No. Dokumen:
SPO SPO/UKP.53-PKM KJ/2017
No. Revisi : 00
Tanggal Terbit : 18 September 2017
Puskesmas Halaman : 1 dari 1 Ditetapkan oleh
Pataruman 1 dr. Ika Rika R
Kepala Puskesmas :
Kota banjar NIP.
197201022006042033
Unit : .........................................................................................
Nama Petugas : .........................................................................................
Tanggal Pelaksanaan : .........................................................................................
Tidak
Langkah Kegiatan Ya Tidak
berlaku
A. Dengan skala jatuh
1. Apakah petugas menerima pasien di gawat darurat atau rawat
inap bersalin?
2. Apakah petugas mempersiapkan lembar penilaian skala jatuh
pasien yang sesuai?
3. Apakah petugas mengisi kolom sesuai kriteria dan penilaian
terhadap pasien?
4. Apakah petugas menjumlah total nilai skala jatuh pasien?
5. Apakah petugas memakaikan gelang warna kuning jika
pasien beresiko tinggi ?
6. Apakah petugas melakukan pengawasan terhadap pasien
beresiko tinggi?
Petugas Pemeriksa
________________________