Manual Mutu

BAB I
PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Puskesmas adalah fasilitas pelayanan kesehatan yang
menyelenggarakan upaya kesehatan masyarakat dan upaya kesehatan
perseorangan tingkat pertama, dengan lebih mengutamakan upaya promotif dan
preventif, untuk mencapai derajat kesehatan masyarakat yang setinggi-tingginya
di wilayah kerjanya. Puskesmas Kecamatan Cilincing merupakan salah satu Unit
Pelaksana Teknis Dinas Kesehatan Provinsi DKI Jakarta yang berada di wilayah
Kecamatan Cilincing dan berkewajiban untuk menyelenggarakan pelayanan
kesehatan dengan mengacu kepada Standar Pelayanan Minimal. Melalui Visi
Puskesmas Kecamatan Cilincing yaitu “Menjadi Puskesmas Berprestasi
Kebanggaan Masyarakat” diharapkan pelayanan kesehatan di Puskesmas
Kecamatan Cilincing dapat berjalan dengan baik.
Tiga fungsi utama puskesmas adalah sebagai pusat penggerak
pembangunan berwawasan kesehatan, pusat pemberdayaan masyarakat dalam
kemandirian hidup sehat dan pusat pelayanan kesehatan strata pertama. Untuk
dapat melaksanakan fungsi tersebut, maka perlu ditunjang sumber daya
puskesmas baik sarana dan prasarana yang memadai maupun sumber daya
manusia yang berkualitas. Selain itu, perlu adanya manajemen yang baik
dengan perencanaan yang jelas dan strategi pelaksanaan yang terarah serta
diperlukannya pengawasan, pengendalian dan penilaian terhadap semua
kegiatan puskesmas sehingga pelayanan kesehatan menjadi bermutu.
Menghadapi tantangan era globalisasi dalam persaingan bebas dan
memenuhi kepuasan pelanggan, maka diperlukan pelayanan kesehatan di
puskesmas yang bermutu sesuai Standar Akreditasi Puskesmas. Dengan
demikian perlu disusun Manual Mutu sesuai standar yang telah ditetapkan dan
menjadi pedoman puskesmas dalam penyelenggaraan kegiatan pelayanan
kesehatan yang efektif dan efisien. Manual mutu Puskesmas Kecamatan
Cilincing secara garis besar akan menjelaskan sistem manajemen mutu untuk
menjamin efektifitas penerapan sistem manajemen mutu.

1. Profil Organisasi
Puskesmas Kecamatan Cilincing terletak di Jalan Sungai Landak No. 26
RT 11 RW 08, Kelurahan Cilincing, Kecamatan Cilincing, Jakarta Utara.
Puskesmas Kecamatan Cilincing pada awalnya terletak di Jalan Madya
Kebantenan No. 4, Cilincing. Namun pada tahun 2015, dengan adanya peralihan
lokasi Puskesmas Kecamatan menjadi Rumah Sakit Umum Daerah Tipe D, maka

1
 Manual Mutu

Puskesmas Kecamatan Cilincing menempati gedung Puskesmas Kelurahan

Sukapura di Jalan Tipar Cakung. Seiring dengan perkembangan pelayanan
kesehatan, maka dibangun gedung baru 5 lantai di Jalan Sungai landak No. 26
RT 08 RW 11, Cilincing. Puskesmas Kecamatan Cilincing mulai beroperasi di
gedung baru tersebut pada tahun 2017 (Denah bangunan terlampir).
Puskesmas Kecamatan Cilincing memiliki wilayah kerja dengan luas
3.969,96 Ha, terbagi dalam 7 kelurahan dengan jumlah penduduk 416.665 jiwa.
Batas wilayah Kecamatan Cilincing adalah sebagai berikut:
a. Sebelah Utara : Laut Jawa dan Kabupaten Administrasi
Kepulauan Seribu
b. Sebelah Selatan : Kecamatan Cakung
c. Sebelah Barat : Kecamatan Koja dan Kelapa Gading
d. Sebelah Timur : Kota Administrasi Bekasi

Gbr 1. Wilayah Kerja Puskesmas Kecamatan Cilincing

Berikut ini adalah tabel luas wilayah, jumlah RT/RW dan jumlah penduduk
per kelurahan di Kecamatan Cilincing.

2
 Manual Mutu

Tabel 1. Jumlah penduduk, RT/RW di Kecamatan Cilincing Tahun 2017

LUAS
NO KELURAHAN RW RT JML. PENDUDUK
WILAYAH
1. Cilincing 831,25 10 133 48.234
2. Kalibaru 246,70 14 172 77.087
3. Marunda 791,69 11 110 25.639
4. Rorotan 1.063,70 13 144 49.745
5. Semper Barat 159,97 17 246 83.324
6. Semper Timur 316,15 11 107 44.932
7. Sukapura 561,40 12 119 87.704
Jumlah 3.969,96 88 1031 416.665

Puskesmas Kecamatan Cilincing membawahi 9 Puskesmas Kelurahan

dan 1 klinik sesuai dengan tabel berikut ini.

Tabel 2. Nama dan Alamat Puskesmas Kelurahan Se-Kecamatan Cilincing

NO NAMA PUSKESMAS ALAMAT NO. TELP
Puskesmas Kelurahan Jl. Pasar pagi No.11 021-4416419
1
Cilincing I
Puskesmas Kelurahan Jl. Pembangunan 021-44835305
2
Kalibaru
Puskesmas Kelurahan Jl. Marunda Baru No. 5 021-44852585
3
Marunda
Puskesmas Kelurahan Jl. Rorotan IX No. 9 A 021-44850175
4
Rorotan
Puskesmas Kelurahan Jl. Duren No. 49 021-4400351
5
Semper Barat I
Puskesmas Kelurahan Jl. Tipar Cakung 021-4410227
6
Semper Barat II
Puskesmas Kelurahan Jl. Pepaya 021-44835008
7
Semper Barat III
Puskesmas Kelurahan Jl. Tipar Cakung 021-44834952
8
Sukapura
Puskesmas Kelurahan Rawa Malang RT 06/10 No. 9 021-4414718
9
Semper Timur
Klinik Rusunawa Jl. Marunda Cluster B Blok 8 021-29251968
10
Marunda Lt. Dasar, RT 16 RW 07

Visi organisasi
Visi Puskesmas Kecamatan Cilincing yaitu: “Menjadi Puskesmas Berprestasi
Kebanggaan Masyarakat”.

3
 Manual Mutu

Misi organisasi
Pencapaian visi Puskesmas Kecamatan Cilincing dapat dilakukan dengan
melaksanakan misi sebagai berikut:
1. Meningkatkan kualitas dan potensi Sumber Daya Manusia secara
berkelanjutan.
2. Meningkatkan pelayanan kesehatan komprehensif secara
berkesinambungan yang berorientasi pada kepuasan masyarakat.
3. Meningkatkan sarana dan prasarana berbasis teknologi tepat guna.
4. Menciptakan suasana kerja yang nyaman, saling mendukung dan penuh
kekeluargaan.
5. Menjalin kemitraan yang harmonis dengan stakeholder dalam upaya
pembangunan kesehatan.

Motto
Motto yang ditanamkan di Puskesmas Kecamatan Cilincing yaitu: “Ramah,
Cepat dan Nyaman”

Tata Nilai
Tata Nilai yang diterapkan di Puskesmas Kecamatan Cilincing yaitu:
1. Integritas
(Pikiran, Perkataan, Perilaku yang baik dan benar secara konsisten)
DO DONT’S
a. Jujur a. Korupsi, kolusi dan nepotisme
b. Menepati janji dan komitmen b. Menyampaikan informasi tidak
bersama sesuai fakta
c. Menjaga nama baik c. Membicarakan keburukan
puskesmas orang lain untuk tujuan tidak
baik

2. Profesional
(Bekerja dengan cepat, tepat, tuntas dan berkualitas )
DO DONT’S
a. Disiplin a. Menunda pekerjaan
b. Menerapkan 5S (senyum, b. Mengabaikan hak dan
salam, sapa, sopan, santun) kewajiban pasien
c. Bekerja sesuai SOP c. Menyalahgunakan wewenang
d. Berorientasi pada capaian
target kerja

3. Empati
(Merasakan, memahami dan membantu dengan ikhlas)
DO DONT’S
a. Melayani dengan hati a. Berkata negatif

4
 Manual Mutu

b. Menghargai orang lain b. Mengabaikan keluhan

masyarakat
c. Membantu memberikan atau c. Merasa paling benar
menemukan solusi

4. Sinergi
(Kerjasama yang harmonis, produktif dan saling melengkapi)
DO DONT’S
a. Melakukan komunikasi efektif a. Bersikap egois
b. Bekerjasama mengutamakan b. Menyalahkan orang lain
kepentingan organisasi
c. Melakukan sharing pagi c. Memanfaatkan orang lain
(SAPA) untuk kepentingan pribadi

5. Inovasi
(Mengembangkan ide untuk menghasilkan karya yang bernilai lebih)
DO DONT’S
a. Melakukan perbaikan terus- a. Apatis
menerus
b. Memberikan ide dan masukan b. Menolak perubahan
secara aktif
c. Bersedia mengikuti dan c. Bersikap pesimis
menerapkan hasil pelatihan

Struktur Organisasi PuskesmasKepala Puskesmas

Kecamatan Cilincing
Kecamatan Cilincing
Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan No. 75 Tahun 2014 Tentang
Puskesmas dan Pergub No. 386 Tahun 2016 maka dapat digambarkan secara
skematis struktur organisasi Puskesmas Kecamatan Subbagian
Cilincing sebagai
Tata Usahaberikut:
Satuan Pengawas
Internal

Satpel UKM Satpel UKP PJ Jaringan dan Jejaring

5
Subkelompok Jabatan Puskesmas Kelurahan
Fungsional
 Manual Mutu

Namun dalam rangka implementasi sistem manajemen mutu yang

mengacu pada standar akreditasi puskesmas yang memerlukan unit pelaksana
mutu, maka Puskesmas Kecamatan Cilincing melakukan analisis struktur
organisasi dan ditetapkan berdasarkan Surat keputusan Kepala Puskesmas
Kecamatan Cilincing sehingga struktur organisasi Puskesmas Kecamatan
Cilincing adalah sebagai berikut:

Kepala Puskesmas
Kecamatan Cilincing

Subbagian Tata Usaha

Tim Mutu dan
Keselamatan Pasien

Satpel UKM Satpel UKP PJ Jaringan dan Jejaring

Subkelompok Jabatan Puskesmas Kelurahan

Fungsional

Adapun Sumber Daya Manusia di Puskesmas Kecamatan Cilincing

dapat dilihat pada tabel berikut.

Tabel 3. Data Ketenagaan Puskesmas Kecamatan Cilincing

EKSISTING
No POLA KETENAGAAN NON TOTAL
PNS
PNS
JABATAN STRUKTURAL
1 Kepala Puskesmas Kecamatan 1 0 1
Kepala Sub. Tata Usaha Bag. Puskesmas
2 1 0 1
Kecamatan
3 Bendahara Pengeluaran Pembantu 1 0 1

6
 Manual Mutu

EKSISTING
No POLA KETENAGAAN NON TOTAL
PNS
PNS
4 Pengurus Barang Pembantu 1 0 1
5 Bendahara Penerimaan Pembantu 1 0 1
6 Pengolah Tata Usaha 0 5 5
7 Pengolah Kepegawaian 0 1 1
8 Verifikator 0 0 0
9 Pengadministrasi Umum 8 28 36
10 Pengadministrasi Keuangan 1 2 3
11 Penyiap Berkas 1 1 2
12 Pengemudi 0 5 5
13 Kepala Satpel UKM 0 0 0
14 Pengolah Satpel UKM 0 0 0
15 Pengadministrasi Satpel UKM 0 0 0
16 Kepala Satpel UKP 0 0 0
17 Pengolah Satpel UKP 1 0 1
18 Pengadministrasi Satpel UKP 0 0 0
19 Kepala Satpel Kelurahan 0 0 0
20 Pengolah Satpel PKM. Kelurahan 0 0 0
21 Pengadministrasi Satpel PKM. Kelurahan 0 0 0
JABATAN FUNGSIONAL
1 Administrator Kesehatan 0 0 0
2 Apoteker 0 9 9
3 Asisten apoteker 1 14 15
4 Asisten Penata Anestesi 0 0 0
5 Bidan 14 72 86
6 Dokter 12 33 45
7 Dokter Gigi 4 7 11
8 Dokter pendidik klinis 0 0 0
9 Entomolog Kesehatan 0 0 0
10 Epidemiolog Kesehatan 0 0 0
11 Fisikawan medis 0 0 0
12 Fisioterapi 0 0 0
13 Nutrisionis 0 11 11
14 Okupasi Terapi 0 0 0
15 Ortrosis prostetis 0 0 0
16 Pembimbing Kesehatan Kerja 0 0 0
17 Penata Anestesi 0 0 0
18 Penyuluh Kesmas 0 0 0
19 Perawat 23 32 55
20 Perawat Gigi 4 1 5
21 Perekam Medis 0 1 1
22 Pranata Labkes 1 6 7
23 Psikolog klinis 0 0 0
24 Radiografer 0 0 0
25 Refraksionis optisien 0 0 0
26 Sanitarian 1 5 6
27 Teknisi Elektromedik 0 0 0
28 Teknisi gigi 0 0 0
29 Teknisi transfusi darah 0 0 0
30 Terapi Wicara 0 0 0

7
 Manual Mutu

EKSISTING
No POLA KETENAGAAN NON TOTAL
PNS
PNS
TOTAL 76 233 309

2. Kebijakan Mutu
Untuk mencapai visi dan misi, Puskesmas Kecamatan Cilincing
menerapkan Kebijakan Mutu yaitu “Puskesmas Kecamatan Cilincing
Berkomitmen Untuk Meningkatkan Pelayanan Kesehatan Komprehensif Secara
Berkesinambungan Yang Berorientasi Pada Kepuasan Masyarakat”.

