECT
Penyerahan darah Reaksi tranfusi 3 beban kerja 4 2 24
Darah tertukar  
    petugas tidak kompeten 3 1 9
   
  identifikasi kurang jelas  1  1 3
 
  pasien mati 5 beban kerja 4 2 40
   
    petugas tidak kompeten 3 1 15

identifikasi kurang jelas 3 1 15

darah rusak tambah parah 3 penyimpanan tidak tepat 4 1 12

distribusi darah tidak sesuai prosedur 3 1 9

 KALKULASI BERDASAR TOTAL RPN
1pemeriksaan di bank darah cross martch salah pasien mati 5 SPO tidak dilaksanakan 4 2 40
2pemeriksaan di bank darah cross martch salah pasien mati 5 beban kerja tinggi 4 2 40
peralatan BDRS
3pemeriksaan di bank darah listrik padam rusak 4 daya kurang 4 2 32
genset tidak peralatan BDRS
4pemeriksaan di bank darah berfungsi rusak 4 SDM kurang 4 2 32
peralatan BDRS
5pemeriksaan di bank darah listrik padam rusak 4 pemadaman listrik PLN 4 2 32
6pemeriksaan di bank darah cross martch salah reaksi transfusi 3 beban kerja tinggi 4 2 24
7pemeriksaan di bank darah cross martch salah reaksi transfusi 3 SDM kurang 4 2 24

8pemeriksaan di bank darah cross martch salah reaksi transfusi 3 SPO tidak dilaksanakan 4 2 24
9pemeriksaan di bank darah listrik padam darah rusak 3 daya kurang 4 2 24
genset tidak
10pemeriksaan di bank darah berfungsi darah rusak 3 SDM kurang 4 2 24
KALKULASI BERDASAR TOTAL RPN
11pemeriksaan di bank darah Stok Darah kurang Pelayanan lamban 1recipient banyak 4 3 12

12pemeriksaan di bank darah cross martch salah reaksi transfusi 3kompetensi kurang 2 2 12

13pemeriksaan di bank darah cross martch salah reaksi transfusi 3pembacaan salah 2 2 12
penyedian darah
14pemeriksaan di bank darah listrik padam terhambat 1daya kurang 5 2 10
penyediaan darah
15pemeriksaan di bank darah Stok Darah kurang terhambat 1tidak ada stok darah di PMI 5 2 10
penyediaan darah
16pemeriksaan di bank darah Stok Darah kurang terhambat 1recipient banyak 4 2 8
penyediaan darah
17pemeriksaan di bank darah Stok Darah kurang terhambat 1pendonor kurang 4 2 8
genset tidak penyedian darah
18pemeriksaan di bank darah berfungsi terhambat 1SDM kurang 4 2 8
19pemeriksaan di bank darah Stok Darah kurang Pelayanan lamban 1pendonor kurang 4 2 8
20pemeriksaan di bank darah Stok Darah kurang Pelayanan lamban 1tidak ada stok darah di PMI 4 2 8
 REDESIGN PROCESS
TARGET
FAILURE POTENSIAL POTENSIAL REDESIGN
PROSES PIC COMPLATION
MODE FAILURE EFFECT CAUSE RECOMMENDATIONS
DATE FOR TEST
pemeriksaan di cross martch pasien mati SPO tidak Sosialisasi SPO
bank darah salah dilaksanakan Ka. Unit 7 - 15 hari
beban kerja tinggi Rekrutmen SDM Sesuai 1 tahun (terkait
Kompetensi Ka. Unit
anggaran)
listrik padam peralatan BDRS daya kurang 1 tahun (terkait
rusak Penambahan Daya Ka. IPS
anggaran)
1 tahun (terkait
Pengadaan UPS Ka. IPS
anggaran)
Stok Darah penyediaan darah recipient banyak Kerjasama dengan PMI
kurang terhambat Ka. Unit 3 bulan
luar kabupaten
Kerjasama dengan PMI
untuk kegiatan donor Ka. Unit 3 bulan
darah
genset tidak peralatan BDRS SDM kurang Rekrutmen SDM 1 tahun (terkait
berfungsi rusak Ka. IPS
anggaran)
Peningkatan Kompetensi 1 tahun (terkait
SDM Ka. IPS
anggaran)