PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS ………
FORMULIR MONITORING SELAMA TINDAKAN

 
 PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS ..................
Jl....................................................
e-mail :........................................
MONITORING PEMAKAIAN ALAT PELINDUNG DIRI
 
RUANG : Tindakan / Poned / Gigi / KIA
                     
TANGGAL PELAYANAN    
Bulan :
 
                
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3 3
NO  LANGKAH-LANGKAH 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1
1 Petugas memakai Alas kaki tertutup                                                              
2 Petugas memakai Jas praktek/ apron                                                              
3 Petugas memakai Masker                                                              
4 Petugas memakai Handscoon                                                              
5 Petugas memakai Google / kaca mata                                                              
Petugas Mencuci tangan sesuai 5
6 momen                                                              
Petugas mencuci tangan dengan 6
7. langkah
Keterangan :

Cirebon,
Penanggung jawab UKP Penanggung jawab unit layanan
 PENGKAJIAN DAN INTERVENSI
RISIKO JATUH PASIEN
GET UP AND GO TEST
Pengkajian dan intervensi risiko Nama :
jatuh pasien rawat jalan & IGD
No Rekam medis: Jenis kelamin :

Tgl Lahir : Ruang :

Pengkajian risiko jatuh dilakukan pada saat pasien datang

No. Penilaian / Pengkajian Ya Tdk

 
a Cara berjalan pasien ( salah satu atau lebih )    
1. Tidak seimbang/ sempoyongan/limbung
2. Jalan dengan menggunakan alat bantu ( kruk, tripot, kursi roda, orang lain )
b Menopang saat akan duduk : tampak memegang pinggiran kursi atau meja / benda    
lain sebagai penopang saat akan duduk

No Hasil Penilaian / Pengkajian Ket

 
1 Tidak berisiko Tidak ditemukan a & b  
2 Risiko rendah Ditemukan salah satu dari a / b  
3 Risiko tinggi Ditemukan a & b  
 Lanjutan Get up and go test
Tindakan/ intervensi
No Hasil Kajian Tindakan Ya. Tidak TTD/ nama petugas

1 Tidak berisiko Tidak ada tindakan      

2 Risiko rendah Edukasi      
3 Risiko tinggi Pasang pita kuning      
Edukasi