3. Proses Pelayanan
a. Upaya Kesehatan Masyarakat, meliputi:
1. Esensial
 Promosi Kesehatan.
 Kesehatan Lingkungan.
 KIA dan KB.
 Perbaikan Gizi Masyarakat.
 Pencegahan dan Pengendalian Penyakit.
2. Pengembangan
 UKS/UKGS/UKGM.
 Kesehatan Lansia.
 Kesehatan Jiwa.
 Kesehatan Kerja dan Olahraga.
b. Upaya Kesehatan Perorangan, meliputi:
1. Pelayanan Klinis
 Layanan Umum.
 Layanan Gigi.
 Layanan MTBS.
 Layanan PKPR.
 Layanan Lansia.
 Layanan KIA-KB.
 Layanan Ruang Bersalin.
 Layanan Gizi.
 Layanan TB/MH.
 Layanan SINTA.
 Layanan 24 Jam/Tindakan.
2. Pelayanan Penunjang Klinis
 Pendaftaran/Rekam Medis.

8
 Manual Mutu

 Laboratorium.
 Farmasi.
c. Administrasi dan Manajemen, meliputi:
1. Tata Usaha dan Kepegawaian
 Kegiatan surat menyurat baik internal maupun eksternal.
 Pengarsipan data-data kepegawaian.
 Pengusulan kenaikan pangkat dan kenaikan gaji berkala.
 Sistem perencanaan yang terpadu berdasarkan kebutuhan dan
harapan masyarakat.
 Pengelolaan sistem keuangan efisien, efektif, transparan dan
akuntabel.
 Pengadaan barang dan jasa dengan tata kelola yang bagus dan
akuntabel.
 Pendidikan dan Pelatihan bagi pegawai dengan memperhatikan
adanya perbedaan kompetensi.
2. Pengorganisasian
 Melaksanakan pertemuan berkala puskesmas berupa:
- Lokakarya mini bulan pertama/lokakarya penggalangan
internal dilakukan pada minggu I bulan Januari.
- Lokakarya mini tribulan pertama dilakukan pada minggu ke I
bulan Februari.
- Lokakarya mini bulanan rutin dilakukan pada minggu ke II
setiap bulan berjalan.
- Lokakarya mini tribulanan rutin dilakukan pada minggu ke II
setiap tribulan (Februari, Mei, Agustus dan November).
- Pertemuan Tim Audit Internal dilakukan setiap 6 bulan
(Maret dan September).
- Pertemuan/Rapat Tinjauan Manajemen (RTM) dilakukan
setiap 6 bulan (April dan Oktober).
- Pertemuan Tim Mutu dilakukan pada minggu ke IV setiap
tribulan.
- Apel pagi tiap hari Rabu.
- SAPA (Sharing Pagi) yaitu pertemuan di masing-masing unit
kerja sesuai kebutuhan.
 Pertemuan jejaring dilakukan setiap 6 bulan sekali.
3. Evaluasi dan Pelaporan
 Monitoring capaian indikator mutu dan kinerja administrasi
manajemen (ADMEN), Upaya Kesehatan Perorangan (UKP) dan
Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) dilakukan tiap bulan.
 Pelaporan bulanan hasil kinerja masing-masing unit kerja
dikumpulkan 1 pintu ke Penanggung Jawab Data dan Informasi.
 Evaluasi Kinerja Puskesmas dilakukan setiap 6 bulan sekali dan
dilaporkan dalam bentuk dokumen PKP 1 tahun sekali.
 Pembuatan Profil Puskesmas dilakukan 1 tahun sekali.

9
 Manual Mutu

B. RUANG LINGKUP
Lingkup Manual mutu ini disusun berdasarkan persyaratan Standar
Akreditasi Pukesmas, yang meliputi:
1. Core Process: Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) maupun Pelayanan
Klinis (UKP). Dalam penyelenggaraan UKM dan UKP tetap
memperhatikan keselamatan sasaran/pasien dengan menerapkan
manajemen risiko.
2. Supportive Process: Administrasi dan Manajemen (ADMEN).
3. Control Process: Audit Internal, Rapat Tinjauan Manajemen, Tindakan
Korektif dan Preventif.

C. TUJUAN
1. Tujuan Umum
Manual mutu ini disusun sebagai acuan bagi puskesmas dalam
membangun dan menerapkan sistem manajemen mutu baik untuk
penyelenggaraan Upaya Kesehatan Mayarakat maupun Upaya Kesehatan
Perorangan.
2. Tujuan Khusus
a. Menentukan dan menguraikan sistem mutu organisasi, menetapkan
tanggung jawab personil manajemen yang mempengaruhi sistem
mutu dan memberikan prosedur umum kegiatan yang berkaitan
dengan sistem mutu.
b. Menunjukkan komitmen terhadap mutu dan pengakuan berdasarkan
standar untuk memelihara mutu suatu layanan, sistem pengendalian
mutu dan proses perbaikan yang berkelanjutan untuk kepuasan
pelanggan.
c. Memastikan bahwa seluruh personil mempunyai pemahaman yang
jelas terhadap apa yang diperlukan/dipersyaratkan dari diri mereka
serta dengan siapa mereka bekerja dan kepada siapa mereka
bertanggung jawab secara langsung atau melaporkan pekerjaannya.
d. Merupakan pedoman dalam bertindak dan pengambilan keputusan
untuk penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas Kecamatan
Cilincing.

D. LANDASAN HUKUM DAN ACUAN

Landasan hukum yang digunakan dalam menyusun Manual Mutu ini
adalah:
1. UU RI No. 25 Tahun 2009 tentang Pelayanan Publik.
2. UU RI No. 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan.
3. Permenkes No. 75 Tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat.

10
 Manual Mutu

4. Permenkes No. 46 Tahun 2015 tentang Akreditasi Puskesmas.

5. Permenkes No. 43 Tahun 2016 tentang Standar Pelayanan Minimal
Bidang Kesehatan.
6. Permenkes No. 44 Tahun 2016 tentang Pedoman Manajemen
Puskesmas.
7. Permenpan-RB No. 14 Tahun 2017 tentang Pedoman Penyusunan Survey
Kepuasan Masyarakat Terhadap Penyelenggaraan Pelayanan Publik.
8. Permenkes No. 11 Tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien.
9. Permenkes No. 27 Tahun 2017 tentang Pedoman Pencegahan dan
Pengendalian Infeksi di Fasilitas Pelayanan Kesehatan.
10. Pergub No. 20 Tahun 2016 tentang Standar Pelayanan Minimal Bidang
Kesehatan.
11. Pergub No. 386 Tahun 2016 tentang Pembentukan, Organisasi dan Tata
Kerja Pusat Kesehatan Masyarakat.
12. Instruksi Kepala Dinas Kesehatan Provinsi DKI Jakarta No. 24 Tahun 2018
tentang Pelaksanaan dan Pencapaian SPM Bidang Kesehatan Tahun
2018.
Acuan yang digunakan dalam penyusunan Manual Mutu ini adalah
Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Tahun 2017.

E. ISTILAH DAN DEFINISI

1. Dokumen adalah
Sebuah tulisan yang memuat informasi.
2. Efektivitas adalah
Pencapaian atau pemilihan tujuan yang tepat dari beberapa alternatif
lainnya.
3. Efisiensi adalah
Penggunaan sumber daya secara minimum guna pencapaian hasil yang
optimum.
4. Masyarakat adalah
Sejumlah manusia dalam arti seluas-luasnya dan terikat oleh suatu
kebudayaan yang mereka anggap sama.
5. Kepuasan pelanggan adalah
Tingkat perasaan konsumen setelah membandingkan antara apa yang dia
terima dan harapannya.
6. Koreksi adalah
Tindakan perbaikan untuk suatu ketidaksesuaian terhadap standar yang
berlaku.

11
 Manual Mutu

7. Kebijakan mutu adalah

Merupakan pernyataan resmi dari manajemen puncak berkenaan dengan
arah dan tujuan kinerja mutu (quality performance ) yang hendak dicapai.
8. Manual mutu adalah
Merupakan dokumen induk organisasi, berfungsi untuk pernyataan tujuan
yang ingin dicapai oleh Puskesmas dan berisi tentang kebijakan
perusahaan untuk memuaskan pelanggannya.
9. Proses adalah
Urutan pelaksanaan atau kejadian yang terjadi secara alami atau
didesain, mungkin menggunakan waktu, ruang, keahlian atau sumber
daya lainnya, yang menghasilkan suatu hasil.
10. Pelanggan adalah
Setiap orang yang menggunakan jasa layanan Puskesmas.
11. Perencanaan mutu adalah
Aktifitas pengembangan produk dan proses yang mengarah pada
pemenuhan kebutuhan pada pelanggan.
12. Pasien adalah
Orang yang memerlukan pelayanan klinis.

13. Prasarana adalah

Segala sesuatu yang merupakan penunjang utama terselenggaranya
suatu proses.
14. Rekaman adalah
Bukti pelaksanaan kegiatan sesuai dengan standar.
15. Sasaran mutu adalah
Target dari masing-masing bagian atau departemen yang ingin dicapai
dalam jangka waktu tertentu.
16. Sarana adalah
Segala sesuatu yang dapat dipakai sebagai alat dalam mencapai maksud
atau tujuan.
17. Tindakan korektif adalah
Tindakan untuk menghilangkan penyebab ketidaksesuaian yang
ditemukan atau situasi yang tidak dikehendaki dan mencegah terulangnya
ketidaksesuaian.
18. Tindakan preventif
Tindakan yang diambil untuk mencegah terjadinya ketidaksesuaian
berdasarkan hasil identifikasi potensi ketidaksesuaian.

12
 Manual Mutu

BAB II
SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN
SISTEM PENYELENGGARAAN PELAYANAN

A. Persyaratan Umum
Puskesmas Kecamatan Cilincing menetapkan, menerapkan dan
memelihara sistem manajemen mutu sesuai Standar Akreditasi Puskesmas
secara berkelanjutan dan meningkatkan efektivitasnya. Sistem ini disusun untuk
memastikan telah diterapkannya persyaratan pengendalian terhadap proses
penyelenggaraan pelayanan baik upaya kesehatan masyarakat (UKM) maupun
upaya kesehatan perorangan (UKP), yang meliputi:
 Kejelasan proses pelayanan dan interaksi proses dalam penyelenggaraan
pelayanan,
 Penyediaan sumber daya,
 Kejelasan penanggung jawab,
 Perencanaan pelayanan yang berdasarkan kebutuhan dan harapan
masyarakat,
 Verifikasi terhadap rencana yang disusun,

13
 Manual Mutu

 Pelaksanaan pelayanan,
 Validasi terhadap proses pelayanan dan hasil-hasil yang dicapai,
 Monitoring dan evaluasi,
 Upaya penyempurnaan yang berkesinambungan.

B. Pengendalian Dokumen
Secara umum dokumen-dokumen dalam sistem manajemen mutu dapat
dilihat pada tabel berikut ini:

Tabel 4. Kodefikasi Dokumen

Level Jenis Dokumen Kode

1 Kebijakan SK
2 Pedoman/Panduan PDN
Kerangka Acuan KAK
3 Standar Operasional Prosedur SOP
4 Formulir FRM
Daftar Tilik DT

Pendokumentasian Sistem Manajemen Mutu Puskesmas Kecamatan

Cilincing dikelola secara terpisah dari dokumentasi ketatausahaan yang
berkaitan dengan Dinas Kesehatan DKI Jakarta. Proses pengendalian dokumen
mutu di Puskesmas Kecamatan Cilincing adalah sebagai berikut:
1). Penerbitan dan Persetujuan Dokumen
a. Setiap dokumen yang akan diterbitkan harus diserahkan kepada
Kasatpel UKM/UKP untuk dilakukan peninjauan dan disetujui oleh Wakil
Managemen Mutu (WMM) sebelum diterbitkan.
b. Dokumen baru yang disetujui akan diberikan nomor dokumen dan
status revisi baru sedangkan dokumen lama yang disetujui hanya
diberikan status revisi baru.
c. Kepala Puskesmas akan menandatangani dokumen pada tempat yang
disediakan sebagai tanda pengesahan penerbitan, kemudian dokumen
diberi status ”Master”.
d. Master dokumen tersebut akan disimpan oleh Wakil Manajemen Mutu
(WMM) dan kemudian dibuat salinannya sesuai dengan kebutuhan
untuk didistribusikan.
e. Wakil Manajemen Mutu kemudian mencatat nama dan kode dokumen
yang ada serta nama unit pemegang salinan dokumen tersebut dalam
Daftar Dokumen Internal.
2). Perubahan Dokumen

14
 Manual Mutu

a. Pengajuan perubahan dokumen yang akan diubah sebagian atau

seluruhnya harus menyertakan formulir Lembar Perubahan Dokumen
yang mencantumkan nomor, nama dokumen, alasan perubahan dan
nama serta tanda tangan pihak yang mengajukan permohonan.
b. Draft dokumen baru dan formulir Lembar Perubahan Dokumen tersebut
diserahkan kepada Wakil Manajemen Mutu (WMM) untuk ditinjau.
c. Jika permohonan untuk perubahan tersebut disetujui, maka dilakukan
penerbitan dokumen baru dengan mengikuti prosedur penerbitan
dokumen diatas dan jika permohonan tersebut tidak disetujui maka
akan dikembalikan kepada pemohon untuk diperbaiki kembali sesuai
rekomendasi yang diberikan oleh Wakil Manajemen Mutu (WMM).
d. Wakil Manajemen Mutu (WMM) akan mencatat perubahan/revisi yang
dilakukan pada Lembar Revisi yang tersedia sebagai bukti terjadinya
perubahan dokumen.
e. Pengendali dokumen harus memastikan bahwa bagian yang direvisi
telah digabung ke dalam dokumen terkendali.
3). Distribusi dokumen
a. Pendistribusian dokumen dilakukan dengan menggunakan Lembar
Serah Terima Dokumen yang disiapkan oleh Wakil Manajemen Mutu.
Lembar Serah Terima Dokumen dibuat dua salinan, satu untuk Wakil
Manajemen Mutu dan satu salinan lagi untuk penerima dokumen.
b. Setiap salinan dokumen yang didistribusikan akan diberikan status
"Tidak Terkendali" atau ”Terkendali” tergantung dari kepentingan
penggunaannya.
 Dokumen "Tidak Terkendali" yang telah didistribusikan tidak akan
diperbaharui atau direvisi, jika terjadi perubahan pada dokumen
tersebut.
 Dokumen "Terkendali" yang telah didistribusikan akan diperbaharui
atau direvisi jika terjadi perubahan pada dokumen tersebut.
c. Wakil Manajemen Mutu bertanggung jawab untuk memastikan salinan
dokumen yang resmi diterima oleh pihak yang dituju dan mencatat
pemegang salinan dokumen tersebut dalam Daftar Dokumen Internal.
d. Semua salinan dokumen lama yang telah diubah dan atau tidak berlaku
lagi, pada saat yang bersamaan dengan penyerahan dokumen baru
dipastikan tidak digunakan dan disingkirkan dari tempat penyimpanan
dan diberikan status ”Kadaluarsa”.
4). Penomoran/Pengkodean dokumen

15
 Manual Mutu

Setiap dokumen internal dari sistem manajemen mutu yang dijalankan

memiliki identitas kode/nomor dokumen sebagai berikut:
a. Kode Dokumen akan menggunakan empat kelompok sebagai berikut:

Tabel 5. Kodefikasi FKTP dan Fungsi

No. Nama Fungsi Kode

1 Puskesmas Kecamatan Cilincing PKC
2 Sub Bagian Tata Usaha ADMEN
3 Upaya Kesehatan Masyarakat UKM
4 Upaya Kesehatan Perorangan UKP

Upaya Kesehatan Perorangan (UKP), terdiri dari:

a. Pelayanan Klinis
 Layanan Umum : UMUM
 Layanan Gigi : GIGI
 Layanan MTBS : MTBS
 Layanan PKPR : PKPR
 Layanan Lansia : LANSIA
 Layanan KIA dan KB : KIA
 Layanan Ruang Bersalin : RB
 Layanan Gizi : GIZI
 Layanan TB/MH : TBK
 Layanan SINTA : SINTA
 Layanan 24 Jam/Tindakan : UGD
b. Pelayanan Penunjang Klinis
 Pendaftaran/Rekam Medis : LOKET
 Laboratorium : LAB
 Farmasi : FAR
Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM), terdiri dari:
a. Esensial
 Promosi Kesehatan : PROMKES
 Kesehatan Lingkungan : KESLING
 KIA dan KB : KIAKB
 Perbaikan Gizi Masyarakat : GIM
 Pencegahan dan Pengendalian
Penyakit : P2P
b. Pengembangan
 Upaya Kesehatan Sekolah : UKS

16
 Manual Mutu

 Upaya Kesehatan Gigi Sekolah : UKGS

 Upaya Kesehatan Gigi Masyarakat : UKGM
 Kesehatan Lansia : LASM
 Kesehatan Jiwa : JIWA
 Kesehatan Kerja dan Olahraga : JOR

Sub Bagian Tata Usaha (ADMEN), terdiri dari:

a. Perencanaan : ADMEN
b. Keuangan : ADMEN
c. Pengadaan : ADMEN
d. Tata Usaha : ADMEN
e. Kepegawaian : ADMEN
f. Pendidikan dan Pelatihan : ADMEN

Berikut contoh standard kodefikasi penulisan dokumen:

Jenis Dokumen.Nomor urut/Kode FKTP/Fungsi/Sub Fungsi

Contoh: SOP.001/PKC/UKM
SOP.001/PKC/UKP/UMUM
KAK.001/PKC/ADMEN

b. Dokumen Eksternal yang sudah mempunyai kode dokumen, tidak akan

diberikan kode baru. Jika dokumen eksternal belum memiliki nomor,
maka akan diberikan kode/nomor mengikuti aturan tersebut diatas dan
dicatat dalam Daftar Dokumen Eksternal.

Contoh: DEXT.001/PKC/UKM
DEXT.001/PKC/UKP
DEXT.001/PKC/ADMEN

C. Pengendalian Rekam Implementasi

Rekam implementasi adalah semua hasil atau bukti pelaksanaan
kebijakan, pedoman, prosedur yang telah ditetapkan. Rekam implementasi
tersebut disimpan dan dipelihara sesuai dengan prosedur pengendalian
dokumen sehingga dapat dimanfaatkan sebagai bahan pengukuran kinerja dan
analisis untuk upaya perbaikan yang berkelanjutan. Adapun tentang
pengendalian rekaman di Puskesmas Kecamatan Cilincing diatur sebagai
berikut:
1) Rekaman diidentifikasi dengan jelas dan dipelihara sehingga
memudahkan pengumpulan, pengambilan, pengarsipan, penyimpanan
dan pemusnahannya;

17
 Manual Mutu

2) Rekaman menjadi bukti kesesuaian terhadap Sistem Manajemen Mutu;

3) Rekaman disimpan dengan tata cara yang memadai dan ditempatkan
pada tempat yang layak untuk melindungi dari kerusakan;
4) Rekaman yang aktif ditempatkan didalam document keeper, komputer
atau tempat lain di almari arsip;
5) Jenis-jenis rekaman, tempat penyimpanan, masa simpan, penanggung
jawab dan uraian lainnya akan dijelaskan pada Pedoman Pengendalian
Dokumen.

BAB III
TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN

A. Komitmen Manajemen
Kepala Puskesmas Kecamatan Cilincing, Kepala Sub Bagian Tata Usaha,
Wakil Manajemen Mutu, Kasatpel Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM),
Kasatpel Upaya Kesehatan Perorangan (UKP), Penanggung Jawab
Unit/Program dan seluruh karyawan Puskesmas Kecamatan Cilincing
bertanggung jawab untuk menerapkan seluruh persyaratan yang ada dalam
Manual Mutu ini. Manajemen Puskesmas Kecamatan Cilincing bertekad untuk
menjalankan sistem manajemen mutu secara konsisten untuk mendukung
pencapaian indikator mutu dan kinerja yang telah ditetapkan dan kepuasan
pelanggan.
Kepala Puskesmas Kecamatan Cilincing menunjuk seorang Wakil
Manajemen Mutu yang bertanggung jawab untuk menentukan, menerapkan dan
memelihara Sistem Manajemen Mutu secara berkesinambungan. Kepala
Puskesmas Kecamatan Cilincing menetapkan kebijakan mutu, indikator mutu
dan kinerja, uraian tugas dan tanggung jawab manajemen dan seluruh karyawan
dalam upaya peningkatan mutu dan kinerja. Wakil Manajemen Mutu Puskesmas
Kecamatan Cilincing melakukan peninjauan terhadap penerapan Sistem
Manajemen Mutu secara berkala dan berkoordinasi dengan Kepala Puskesmas
dalam menyediakan sumber daya yang memadai untuk pengelolaan Sistem
Manajemen Mutu.

18
 Manual Mutu

B. Fokus pada Sasaran/Pasien

Puskesmas Kecamatan Cilincing memastikan bahwa pelayanan yang
diberikan berfokus pada kepuasan pelanggan. Pelanggan dilibatkan mulai dari
identifikasi kebutuhan dan harapan, perencanaan penyelenggaraan Upaya
Kesehatan Masyarakat dan Upaya Kesehatan Perorangan, pelaksanaan
pelayanan, monitoring dan evaluasi serta tindak lanjut perbaikan mutu
pelayanan.
Puskesmas Kecamatan Cilincing melakukan peninjauan atas
kemampuannya dalam memenuhi persyaratan pelanggan dan memastikan
bahwa persyaratan tersebut dapat dipenuhi atau selalu diupayakan sebelum
proses pelayanan berjalan.

C. Kebijakan Mutu
Pimpinan Manajemen Puskesmas Kecamatan Cilincing telah menetapkan
suatu Kebijakan Mutu yang diketahui dan dimengerti oleh seluruh karyawan
Puskesmas. Wakil Manajemen Mutu memastikan bahwa Kebijakan Mutu
tersebut telah diimplementasikan dan dipelihara serta melakukan peninjauan
berkala dalam Rapat Tinjauan Manajemen untuk menjamin relevansi yang
berkelanjutan pada kebijakan organisasi. Kebijakan Mutu Puskesmas
Kecamatan Cilincing adalah “Puskesmas Kecamatan Cilincing Berkomitmen
Untuk Meningkatkan Pelayanan Kesehatan Komprehensif Secara
Berkesinambungan Yang Berorientasi Pada Kepuasan Masyarakat”.

D. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian Sasaran Kinerja

Kepala Puskesmas Kecamatan Cilincing menetapkan perencanaan mutu
untuk memastikan bahwa pelayanan yang diberikan sesuai dengan persyaratan
pelanggan. Perencanaan disusun dengan memperhatikan kebutuhan dan
harapan pelanggan, kesesuaian pelayanan dengan standar atau prosedur serta
upaya untuk mencapai indikator mutu dan kinerja yang telah ditetapkan. Indikator
mutu kinerja tersebut mengacu pada Standar Pelayanan Minimal dan akan
diuraikan dalam kebijakan tersendiri yang terpisah dari Manual Mutu ini.
Perencanaan mutu dan keselamatan pasien berisi kegiatan peningkatan mutu
dan keselamatan pasien yang meliputi:
1. Penilaian indikator mutu dan kinerja puskesmas serta upaya perbaikan.
2. Peningkatan mutu pelayanan pada area prioritas.
3. Penerapan manajemen risiko pada area prioritas.
4. Upaya pencapaian enam sasaran keselamatan pasien.
5. Pelaporan dan tindak lanjut insiden keselamatan pasien.
6. Pendidikan dan pelatihan karyawan tentang mutu dan keselamatan.

19
 Manual Mutu

7. Penilaian kontrak/kerjasama pihak ketiga.

8. Pengendalian terhadap proses pelayanan (audit internal, audit klinis, audit
rekam medis, audit perilaku dan rapat tinjauan manajemen).
Adapun rencana Manajemen Mutu yang ada di setiap unit/program meliputi:
1. Perencanaan tanggung jawab dalam pencapaian indikator mutu di setiap
unit/program puskesmas.
2. Tahapan kegiatan dan batas waktu yang akan dicapai.
3. Periode evaluasi untuk memastikan monitoring dilakukan secara konsisten
dan memastikan pencapaian sesuai target yang telah ditetapkan.

E. Tanggung Jawab, Wewenang dan Komunikasi

1. Kepala Puskesmas
Tanggung jawab:
a. Menetapkan dan menerapkan sistem manajemen mutu.
b. Memastikan persyaratan pelanggan dan peraturan yang berlaku
dipahami oleh seluruh karyawan.
c. Menyediakan sumber daya untuk penerapan dan pengendalian
sistem manajemen mutu.
d. Mengembangkan organisasi puskesmas.
Wewenang:
a. Menetapkan visi, misi dan tata nilai puskesmas.
b. Menetapkan tanggung jawab dan wewenang serta melakukan
evaluasi peran sumber daya manusia dalam pelaksanaan sistem
manajemen mutu secara efektif sesuai uraian tugasnya.
c. Menetapkan manual mutu, kebijakan dan prosedur terkait
pelaksanaan upaya kesehatan puskesmas.
2. Kasubag Tata Usaha, Kasatpel UKM dan Kasatpel UKP
Tanggung jawab:
a. Menerapkan dan memelihara sistem manajemen mutu dalam lingkup
pokja masing-masing.
b. Menyusun rencana kerja, standar/prosedur yang berlaku dalam
lingkup pokja masing-masing.
c. Melakukan koordinasi pelaksanaan kegiatan untuk mencapai
indikator mutu dan kinerja yang telah ditetapkan dalam lingkup pokja
masing-masing.
d. Melakukan pengukuran, pemantauan dan evaluasi indikator mutu
dan kinerja dalam lingkup pokja masing-masing.
e. Melakukan upaya perbaikan mutu dan kinerja puskesmas.

20
 Manual Mutu

Wewenang:
a. Melakukan pertemuan diluar pertemuan terjadwal sebagai upaya
perbaikan mutu dan kinerja dalam lingkup pokja masing-masing.
b. Melakukan verifikasi dan pengendalian pelaksanaan kegiatan dalam
lingkup pokja masing-masing.
c. Melakukan monitoring dan evaluasi kebutuhan sumber daya dalam
lingkup pokja masing-masing.
d. Mengusulkan upaya perbaikan yang berkaitan dengan penerapan
sistem manajemen mutu.

F. Wakil Manajemen Mutu/Penanggung Jawab Manajemen Mutu

Kepala Puskesmas menunjuk seorang wakil manajemen mutu yang
mempunyai tanggung jawab dan wewenang sebagai berikut:

Tanggung jawab:
a. Menerapkan dan memelihara sistem manajemen mutu secara konsisten.
b. Melakukan koordinasi dalam penyusunan manual mutu, kebijakan mutu
dan tata nilai sesuai dengan visi misi dan tujuan puskesmas.
c. Melakukan koordinasi dan monitoring kegiatan peningkatan mutu dan
kinerja secara berkesinambungan.
d. Melakukan koordinasi pelaksanaan audit internal dan tinjauan manajemen
e. Memastikan kesadaran seluruh karyawan puskesmas terhadap kebutuhan
dan harapan sasaran/pasien.
f. Melaporkan kepada Kepala Puskesmas kinerja dari sistem manajemen
mutu dan kinerja pelayanan.
Wewenang:
a. Memberlakukan manual mutu.
b. Menentukan area prioritas peningkatan mutu puskesmas.
c. Melakukan evaluasi kinerja puskesmas secara periodik dan melakukan
koreksi, tindakan korektif dan tindakan pencegahan jika didapatkan
ketidaksesuaian.
d. Memberikan saran/masukan terkait penerapan sistem manajemen mutu
termasuk program manajemen risiko dan keselamatan pelanggan.
e. Meminta dilakukannya pertemuan di luar pertemuan terjadwal yang telah
disepakati dalam rangka mencari solusi perbaikan bilamana dipandang
perlu.
Wakil Manajemen Mutu melibatkan berbagai pihak dalam upaya
peningkatan mutu dan keselamatan pasien dengan uraian tugas sebagai berikut:
(Struktur Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien terlampir)

21
 Manual Mutu

a. Document Control
 Menilai kecukupan dokumen sebelum diterbitkan.
 Melakukan identifikasi dokumen sesuai dengan pedoman
pengendalian dokumen.
 Meninjau dan memperbaharui sesuai dengan kebutuhan dan
meminta pengesahan ulang dokumen.
 Menjamin perubahan dan status revisi dokumen yang berlaku
telah teridentifikasi.
 Menjamin bahwa dokumen yang berlaku tersedia di tempat
penggunaan.
 Menjamin bahwa dokumen yang berasal dari luar, yang sesuai
dengan keperluan puskesmas untuk perencanaan dan operasional
sistem manajemen mutu, telah diidentifikasi dan distribusinya
dikendalikan.
 Menerapkan identifikasi yang sesuai pada dokumen lama untuk
mencegah penggunaan dokumen kadaluarsa dan menyimpannya
selama 2 tahun.
 Menggandakan setiap dokumen sesuai jumlah unit kerja yang
memerlukan dan untuk referensi di sekretariat mutu dengan izin
Wakil Manajemen Mutu.
b. Tim Auditor Internal
 Menyusun prosedur audit internal dan rencana kerja audit internal.
 Mengkoordinasikan jadwal dan tugas untuk pelaksanaan audit
internal.
 Melaksanakan audit internal secara periodik dan
mendokumentasikannya.
 Melakukan identifikasi masalah, analisis penyebab masalah dan
membuat rencana tindak lanjut.
 Melakukan monitoring tindak lanjut hasil audit internal sampai
dinyatakan selesai.
 Menyampaikan hasil temuan audit internal kepada Kepala
Puskesmas, Wakil Manajemen Mutu, Kasatpel upaya/program dan
pelaksana kegiatan sebagai dasar untuk melakukan perbaikan.
 Menyusun dan melaksanakan prosedur tindakan korektif dalam
upaya untuk perbaikan terhadap hasil yang tidak sesuai.
 Menyusun dan melaksanakan prosedur tindakan preventif dalam
rangka untuk mengantisipasi kemungkinan terjadinya hasil yang
tidak sesuai.

22
 Manual Mutu

 Menyusun prosedur rujukan hasil audit internal dan melaksanakan

proses rujukan masalah yang tidak dapat diselesaikan di Puskesmas
ke Dinas Kesehatan.
 Menyusun rencana kerja dan prosedur kaji banding serta
bertanggung jawab dalam pelaksanaan kegiatan kaji banding.
c. Tim Kepuasan
 Membuat prosedur identifikasi kebutuhan dan harapan pelanggan
atau asupan pengguna layanan terhadap kinerja puskesmas.
 Melakukan identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat melalui
survey, umpan balik, kotak saran, Hallo Puskesmas dan media
sosial.
 Membuat rencana pelaksanaan SMD, MMD dan temu tokoh.
 Membuat prosedur identifikasi dan penanganan keluhan pelanggan.
 Melakukan survei kepuasan masyarakat 2x/tahun sebagai bahan
perbaikan mutu dan kinerja pelayanan puskesmas.
 Melakukan pengukuran KPI (Key Performance Index) setiap
bulannya dan membuat laporan KPI.
 Mengolah keluhan pelanggan dari kotak saran, Hallo Puskesmas
dan media sosial.
 Melakukan identifikasi masalah, analisis data, mencari akar
penyebab masalah dan membuat rencana tindak lanjut dari
identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat.
 Melaporkan hasil identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat
kepada Wakil Manajemen Mutu/Kepala Puskesmas.
 Melakukan pemberian informasi yang berhubungan dengan upaya
peningkatan mutu dan keselamatan pasien kesehatan sesuai
dengan persyaratan pelanggan dan standar kinerja.
d. Tim Mutu (UKM/UKP/ADMEN)
 Berperan aktif dalam melaksanakan program peningkatan mutu dan
keselamatan.
 Berperan aktif dalam upaya peningkatan mutu puskesmas mulai dari
identifikasi masalah, melakukan analisis, menyusun rencana
perbaikan, melaksanakan dan menindaklanjuti.
 Menerapkan sistem manajemen mutu berjalan sesuai prosedur mutu
dan instruksi kerja di pokja masing-masing.
 Menetapkan, mengolah dan merekap indikator mutu di pokja masing-
masing.
 Melaporkan hasil kegiatan penerapan sistem manajemen mutu
kepada Wakil Manajemen Mutu.
 Menindaklanjuti hasil evaluasi atau upaya perbaikan dari
pelaksanaan sistem manajemen mutu di pokja masing-masing.

23
 Manual Mutu

 Mengkomunikasikan hasil upaya peningkatan mutu dan keselamatan

kepada pelaksana.
 Memberikan masukan terkait pelaksanaan perbaikan mutu kepada
Wakil Manajemen Mutu.
e. Sub Keselamatan Pasien
 Membuat rencana kegiatan dalam rangka peningkatan mutu dan
keselamatan pasien dengan kajian resiko.
 Menyelenggarakan upaya keselamatan pasien dan manajemen
resiko.
 Melakukan monitoring dan evaluasi upaya pencegahan dan
perbaikan kondisi fisik dan non fisik yang dapat membahayakan
keselamatan pasien dan meningkatkan resiko keselamatan pasien.
 Melakukan monitoring, evaluasi dan membuat rencana tindak lanjut
dari pengukuran sasaran keselamatan pasien.
 Memantau dan mengevaluasi kasus kejadian tidak diharapkan
(KTD), kejadian tidak cedera (KTC), kejadian nyaris cedera (KNC),
kejadian potensial cedera (KPC) dan kejadian sentinel di
Puskesmas.
f. Tim K3/Manajemen Risiko
 Membuat rencana kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan
pasien.
 Menyelenggarakan upaya keselamatan pasien dan manajemen
risiko.
 Menyusun prioritas pelayanan yang akan diperbaiki, yang ditetapkan
dengan Surat Keputusan Kepala Puskesmas.
 Melakukan monitoring dan evaluasi upaya pencegahan dan
perbaikan kondisi fisik dan non fisik yang dapat membahayakan
keselamatan pasien dan meningkatkan resiko keselamatan pasien.
 Melakukan monitoring dan evaluasi kejadian tidak diharapkan (KTD),
kejadian tidak cedera (KTC), kejadian nyaris cedera (KNC), kejadian
potensial cedera (KPC) dan kejadian sentinel di Puskesmas.
 Melakukan koordinasi tentang program keselamatan pasien dan
manajemen resiko dengan unit terkait dalam pembuatan RCA dan
FMEA.
g. Tim PPI
 Menyusun dan menetapkan serta mengevaluasi kebijakan PPI.
 Melaksanakan sosialisasi kebijakan PPI agar dapat dipahami dan
dilaksanakan oleh petugas kesehatan.
 Membuat SOP PPI.
 Menyusun program PPI dan mengevaluasi pelaksanaan program
PPI.

24
 Manual Mutu

 Melakukan investigasi masalah atau kejadian luar biasa HAIs

(Healthcare Associated Infections).
 Memberi usulan untuk mengembangkan dan meningkatkan cara
pencegahan dan pengendalian infeksi.
 Memberikan konsultasi pada petugas kesehatan dalam PPI.
 Mengusulkan pengadaan alat dan bahan yang sesuai dengan prinsip
PPI dan aman bagi yang menggunakannya.
 Melakukan pertemuan berkala termasuk evaluasi kebijakan.
 Berkoordinasi dengan tim K3/manajemen resiko dan tim sub
keselamatan dalam hal PPI.
 Mengembangkan, mengimplementasikan dan secara periodik
mengkaji kembali rencana manajemen PPI apakah telah sesuai
dengan kebijakan manajemen puskesmas.
 Memberikan masukan yang menyangkut konstruksi bangunan dan
pengadaan alat dan bahan kesehatan, renovasi ruangan, cara
pemrosesan alat, penyimpanan alat dan linen sesuai dengan prinsip
PPI.
 Menentukan sikap penutupan ruang rawat bila diperlukan karena
potensial menyebarkan infeksi.
 Melakukan pengawasan terhadap tindakan-tindakan yang
menyimpang dari standar prosedur/monitoring surveilance process.
 Melakukan, menetapkan dan melaksanakan penanggulangan infeksi
bila ada KLB di puskesmas.

G. Komunikasi internal
Komunikasi internal Puskesmas Kecamatan Cilincing dilakukan dengan
cara minilokakarya, pertemuan, email, sms, memo, surat keputusan, dokumen
sistem manajemen mutu dan media komunikasi lainnya yang ditetapkan dalam
Kebijakan dan Prosedur Komunikasi Internal.

Tabel 6. Komunikasi Internal

NO KEGIATAN JADWAL UNIT TERKAIT

1 Apel pagi Rabu Manajemen,

Unit/Program

2 Minlok rutin bulanan Minggu II setiap Manajemen,

bulan Unit/Program

3 Minlok rutin tribulanan Minggu II bulan Manajemen,

(februari, mei, Unit/Program
agustus,
november)

4 Pertemuan Tim Mutu Minggu IV setiap Tim Mutu, Tim

tribulan (februari, Keselamatan
mei, agustus,

25
 Manual Mutu

NO KEGIATAN JADWAL UNIT TERKAIT

november)

5 Rapat Tinjauan Manajemen Bulan Maret dan Manajemen,

Oktober Unit/Program

6 SAPA (sharing Pagi) 1x/minggu Unit/Program

7 Hari Mutu Jumat, 1x/minggu Admen, UKP, UKM

8 Pertemuan jejaring 2x/tahun Unit/Program dan

Jejaring

BAB IV

26
 Manual Mutu

TINJAUAN MANAJEMEN

A. Umum
Kepala Puskesmas Kecamatan Cilincing melaksanakan tinjauan
manajemen melalui pertemuan mini lokakarya dan rapat tinjauan manajemen.
Rapat Tinjauan Manajemen dilakukan minimal 2x per tahun untuk menerapkan
dan memelihara prosedur tinjauan manajemen serta memastikan kesesuaian,
kecukupan dan efektifitas penerapan sistem manajemen mutu.

B. Masukan Tinjauan Manajemen

Masukan Tinjauan Manajemen berisi informasi sebagai agenda rapat
tinjauan manajemen meliputi:
1. Tindak lanjut tinjauan manajemen sebelumnya.
2. Hasil audit internal dan eksternal.
3. Umpan balik pelanggan, hasil pengukuran kepuasan pelanggan dan
keluhan pelanggan.
4. Kinerja proses.
5. Pembahasan kebijakan dan sasaran mutu.
6. Status perbaikan dan pencegahan.
7. Perubahan dan usulan-usulan yang berdampak pada sistem manajemen
mutu.
8. Masalah-masalah yang dihadapi dalam peningkatan mutu pelayanan
seperti sumber daya dan sebagainya.

C. Keluaran Tinjauan Manajemen

Keluaran Tinjauan Manajemen berisi keputusan dan tindakan yang
berhubungan dengan:
1. Peningkatan efektifitas sistem manajemen mutu,
2. Peningkatan pelayanan terkait dengan persyaratan pelanggan dan
identifikasi perubahan-perubahan,
3. Penyediaan sumber daya yang perlu dilakukan.

BAB V
MANAJEMEN SUMBER DAYA

A. Penyediaan Sumber Daya

Kepala Puskesmas Kecamatan Cilincing berkewajiban menyediakan
sumber daya yang dibutuhkan untuk penyelenggaraan pelayanan di puskesmas

27
 Manual Mutu

terkait indeks kepuasan masyarakat dan standar pelayanan minimal. Manajemen

mengindentifikasikan kebutuhan, kualifikasi serta menyediakan sumber daya
yang memadai untuk penyelenggaraan pelayanan di puskesmas.

B. Manajemen Sumber Daya Manusia

1. Kepala Puskesmas Kecamatan Cilincing berkewajiban menyediakan
sumber daya manusia dan pengelolaannya untuk penerapan sistem
manajemen mutu.
2. Kasubbag Tata Usaha Puskesmas Kecamatan Cilincing melakukan proses
rekrutmen dengan menentukan persyaratan sumber daya manusia yang
terlibat dalam pelayanan kesehatan sesuai dengan tingkat pendidikan,
pelatihan, pengalaman dan kemampuan serta melakukan proses
orientasi.
3. Kasubag Tata Usaha Puskesmas Kecamatan Cilincing melakukan proses
kredensial secara periodik dengan menetapkan kualifikasi petugas yang
sesuai untuk masing-masing jabatan berdasar masukan dari tim
kredensial.
4. Tim kredensial mengkaji kompetensi karyawan dan melakukan analisis
apakah memenuhi kualifikasi yang dipersyaratkan atau memerlukan
peningkatan kompetensi baik dengan pembinaan maupun pelatihan.
Adanya pekerjaan baru, teknologi baru dan atau peraturan baru dapat
menjadi dasar untuk menentukan kebutuhan pelatihan baik internal
maupun eksternal.
5. Puskesmas Kecamatan Cilincing menjaga dan memelihara program
pendidikan dan pelatihan untuk memastikan seluruh karyawan puskesmas
mendapatkan tugas sesuai dengan pendidikan dan kompetensi yang
dimiliki dengan cara:
a. Memberikan informasi peluang pendidikan dan pelatihan serta
dukungan untuk memanfaatkan peluang itu.
b. Melakukan evaluasi terhadap efektivitas penerapan hasil pelatihan di
tempat kerja melalui atasannya langsung.
c. Memelihara catatan pendidikan, pelatihan, keterampilan dan
pengalaman.

C. Infrastruktur
Kepala Puskesmas Kecamatan Cilincing menetapkan, menyediakan dan
memelihara infrastruktur yang menunjang pelayanan kesehatan meliputi:

28
 Manual Mutu

1. Bangunan, ruang kerja dan peralatan baik medis dan non medis, sarana
transportasi dan komunikasi maupun sistem informasi yang diperlukan
untuk proses pelayanan puskesmas.
2. Fasilitas umum seperti tempat parkir, ruang tunggu, toilet, musholla, ruang
menyusui, ruang ramah anak.
Puskesmas Kecamatan Cilincing melaksanakan inventarisasi,
dokumentasi dan evaluasi efisiensi dan efektivitas penggunaan infrastruktur
puskesmas.

D. Lingkungan kerja
Puskesmas Kecamatan Cilincing mengelola lingkungan kerja yang
diperlukan untuk mencapai kesesuaian persyaratan pelayanan. Lingkungan kerja
tersebut dipengaruhi oleh faktor fisik, biologi, kimia dan faktor lain seperti
kebisingan, temperatur, kelembaban, cahaya maupun cuaca. Dalam mencapai
tujuan tersebut dilakukan berbagai upaya antara lain:
1. Kegiatan keamanan lingkungan
a. Inventarisasi aspek keamanan dan potensi kerawanan dilakukan
setiap 6 bulan sekali.
b. Tanggung jawab keamanan masing-masing ruangan adalah staf
yang menempati ruangan tersebut dengan mengunci pintu saat jam
pulang.
c. Petugas cleaning service bertanggung jawab untuk memastikan
semua ruangan puskesmas kecuali pendaftaran/rekam medis,
Layanan 24 Jam, Layanan Ruang Bersalin dan Farmasi telah
terkunci setiap hari selesai jam pelayanan.
d. Kunci tiap ruangan puskesmas ditempatkan secara rapi di tempat
tertentu dan apabila terjadi kehilangan kunci wajib dilaporkan
segera kepada Kasubag Tata Usaha.
e. Limbah puskesmas dikelola sesuai dengan peraturan yang berlaku
dan menjadi tanggung jawab pengelola kesling.
f. Penanganan limbah cair yang berasal dari ruang layanan
ditampung dalam bak/kolam penampungan, diolah secara aerob
dengan penambahan bakteri pengurai dalam Instalasi Pengolahan
Air Limbah (IPAL).
g. Penanganan limbah medis padat yang berasal dari ruang
pelayanan dipilah antara limbah padat tajam, limbah padat infeksius
dan limbah bahan beracun dan berbahaya (B3), dimasukkan dalam

29
 Manual Mutu

tempat penampungan sementara (TPS) dan setiap minggu diambil

oleh pihak ketiga.
h. Obat-obatan narkotika dan psikotropika disimpan dalam lemari
khusus dengan 2 kunci yang masing-masing kunci dipegang oleh
petugas farmasi dan penanggung jawab layanan farmasi.
i. Pengukuran kebisingan, temperatur, kelembaban, cahaya ataupun
cuaca di lingkungan kerja Puskesmas Kecamatan Cilincing secara
rutin setiap 6 bulan sekali.
j. Puskesmas Kecamatan Cilincing menyediakan fungsi keamanan,
perlindungan keselamatan dan kemudahan dalam memberikan
pelayanan bagi semua orang termasuk yang berkebutuhan khusus,
misal handrail dan petunjuk keamanan penggunaan tangga/lift, jalur
evakuasi dan titik kumpul, toilet disabilitas, kursi roda, ram untuk
akses ke Layanan 24 Jam serta APAR di beberapa tempat yang
telah ditentukan.
2. Kegiatan kebersihan dan penghijauan
a. Pelaksanaan 5R di lingkungan kerja Puskesmas Kecamatan
Cilincing oleh masing-masing petugas yang menempati ruang
tersebut sedangkan petugas cleaning service bertanggung jawab
terhadap kebersihan secara umum di Puskesmas Kecamatan
Cilincing.
 Rajin: Setiap individu melaksanakan tugas masing-masing
dengan bertanggung jawab dan tidak melanggar aturan.
 Ringkas: Barang yang ada hanya yang berguna, jelas
identitasnya dan sesuai dengan stock barang.
 Rapi: Barang ditempatkan dengan baik diberi label dan
menempati tempat yang sudah ditentukan.
 Resik: Setiap barang dijaga kebersihannya dan petugas
bertanggung jawab dengan menyediakan sarana kebersihan
yang cukup.
 Rawat: Pemeliharaan keadaan ringkas, rapi, resik dan
terpelihara dengan pengawasan secara berkala.
b. Penanganan sampah organik dengan cara dikomposkan/dikubur
sementara sampah non organik kering dikumpulkan dan dibuang
kedalam TPS (Tempat Penampungan Sementara).
c. Kegiatan pemeliharaan taman puskesmas dilakukan oleh cleaning
service setiap harinya.

30
 Manual Mutu

d. Visitasi fasilitas umum dilakukan oleh manajemen (Kepala

Puskesmas, Kasubag Tata Usaha, Wakil Manajemen Mutu,
Penanggung Jawab Kesling) setiap hari Senin minggu I setiap
bulannya.
3. Kegiatan penghematan
a. Kegiatan pemantauan terhadap sumber atau jalur perpipaan,
sistem instalasi listrik, jaringan komunikasi setiap 1 tahun sekali.
b. Penerapan budaya hemat dalam pemanfaatan air bersih yaitu
penggunaan air secukupnya untuk keperluan mencuci alat medis
yang telah digunakan;
c. Penerapan budaya hemat energi dalam pemanfaatan listrik yaitu
mematikan semua peralatan listrik yang telah tidak digunakan
(komputer, printer, lampu ruangan, pendingin ruangan, lampu jalan,
lampu papan nama) serta mencabut stop kontak (steker) pada
terminal listrik untuk peralatan listrik yang tidak digunakan. Hal
tersebut dikecualikan untuk peralatan yang digunakan selama 24
jam penuh yaitu: lemari es untuk vaksin, lemari es untuk
menyimpan obat-obatan, lemari es untuk menyimpan reagen
laboratorium serta pendingin ruangan di Gudang Obat yang
membutuhkan suhu dingin.
d. Penerapan budaya hemat dalam penggunaan telepon yang hanya
dipergunakan untuk kepentingan Puskesmas dengan pemakaian
yang bijaksana.

31
 Manual Mutu

BAB VI
PENYELENGGARAAN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT
DAN PELAYANAN KLINIK

A. UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT

1. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat, akses, dan pengukuran
kinerja (Penilaian Kinerja Puskesmas)
Puskesmas Kecamatan Cilincing melakukan perencanaan,
mempermudah akses dan pengukuran kinerja terhadap Upaya Kesehatan
Masyarakat. Kegiatan tersebut dilakukan secara berkesinambungan
sebagai persyaratan sistem manajemen mutu melalui kegiatan sebagai
berikut:
a. Kegiatan perencanaan
 Perencanaan puskesmas dapat disusun berdasarkan
identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat (SMD, MMD,
umpan balik, temu tokoh dan keluhan masyarakat baik
langsung maupun tidak langsung), penilaian kinerja
puskesmas, profil tahunan dan data pendukung lainnya.
 Perencanaan puskesmas meliputi penyusunan indikator mutu
dan kinerja sesuai dengan peraturan dan kebijakan pemerintah.
 Perencanaan puskesmas disusun dalam bentuk rencana lima
tahunan, rencana usulan kegiatan (RUK) dan rencana
pelaksanaan kegiatan (RPK).
b. Kegiatan mempermudah akses
 Menentukan struktur dan proses untuk pelaksanaan kegiatan
Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM).
 Memberikan informasi jenis kegiatan, waktu dan tempat Upaya
kesehatan Masyarakat (UKM) kepada masyarakat dan lintas
sektor.
 Menentukan mekanisme mendapatkan asupan pelanggan
terhadap kinerja Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) dan
melakukan upaya perbaikan.
 Melakukan upaya pemberdayaan masyarakat melalui posyandu
balita, posbindu, posyandu lansia untuk memperluas dan
mempermudah akses pelayanan puskesmas.
 Melakukan pembinaan jaringan dan jejaring puskesmas untuk
meningkatkan pelayanan puskesmas.

32
 Manual Mutu

c. Kegiatan pengukuran kinerja

 Pelaksanaan UKM dievaluasi berdasarkan indikator dan
pencapaian target secara periodik.
 Hasil pengukuran kinerja dilaporkan ke Suku Dinas Kesehatan
Jakarta Utara.
 Hasil pengukuran kinerja diumpanbalikkan kepada pihak-pihak
terkait.

2. Proses yang berhubungan dengan Sasaran

a. Penetapan Persyaratan Sasaran
Sasaran langsung dari Upaya Kesehatan Masyarakat adalah
individu, keluarga, masyarakat dan kelompok masyarakat yang
mempunyai masalah kesehatan akibat ketidaktahuan,
ketidakmampuan dalam menyelesaikan masalah kesehatannya.
Sasaran tidak langsung dari Upaya Kesehatan Masyarakat adalah
stake holder baik dari lintas sektor, LSM dan CSR yang menjalin
kerjasama dengan Puskesmas Kecamatan Cilincing.
b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran
Puskesmas Kecamatan Cilincing senantiasa memastikan
persyaratan pelayanan kesehatan dalam bentuk program dan
kegiatan Upaya Kesehatan Masyarakat terpenuhi dan memastikan
kesanggupan melalui perangkat puskesmas/sumber daya yang
tersedia sehingga dapat memenuhi peraturan dan perundangan
yang berlaku.
c. Komunikasi Dengan Sasaran
Puskesmas Kecamatan Cilincing memastikan sasaran dan program
pelayanan kesehatan disampaikan kepada masyarakat melalui
informasi yang diberikan secara langsung (pertemuan kegiatan
Upaya Kesehatan Masyarakat atau kegiatan sosialisasi secara
swakelola maupun lintas sektoral) atau tidak langsung dengan
menggunakan media sebagai berikut:
 Papan pengumuman di puskesmas.
 Brosur/flyer/leaflet tentang program dan kegiatan Upaya
Kesehatan Masyarakat.
 Spanduk/Banner Promosi Kesehatan.
 Media Sosial (Facebook, Instagram, Group Whatsapp).

33
 Manual Mutu

3. Penyelenggaraan UKM
a. Pengendalian Proses Penyelenggaraan Upaya
Puskesmas Kecamatan Cilincing melaksanakan program dan
kegiatan Upaya kesehatan Masyarakat pada kondisi yang dapat
dikendalikan untuk mendapatkan hasil yang optimal, meliputi:
 Tersedianya Kebijakan dan Prosedur Upaya Kesehatan
Masyarakat, monitoring dan evaluasi penerapan kebijakan dan
prosedur pelayanan serta pembahasan hasil kepuasan
masyarakat.
 Tersedianya sarana dan prasarana yang sesuai untuk kegiatan
baik pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat, promosi
kesehatan dan transportasi.
 Tersedianya tenaga yang sesuai yaitu tenaga Promosi
Kesehatan, Kesehatan Lingkungan, Nutrisionist, Bidan/Perawat
dan kader kesehatan.
b. Validasi Proses Penyelenggaraan Upaya
Validasi proses dilakukan oleh Puskesmas Kecamatan Cilincing
terkait kegiatan UKM dengan menetapkan pengaturan proses
sebagai berikut:
 Kegiatan UKM mengacu pada pedoman/kebijakan pemerintah
dan standar operasional prosedur serta sesuai dengan
kebutuhan/harapan masyarakat sebagai sasaran program.
 Pelaksanaan kegiatan dilakukan tenaga profesional, tepat
waktu dan tepat sasaran sesuai tujuan kegiatan dan
kebutuhan/harapan masyarakat.
 Masyarakat sebagai sasaran program mendapat kejelasan
informasi kegiatan UKM dan kemudahan untuk berperan aktif
dalam kegiatan UKM.
 Monitoring dan evaluasi dalam pelaksanaan kegiatan UKM
dengan mengkaji permasalahan dan hambatan yang mungkin
timbul selama pelaksanaan sehingga dapat dilakukan
perbaikan kinerja. Adapun evaluasi kinerja dapat dilakukan
berdasarkan pencapaian target indikator kinerja. Pelaksanaan
validasi dapat dilakukan oleh Tim Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien.
c. Identifikasi dan Mampu Telusur
Puskesmas Kecamatan Cilincing melakukan pencatatan hasil
identifikasi kebutuhan dan harapan pelanggan melalui SMD, MMD,

34
 Manual Mutu

umpan balik, survei atau pertemuan dengan masyarakat, lintas

program dan lintas sektor serta keluhan baik secara langsung
ataupun tidak langsung melalui media komunikasi. Bukti-bukti
informasi, sosialisasi dan pelaksanaan kegiatan dipelihara dan
menjadi bahan monitoring dan evaluasi serta tindak lanjut untuk
perbaikan kinerja dan kepuasan pelanggan.
d. Hak dan Kewajiban Sasaran
Hak sasaran:
 Mendapatkan kejelasan informasi tentang rencana pelayanan
Upaya Kesehatan Masyarakat yang akan dilaksanakan;
 Mendapatkan pelayanan yang bermutu sesuai dengan asas
dan tujuan pelayanan;
 Mendapatkan tanggapan terhadap pengaduan yang diajukan;
 Mendapatkan advokasi, perlindungan dan/atau pemenuhan
pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat;
 Dapat menolak pelayanan upaya kesehatan masyarakat yang
dilakukan petugas jika kegiatan tersebut bertentangan dengan
nilai-nilai yang ada di masyarakat;
 Mendapatkan informasi tentang hasil pelayanan Upaya
Kesehatan Masyarakat;
 Memberikan kritik dan saran/masukan tentang pelayanan
Upaya Kesehatan Masyarakat yang telah didapatkan.
Kewajiban Sasaran:
 Memberikan informasi yang lengkap dan jujur yang dibutuhkan
dalam pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat;
 Mematuhi dan memenuhi ketentuan yang dipersyaratkan dalam
pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat;
 Mematuhi dan mengikuti jadwal pelayanan Upaya Kesehatan
Masyarakat;
 Berpartisipasi aktif dalam pelaksanaan pelayanan Upaya
Kesehatan Masyarakat;
 Ikut menjaga terpeliharanya sarana prasarana dan/atau fasilitas
pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat.
Sosialisasi hak dan kewajiban sasaran dapat dilakukan melalui
pertemuan-pertemuan maupun menggunakan media informasi.
e. Pemeliharaan Barang milik Pelanggan
Puskesmas Kecamatan Cilincing mengidentifikasi, memverifikasi,
melindungi dan menjaga data milik pelanggan yang digunakan terkait
kegiatan UKM seperti KMS, pembukuan posyandu, register UKS,
lembar penilaian hasil skrining kesehatan.

35
 Manual Mutu

f. Manajemen Risiko dan Keselamatan

Puskesmas Kecamatan Cilincing mengidentifikasi risiko dalam
pelaksanaan kegiatan UKM dan menjamin keselamatan pelanggan
dan petugas, yaitu:
 Membuat aturan baku atau standar operasional prosedur terkait
keselamatan pasien, petugas dan pengunjung.
 Memperhatikan fungsi keamanan, kenyamanan, perlindungan
keselamatan dan kesehatan serta kemudahan dalam memberi
pelayanan bagi semua orang termasuk yang berkebutuhan
khusus, anak-anak dan lanjut usia.
 Sarana yang digunakan harus sesuai dengan kebutuhan dan
kondisi yang dihadapi dan memenuhi persyaratan keselamatan
dan keamanan petugas dan pelanggan.
 Menyediakan perlengkapan keselamatan kepada petugas
maupun pelanggan sesuai aturan yang berlaku.
 Tenaga Kesehatan di Puskesmas harus bekerja sesuai dengan
standar profesi, standar pelayanan, standar operasional
prosedur, etika profesi, menghormati hak pasien serta
mengutamakan keselamatan pasien dengan memperhatikan
keselamatan dan kesehatan dirinya dalam bekerja.

4. Pengukuran, Analisis dan Penyempurnaan Sasaran Kinerja UKM

a. Umum
Puskesmas Kecamatan Cilincing merencanakan dan menerapkan
proses pemantauan, pengukuran, analisis dan peningkatan Upaya
Kesehatan Masyarakat (UKM) yang bertujuan untuk:
 Menunjukkan kesesuaian kegiatan Upaya Kesehatan
Masyarakat (UKM) dengan persyaratan pelanggan;
 Memastikan kesesuaian dari manajemen mutu;
 Meningkatkan efektivitas Sistem Manajemen Mutu secara
terus- menerus;
 Memastikan tercapainya target indikator mutu dan kinerja
pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM).
b. Pemantauan dan Pengukuran
1) Kepuasan Pelanggan
Puskesmas Kecamatan Cilincing memantau informasi tentang
persepsi masyarakat mengenai apakah Puskesmas Kecamatan
Cilincing telah memenuhi kebutuhan dan harapan masyarakat.
Metode untuk memperoleh informasi dari masyarakat dilakukan
dengan survei Indeks Kepuasan Masyarakat (IKM) dan Survei

36
 Manual Mutu

Kepuasan Masyarakat dalam bentuk koin sederhana. Hasil

pengukuran kemudian dianalisa dan didistribusikan kepada
pihak yang terkait untuk dilakukan tindak lanjut sesuai dengan
prosedur tindakan perbaikan/pencegahan.
2) Audit Internal
 Puskesmas Kecamatan Cilincing melakukan audit internal
secara periodik, terjadwal dan dilakukan pembahasan
dalam pertemuan tim auditor internal dan unit terkait yang
diperlukan.
 Audit dilakukan oleh tim yang telah dibentuk dengan Surat
Keputusan Kepala Puskesmas dan sesuai dengan SOP
audit internal Puskesmas Kecamatan Cilincing.
 Metode audit dilakukan dengan cara wawancara langsung
kepada auditee dan pengamatan secara langsung
(observasi). Setiap temuan audit dicatat dan
didokumentasikan dalam formulir temuan audit internal dan
rencana tindak lanjut serta formulir PTPP (Permintaan
Tindakan Korektif dan Preventif) yang digunakan untuk
memonitor dan mengevaluasi tindakan koreksi yang
dilakukan.
 Ketua tim auditor internal melaporkan hasil kegiatan dan
temuan audit yang tidak dapat terselesaikan kepada Wakil
Manajemen Mutu dengan tembusan kepada Kepala
Puskesmas Kecamatan Cilincing sebagai bahan masukan
untuk Rapat Tinjauan Manajemen (RTM).
3) Penilaian Kinerja Puskesmas
a. Pemantauan dan pengukuran proses
Puskesmas Kecamatan Cilincing menerapkan metode
yang sesuai untuk pemantauan dan pengukuran
proses layanan upaya. Metode ini menunjukkan
kemampuan proses dalam mencapai hasil yang
direncanakan dan sesuai dengan standar atau
prosedur yang berlaku. Jika terjadi ketidaksesuaian,
maka dilakukan upaya perbaikan dan tindakan
perbaikan sesuai kebutuhan untuk memastikan
kesesuaian produk atau layanan upaya.
b. Pemantauan dan Pengukuran Hasil Layanan

37
 Manual Mutu

 Pemantauan dan pengukuran hasil layanan

upaya/produk dapat dilakukan dengan verifikasi
dan validasi apakah sesuai dengan persyaratan
SPM, indikator kinerja dan target yang telah
ditetapkan;
 Pemantauan dan pengukuran hasil layanan juga
didapat dari kuesioner kepuasan pelanggan dan
umpan balik pelanggan. Keluhan pelanggan
harus dilakukan analisa penyebab untuk
ditindaklanjuti sampai pada tahap
menginformasikan hasil penanganan keluhan
pelanggan;
 Kegiatan pemantauan dimaksudkan tersebut
diatas dilakukan oleh tim atau individu yang
ditunjuk oleh Wakil Manajemen Mutu.
c. Pengendalian Terhadap Produk/Hasil Layanan Klinis Tidak Sesuai
 Puskesmas Kecamatan Cilincing menetapkan dan memelihara
prosedur terdokumentasi untuk memastikan bahwa produk atau
layanan upaya yang salah tidak akan terulang lagi;
 Puskesmas Kecamatan Cilincing menetapkan Wakil
Manajemen Mutu yang bertanggung jawab meninjau
ketidaksesuaian produk atau layanan upaya yang tidak sesuai
dan diberi wewenang untuk melakukan tindak lanjutnya sesuai
dengan prosedur yang ditetapkan;
 Produk atau layanan upaya yang tidak sesuai diketahui melalui
monitoring, teridentifikasi, dan didokumentasikan serta
diupayakan tindak lanjut baik tindakan perbaikan maupun
pencegahan.
 Terhadap produk atau layanan upaya yang telah dilaksanakan
tindakan koreksi dilakukan monitoring dan evaluasi untuk
memastikan bahwa perbaikan/tindakan koreksi telah memenuhi
spesifikasi atau standar yang telah ditetapkan;
d. Analisis Data
Puskesmas Kecamatan Cilincing menentukan, mengumpulkan dan
menganalisis data layanan upaya untuk menunjukkan kesesuaian
dan efektifitas dari Sistem Manajemen Mutu serta untuk
mengevaluasi peningkatan secara terus-menerus yang dapat
dilakukan. Analisis ini mencakup data yang dihasilkan dari hasil

38
 Manual Mutu

pemantauan dan pengukuran serta sumber terkait lainnya. Analisis

data menyediakan informasi yang berkaitan dengan:
 Kepuasan masyarakat terhadap pelayanan upaya puskesmas;
 Kesesuaian terhadap persyaratan atau standar pelayanan
upaya;
 Karakteristik dan kecenderungan dari proses-proses
pelayanan.
e. Peningkatan Berkelanjutan
Puskesmas Kecamatan Cilincing secara terus-menerus
meningkatkan Sistem Manajemen Mutu dengan penerapan
kebijakan mutu, sasaran mutu, hasil audit, analisa data, tindakan
perbaikan dan pencegahan serta tinjauan manajemen. Puskesmas
Kecamatan Cilincing melakukan peningkatan berkelanjutan sesuai
dengan kebutuhan dan harapan masyarakat.
f. Tindakan Koreksi

Tindakan koreksi yang dilakukan oleh Puskesmas Kecamatan

Cilincing bertujuan untuk menyelesaikan masalah dengan
mengidentifikasi penyebab dari ketidaksesuaian layanan, antara lain:
 Penyimpangan dari rencana kegiatan;
 Proses kerja yang buruk/tidak memenuhi persyaratan dari
personil dan sistem;
 Sasaran yang tidak dapat dipenuhi;
 Hasil layanan/produk yang tidak sesuai;
 Keluhan pelanggan atau pihak-pihak yang dapat diidentifikasi
secara jelas;
 Temuan hasil audit yang tidak memuaskan dari unit terkait;
Ketidaksesuaian yang ditemukan setiap personil dituangkan dalam
formulir permintaan tindakan koreksi dan diajukan kepada Wakil
Manajemen Mutu untuk segera dilakukan tindakan perbaikan. Hasil
analisa dan tindakan yang dijalankan akan dicatat dan didistribusikan
kepada pihak yang terkait. Wakil Manajemen Mutu bertanggung
jawab untuk memastikan tindakan yang dilakukan telah berjalan
dengan efektif dan tepat waktu. Penerapan tindakan koreksi dan
pencegahan memungkinkan dilakukannya perubahan di dalam
sistem manajemen mutu yang telah ada. Mekanisme tindakan
koreksi diuraikan terperinci dalam Prosedur Tindakan Korektif dan
Preventif
g. Tindakan Pencegahan
Wakil Manajemen Mutu dengan bagian terkait melakukan tindakan
pencegahan dengan cara menganalisa terhadap resiko yang

39
 Manual Mutu

berpotensi menyebabkan terjadinya ketidaksesuaian pada layanan

upaya dengan cara:
 Self assessment;
 Register resiko;
 Audit oleh Tim Auditor Internal atas permintaan Wakil
Manajemen Mutu;
 Verifikasi akhir melalui mekanisme Rapat Tinjauan Manajemen
(RTM).

B. PELAYANAN KLINIS (UPAYA KESEHATAN PERORANGAN)

1. Perencanaan pelayanan klinis
Puskesmas Kecamatan Cilincing melakukan perencanaan pelayanan
klinis baik terhadap kebijakan dan prosedur, sarana dan peralatan medis
serta Sumber Daya Manusia (SDM), meliputi:
a. Kegiatan perencanaan kebijakan dan prosedur
 Pemberlakuan Manual Mutu tahun 2018;
 Evaluasi Prosedur Pelayanan Klinis;
 Survey Kepuasan Masyarakat dan KPI;
 Penanganan keluhan pelanggan.
b. Kegiatan perencanaan sarana dan peralatan medis
 Perencanaan rehabilitasi fisik ruang pelayaan klinis;
 Perencanaan pengadaan alat medis;
 Perencanaan pengadaan obat dan bahan habis pakai medis.
c. Kegiatan perencanaan Sumber Daya Manusia (SDM)
 Pelatihan bagi tenaga medis.
 Usulan alokasi tenaga medis.

2. Proses yang berhubungan dengan pelanggan

a. Penetapan persyaratan sasaran
Puskesmas Kecamatan Cilincing menetapkan persyaratan yang
terkait dengan ruang lingkup penerapan Sistem Manajemen Mutu
dalam pelayanan klinis. Sasaran Pelanggan Rawat Jalan, yaitu:
 Pelanggan umum: Kartu Tanda Penduduk (KTP)/Kartu
Keluarga (KK), Kartu berobat (bagi pelanggan rawat jalan
unjungan lama/ulang), Buku KIA (bagi pelanggan ibu hamil atau
anak bayi-balita);
 Pelanggan peserta JKN (Jaminan Kesehatan Nasional): Kartu
Tanda penduduk (KTP)/Kartu Keluarga (KK), Kartu
Kepesertaan JKN, Kartu Berobat (bagi pelanggan rawat jalan
unjungan lama/ulang) dan Buku KIA (bagi pelanggan ibu hamil
atau anak bayi-balita);
b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran
Puskesmas Kecamatan Cilincing secara berkala meninjau terhadap
persyaratan yang berhubungan dengan pelayanan klinis. Tinjauan ini

40
 Manual Mutu

dilaksanakan sebagai bentuk komitmen Puskesmas Kecamatan

Cilincing dalam memberikan pelayanan kepada masyarakat dan
memastikan bahwa:
 Persyaratan pelayanan klinis dalam bentuk program dan
kegiatan telah diuraikan;
 Puskesmas Kecamatan Cilincing memastikan persyaratan yang
ditetapkan efektif memenuhi kebutuhan namun tidak
memperberat sasaran;
 Puskesmas Kecamatan Cilincing selalu berusaha terus-
menerus memenuhi persyaratan yang telah dibutuhkan dalam
pelayanan klinis;
 Puskesmas Kecamatan Cilincing akan melakukan koordinasi
dengan pihak terkait untuk mengupayakan memenuhi
kekurangan yang dimiliki.
c. Komunikasi dengan sasaran
Puskesmas Kecamatan Cilincing menetapkan dan menerapkan
informasi yang efektif untuk komunikasi dengan masyarakat atau
sasaran pelayanan klinis melalui mekanisme sebagai berikut:
 Informasi yang diberikan melalui poster, leaflet, banner tentang
tarif, jenis dan jadwal pelayanan, alur pelayanan, hak dan
kewajiban pelanggan serta informasi lain;
 Penyediaan sarana kotak saran dan buku keluhan untuk
memudahkan pengunjung dalam memberikan masukan bagi
Puskesmas Kecamatan Cilincing;
 Penyediaan sarana “Hallo Puskesmas” dan media sosial
(Facebook, Instagram) untuk memudahkan pengunjung dalam
memberikan masukan bagi Puskesmas Kecamatan Cilincing;
 Pemberian papan pengumuman di Puskesmas sebagai sarana
umpan balik terhadap keluhan masyarakat;
 Kegiatan penyuluhan kesehatan terhadap Pelanggan rawat
jalan.
3. Pembelian barang atau pengadaan yang terkait pelayanan klinis
a. Proses Pembelian
1) Menetapkan prosedur pengadaan barang dan jasa sesuai
dengan peraturan dan perundang-undangan.
2) Menetapkan bahwa yang dimaksud barang adalah alat
medis/non medis dan obat-obatan. Sedangkan yang dimaksud
jasa adalah perawatan/perbaikan alat medis/non medis.
3) Dalam proses pengadaan, Kepala Puskesmas selaku KPA
(Kuasa Pengguna Anggaran) membentuk Tim Pengadaan yang

41
 Manual Mutu

terdiri dari Pejabat pembuat Komitmen (PPK), Pejabat

Pengadaan (PP), Panitia Penerima hasil Pekerjaan (PPHP) dan
Pejabat Pemeriksa Hasil Pekerjaaan (PjPHP).
4) Kegiatan pengadaan di Puskesmas Kecamatan Cilincing
mengikuti prosedur sesuai Peraturan Presiden Nomor 16 Tahun
2018 tentang Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah.
5) Kegiatan pembelian langsung dilakukan untuk pembelian
barang/jasa yang tidak memungkinkan melalui proses E-
purchasing terhadap barang/jasa yang sudah termuat dalam E-
catalog.
6) Menjamin bahwa barang dan jasa yang diminta sesuai
dengan persyaratan yang telah ditetapkan.
4) Memberikan saran/umpan balik kepada tim pengadaan
Puskesmas Kecamatan Cilincing.
b. Verifikasi barang yang dibeli
Puskesmas Kecamatan Cilincing mengidentifikasi dan melaksanakan
pemeriksaan atau aktifitas yang diperlukan untuk memastikan
bahwa barang/jasa yang diminta sesuai persyaratan yang telah
ditetapkan. Puskesmas Kecamatan Cilincing memastikan bahwa
barang atau keperluan yang dilakukan pembelian telah melalui proses
verifikasi oleh Panitia Penerima Hasil Pekerjaan (PPHP) sehingga
dipastikan barang tersebut adalah tepat harga, tepat jumlah dan tepat
mutu.
c. Kontrak dengan pihak ketiga
Puskesmas Kecamatan Cilincing menyelenggarakan kontrak dengan
pihak ketiga dalam upaya pelaksanaan program dan pelayanan yang
tidak dapat dilaksanakan secara mandiri.

4. Penyelenggaraan Pelayanan Klinis

a. Pengendalian Proses pelayanan klinis
 Upaya pelayanan klinis dilakukan berdasar pada standar
profesi, etika profesi, standar pelayanan minimal dan standar
prosedur operasional yang berlaku di Puskesmas Kecamatan
Cilincing serta mengutamakan kepentingan dan keselamatan
pasien dengan memperhatikan keselamatan dan kesehatan
dirinya dalam bekerja.
 Dalam penyelenggaraan pelayanan klinis harus dilakukan oleh
tenaga kesehatan yang kompeten, memperhatikan hak dan

42
 Manual Mutu

kewajiban pasien serta didukung oleh sarana dan prasarana

yang memadai.
 Pendelegasian wewenang dilakukan apabila tenaga pemberi
layanan klinis tidak tersedia sehingga harus digantikan oleh
tenaga yang lain. Proses pendelegasian wewenang dilakukan
dengan prosedur yang benar dan pertimbangan kesesuaian
kompetensi harus tetap diperhatikan.
 Masyarakat mendapatkan kemudahan akses informasi baik
proses pendaftaran, pelayanan, rujukan, termasuk upaya
keselamatan pasien.
b. Validasi Proses Pelayanan
Validasi proses dilakukan oleh Puskesmas Kecamatan Cilincing terkait
pelaksanaan kegiatan, yaitu:
 Monitoring dan evaluasi rekam medis untuk memastikan
efektifitas dan akuntabilitasnya.
 Monitoring dan evaluasi terhadap sasaran mutu yang telah
ditetapkan dan indikator lain beserta target pencapaiannya
sehingga dapat dikatakan bahwa pelayanan klinis bermutu.
 Puskesmas Kecamatan Cilincing melakukan validasi pelayanan
klinis apakah sesuai dengan persyaratan pelanggan dan
standar yang berlaku. Hasil yang didapat menjadi rencana
tindak lanjut dan bahan perbaikan mutu dan kinerja.

c. Identifikasi dan Ketelusuran

Puskesmas Kecamatan Cilincing melakukan pencatatan data pasien
mulai dari pendaftaran, mendapatkan pelayanan kesehatan sampai
dengan mendapatkan obat/meninggalkan puskesmas. Pencatatan
data pasien dalam rekam medis untuk keperluan identifikasi dan
kesinambungan pelayanan diarsipkan sesuai dengan prosedur yang
berlaku untuk memudahkan dalam telusur data.
d. Hak dan Kewajiban Pelanggan
Puskesmas Kecamatan Cilincing menjamin bahwa pelanggan yang
menggunakan pelayanan klinis di puskesmas akan terpenuhi hak-
haknya sehingga diharapkan dapat memberikan kepuasan kepada
pelanggan. Selain hal tersebut, pelanggan juga harus melaksanakan
kewajibannya demi menjamin keberlangsungan pelayanan yang baik,
timbal balik dan saling menghormati.
Hak pelanggan meliputi:

43
 Manual Mutu

 Memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan yang

berlaku di Puskesmas Kecamatan Cilincing;
 Memperoleh informasi tentang hak dan kewajiban pasien;
 Memperoleh layanan yang manusiawi, adil, jujur, dan tanpa
diskriminasi;
 Memperoleh pelayanan kesehatan bermutu sesuai dengan
standar profesi dan standar prosedur operasional;
 Memperoleh layanan yang efektif dan efisien sehingga
pelanggan terhindar dari kerugian fisik dan materi;
 Mengajukan pengaduan atas kualitas pelayanan yang
didapatkan;
 Memilih dokter sesuai keinginannya;
 Meminta konsultasi tentang penyakit yang dideritanya kepada
dokter lain;
 Mendapatkan privasi dan kerahasiaan penyakit yang diderita
termasuk data-data medisnya;
 Memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yang
akan dilakukan oleh tenaga kesehatan terhadap penyakit yang
dideritanya;
 Mendapatkan informasi yang meliputi diagnosis dan tata cara
tindakan medis, tujuan tindakan medis, alternatif tindakan,
risiko dan komplikasi yang mungkin terjadi, dan prognosis
terhadap tindakan yang dilakukan serta perkiraan biaya
pengobatan;
 Didampingi keluarganya dalam keadaan kritis.
 Memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya selama dalam
perawatan di Puskesmas;
 Mengajukan usul, saran, perbaikan atas perlakuan Puskesmas
Kecamatan Cilincing terhadap dirinya.
Kewajiban pelanggan meliputi:
 Memberi informasi yang lengkap dan jujur tentang masalah
kesehatannya;
 Mematuhi nasihat dan petunjuk dokter dan dokter gigi, serta
tenaga kesehatan lainnya;
 Mematuhi ketentuan yang berlaku di sarana pelayanan
kesehatan;

44
 Manual Mutu

 Memberi imbalan jasa atas pelayanan yang diterima, kecuali

pasien yang memiliki asuransi,
e. Pemeliharaan Barang milik Pelanggan (spesimen, rekam medis, dsb)
 Puskesmas Kecamatan Cilincing memelihara dengan baik data
milik pelanggan, yaitu berupa data rekam medis pasien selama
dalam pengendalian puskesmas atau digunakan oleh
puskesmas.
 Puskesmas Kecamatan Cilincing mengidentifikasi,
memverifikasi, melindungi dan menjaga data pelanggan yang
digunakan terkait kegiatan pelayanan di Puskesmas
Kecamatan Cilincing.
 Jika data rekam medis pelanggan hilang/rusak maka
Puskesmas Kecamatan Cilincing harus melaporkan hal ini
kepada pelanggan dan kemudian memperbarui serta
memelihara rekaman.
f. Pengendalian peralatan ukur dan uji
 Puskesmas Kecamatan Cilincing melakukan pemantauan dan
pengukuran alat ukur dan uji dengan tujuan untuk memberikan
bukti kesesuaian produk terhadap persyaratan yang ditetapkan.
 Puskesmas Kecamatan Cilincing menetapkan proses untuk
memastikan bahwa pemantauan dan pengukuran dapat
dilakukan dan dilaksanakan dengan cara konsisten dengan
persyaratan pemantauan dan pengukuran seperti melakukan
kalibrasi atau verifikasi.
 Daftar alat di Puskesmas Kecamatan Cilincing yang harus
dikalibrasi atau diverifikasi dibuat untuk kemudahan dalam
monitoring pelaksanaan kalibrasi atau verifikasi.
g. Manajemen Risiko dan Keselamatan Pasien
Puskesmas Kecamatan Cilincing memastikan dan menjamin
penerapan manajemen risiko serta keselamatan pelanggan, petugas
dan dokter dalam melakukan pelayanan kesehatan, antara lain:
 Membuat aturan baku atau standar prosedur operasional terkait
keselamatan pasien, petugas dan pengunjung.
 Menyediakan fungsi keamanan, kenyamanan, perlindungan
keselamatan dan kesehatan serta kemudahan dalam memberi
pelayanan bagi semua orang termasuk yang berkebutuhan
khusus, anak-anak dan lanjut usia.
 Tenaga kesehatan di puskesmas harus bekerja sesuai dengan
standar profesi, standar pelayanan, standar prosedur
operasional, etika profesi, menghormati hak pasien, serta

45
 Manual Mutu

mengutamakan kepentingan dan keselamatan pasien dengan

memperhatikan keselamatan dan kesehatan dirinya dalam
bekerja.
 Sarana yang digunakan harus sesuai dengan kebutuhan dan
kondisi yang dihadapi dan memenuhi persyaratan keselamatan
dan keamanan petugas dan pelanggan.
 Menyediakan perlengkapan keselamatan kepada petugas
maupun pelanggan sesuai aturan yang berlaku.
Ada 5 isu penting yang terkait dengan keselamatan pelanggan
(patiens safety) di bidang kesehatan yang juga diadopsi oleh
Puskesmas Kecamatan Cilincing, yaitu:
 Keselamatan pelanggan (patiens safety);
 Keselamatan pekerja atau petugas kesehatan;
 Keselamatan bangunan danperalatan di puskesmas yang bisa
berdampak kepada keselamatan pelanggan dan petugas;
 Keselamatan lingkungan yang berdampak terhadap
pencemaran lingkungan dan keselamatan kelanjutan pelayanan
puskesmas.
Pelaksanaan Manajemen Risiko dan Keselamatan Pelanggan di
Puskesmas Kecamatan Cilincingmemiliki tujuan, meliputi:
 Terciptanya budaya keselamatan pelanggan di Puskesmas
Kecamatan Cilincing;
 Meningkatnya akuntabilitas Puskesmas Kecamatan Cilincing
terhadap pelanggan dan masyarakat;
 Menurunnya angka Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) di
Puskesmas Kecamatan Cilincing;
 Terlaksananya program-program pencegahan sehingga tidak
terjadi pengulangan kejadian yang tidak diharapkan di
Puskesmas Kecamatan Cilincing.

5. Peningkatan mutu pelayanan klinis dan keselamatan Pasien

a. Penilaian indikator kinerja klinis
Puskesmas Kecamatan Cilincing menetapkan indikator kinerja setiap
fungsi pelayanan yang menunjang pencapaian standar pelayanan
minimal dan kepuasan pelanggan serta senantiasa meningkatkan
mutu pelayanan secara berkesinambungan.
b. Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien
Puskesmas Kecamatan Cilincing melakukan pengukuran pencapaian
sasaran keselamatan pasien yang mencakup:
1) Tidak salah identifikasi pasien.
2) Komunikasi efektif.
3) Tidak salah pemberian obat.

46
 Manual Mutu

4) Tidak salah prosedur operasi.

5) Pencegahan infeksi.
6) Pencegahan pasien jatuh.
c. Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien
Sesuai dengan Permenkes No. 11 Tahun 2017 tentang Keselamatan
Pasien maka Puskesmas Kecamatan Cilincing melakukan tindakan
pengendalian yang dibutuhkan bila terjadi insiden keselamatan
pasien, dengan tahapan sebagai berikut:
1) Melaporkan insiden kepada Penanggung Jawab Keselamatan
atau Kepala Puskesmas Kecamatan Cilincing paling lambat 2 x
24 jam.
2) Melakukan tindakan segera untuk meminimalkan dampak
insiden.
3) Melakukan investigasi untuk mengetahui akar penyebab.
4) Menentukan rencana tindakan perbaikan berdasarkan akar
penyebab agar tidak berulang kembali.
5) Melaksanakan tindakan perbaikan.
6) Melakukan verifikasi untuk memastikan efektifitas tindakan
perbaikan.
d. Analisis dan tindak lanjut
1) Puskesmas Kecamatan Cilincing menetapkan, mengumpulkan,
dan menganalisis data yang ada untuk memperagakan
kesesuaian dan efektifitas sistem manajemen mutu serta
mengevaluasi apakah tindakan korektif yang
berkesinambungan dapat dilakukan. Hal ini harus mencakup
data yang dihasilkan dari pemantauan dan pengukuran serta
sumber lain terkait pelayanan klinis. Analisis data harus
memberikan informasi yang berkaitan dengan:
 Kepuasan pelanggan.
 Kesesuaian pada persyaratan dan indikator keberhasilan
pelayanan klinis.
 Karakteristik dan kecenderungan proses dan hasil dari
pelayanan klinis yang diberikan termasuk peluang untuk
peningkatan mutu.
2) Puskesmas Kecamatan Cilincing melakukan kegiatan analisis
terhadap insiden yang tidak diharapkan melalui sebuah
mekanisme pelaporan dengan menggunakan formulir laporan
insiden. Selanjutnya analisis dlakukan oleh Tim Manajemen

47
 Manual Mutu

Risiko atau Tim Keselamatan Pasien dan dilaporkan kepada

Kepala Puskesmas Kecamatan Cilincing. Kejadian tersebut
selanjutnya diupayakan penyelesaiannya sebagai bentuk tindak
lanjut dari permasalahan tersebut.
e. Penerapan manajemen risiko
Puskesmas Kecamatan Cilincing menjalankan prinsip keterpaduan
dan kesinambungan dengan mengintegrasikan dan
mengkoordinasikan penyelenggaraan UKM dan UKP, lintas program
dan lintas sektor serta melaksanakan sistem rujukan yang didukung
oleh Manajemen Puskesmas. Penerapan manajemen risiko dilakukan
dengan cara mengidentifikasi faktor-faktor terkait dengan pelayanan
kesehatan di Puskesmas Kecamatan Cilincing dengan
mempertimbangkan:
1) Faktor eksternal (risiko dan peluang) dan internal (kekuatan
dan kelemahan) Puskesmas Kecamatan Cilincing.
2) Kondisi lingkungan sekitar dan fokus pada sasaran jangka
menengah dan jangka panjang yang telah ditetapkan oleh
Dinas Kesehatan.
3) Target UKM dan UKP yang tertuang dalam Standar Pelayanan
Minimal.
Puskesmas Kecamatan Cilincing melakukan penilaian risiko,
identifikasi dan pengelolaan hal yang berhubungan dengan risiko
pasien, pelaporan dan analisis insiden keselamatan pasien,
kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya serta
implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko dan
mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh kesalahan akibat
mengambil suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang
seharusnya diambil.
Puskesmas Kecamatan Cilincing menjalankan implementasi atau
penerapan manajemen risiko dan keselamatan Pelanggan
berdasarkan 7 (tujuh) standar atau indikator kinerja keselamatan
Pelanggan di Puskesmas Kecamatan Cilincing, meliputi:
Standar 1: Membangun kesadaran nilai-nilai keselamatan Pelanggan.
Penerapan/Implementasi:
1) Puskesmas Kecamatan Cilincing memastikan memiliki
kebijakan yang menjabarkan apa yang harus dilakukan staf
segera setelah terjadi insiden, bagaimana langkah-langkah

48
 Manual Mutu

pengumpulan fakta harus dilakukan dan dukungan apa yang

harus diberikan kepada staf, Pelanggan dan keluarganya;
2) Memastikan Puskesmas Kecamatan Cilincing memiliki
kebijakan yang menjabarkan peran dan akuntabilitas individual
bilamana terjadi insiden;
3) Menumbuhkan budaya melapor dan belajar dari insiden yang
terjadi di Puskesmas Kecamatan Cilincing;
4) Melakukan assessment dengan menggunakan survei penilaian
keselamatan Pelanggan;
5) Memastikan adanya Petugas Puskesmas yang bertanggung
jawab atas keselamatan Pelanggan;
6) Mengidentifikasi personal di tiap ruang pelayanan untuk
menjadi penggerak dalam gerakan Keselamatan Pelanggan;
7) Memprioritaskan Keselamatan Pelanggan dalam agenda
minilokakarya Puskesmas;
8) Memasukkan Keselamatan Pelanggan dalam semua program
latihan petugas Puskesmas dan memastikan pelatihan ini iikuti
dan diukur efektifitasnya.
Standar 2: Komitmen manajemen dalam memimpin dan mendukung
staf dalam program keselamatan Pelanggan.
Penerapan/Implementasi:
1) Puskesmas Kecamatan Cilincing memastikan ada anggota
manajemen yang bertanggung jawab terhadap keselamatan
Pelanggan;
2) Dilakukan identifikasi terhadap orang-orang yang bisa menjadi
penggerak dalam dalam program keselamatan Pelanggan;
3) Memprioritaskan keselamatan Pelanggan dalam agenda
pertemuan pimpinan atau manajemen;
4) Memasukkan program keselamatan Pelanggan dalam semua
program latihan staf puskesmas dan memastikan pelatihan ini
diikuti dan diukur efektivitasnya;
Standar 3: Mengintegrasikan aktivitas pengelolaan risiko.
Penerapan/Implementasi:
1) Menelaah kembali struktur dan proses yang ada dalam
manajemen risiko klinis maupun non klinis, serta memastikan
hal tersebut mencakup dan terintegrasi dengan keselamatan
Pelanggan dan staf;
2) Mengembangkan indikator-indikator kinerja bagi sistem
pengelolaan risiko yang dapat dimonitor oleh manajemen;
3) Menggunakan informasi yang benar dan jelas dari sistem
pelaporan insiden dan assessment risiko untuk dapat secara
proaktif meningkatkan terhadap kepedulian Pelanggan.

49
 Manual Mutu

Standar 4: Mengembangkan sistem pelaporan keselamatan

Pelanggan.
Penerapan/Implementasi:
1) Puskesmas Kecamatan Cilincing melengkapi rencana
implementasi sistem pelaporan insiden;
2) Pelaporan terhadap insiden kejadian yang tidak Diharapkan
dan nyaris cedera dilakukan dengan tepat waktu.
Standar 5: Melibatkan dan berkomunikasi dengan Pelanggan.
Penerapan/Implementasi:
1) Puskesmas Kecamatan Cilincing memastikan memiliki
kebijakan yang secara jelas menjabarkan cara-cara komunikasi
terbuka tentang insiden dengan Pelanggan dan keluarganya;
2) Puskesmas Kecamatan Cilincing memastikan Pelanggan dan
keluarganya mendapat informasi yang benar dan jelas bila
terjadi insiden;
3) Manajemen memberikan dukungan, pelatihan dan dorongan
semangat kepada staf agar selalu terbuka kepada Pelanggan
dan keluarganya.
Standar 6: Belajar dan berbagi pengalaman tentang keselamatan
Pelanggan.
Penerapan/Implementasi:
1) Puskesmas Kecamatan Cilincing memastikan staf yang terkait
telah terlatih untuk melakukan kajian insiden secara tepat yang
dapat digunakan untuk mengidentifikasi penyebab;
2) Puskesmas Kecamatan Cilincing mengembangkan kebijakan
yang menjabarkan dengan jelas kriteria pelaksanaan Analisis
Akar Masalah (Root Cause Analyse) atau Faillure Modes and
Effect Analyse (FMEA) atau metode analisis yang lain yang
harus mencakup semua insiden yang telah terjadi dan minimum
satu kali per tahun untuk proses risiko tinggi.
Standar 7: Upaya pencegahan cedera melalui implementasi sistem
keselamatan Pelanggan.
Penerapan/Implementasi:
1) Puskesmas Kecamatan Cilincing menggunakan informasi yang
benar dan jelas yang diperoleh dari sistem pelaporan,
assessment risiko, kajian insiden dan audit serta analisis untuk
menentukan penyelesaian permasalahannya;
2) Penyelesaian permasalahan tersebut dapat mencakup
penjabaran struktur dan proses, penyesuaian pelatihan staf
atau kegiatan klinis, termasuk menggunakan instrument yang
menjamin keselamatan Pelanggan;

50
 Manual Mutu

3) Puskesmas Kecamatan Cilincing melakukan assesmen risiko

untuk setiap perubahan yang direncanakan;
4) Puskesmas Kecamatan Cilincing mensosialisasikan solusi yang
ada;
5) Manajemen memberikan umpan balik kepada staf tentang
setiap tindakan yang diambil atas insiden yang dilaporkan.
6. Pengukuran, Analisis dan Penyempurnaan
a. Umum
Puskesmas Kecamatan Cilincing merencanakan dan menerapkan
proses pemantauan, pengukuran, analisis dan peningkatan Upaya
Kesehatan Perseorangan (UKP) yang bertujuan untuk:
b. Menunjukkan kesesuaian kegiatan Upaya Kesehatan
Perseorangan (UKP) dengan persyaratan pelanggan;
c. Memastikan kesesuaian dari manajemen mutu;
d. Meningkatkan efektivitas Sistem Manajemen Mutu secara
terus- menerus;
e. Memastikan tercapainya target indikator mutu dan kinerja
pelayanan Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP).
b. Pemantauan dan Pengukuran:
1) Kepuasan Pelanggan
Puskesmas Kecamatan Cilincing memantau informasi tentang
persepsi masyarakat mengenai apakah Puskesmas Kecamatan
Cilincing telah memenuhi kebutuhan dan harapan masyarakat.
Metode untuk memperoleh informasi dari masyarakat dilakukan
dengan survei Indeks Kepuasan Masyarakat (IKM) dan Survei
Kepuasan Masyarakat dalam bentuk koin sederhana. Hasil
pengukuran kemudian dianalisa dan didistribusikan kepada
pihak yang terkait untuk dilakukan tindak lanjut sesuai dengan
prosedur tindakan perbaikan/pencegahan.
2) Audit Internal
 Puskesmas Kecamatan Cilincing melakukan audit internal
secara periodik, terjadwal dan dilakukan pembahasan
dalam pertemuan tim auditor internal dan unit terkait yang
diperlukan.
 Audit dilakukan oleh tim yang telah dibentuk dengan Surat
Keputusan Kepala Puskesmas dan sesuai dengan SOP
audit internal Puskesmas Kecamatan Cilincing.
 Metode audit dilakukan dengan cara wawancara langsung
kepada auditee dan pengamatan secara langsung
(observasi). Setiap temuan audit dicatat dan

51
 Manual Mutu

didokumentasikan dalam formulir temuan audit internal dan

rencana tindak lanjut serta formulir PTPP (Permintaan
Tindakan Korektif dan Preventif) yang digunakan untuk
memonitor dan mengevaluasi tindakan koreksi yang
dilakukan.
 Ketua tim auditor internal melaporkan hasil kegiatan dan
temuan audit yang tidak dapat terselesaikan kepada Wakil
Manajemen Mutu dengan tembusan kepada Kepala
Puskesmas Kecamatan Cilincing sebagai bahan masukan
untuk Rapat Tinjauan Manajemen (RTM).
3) Penilaian Kinerja Puskesmas
a. Pemantauan dan pengukuran proses
Puskesmas Kecamatan Cilincing menerapkan metode
yang sesuai untuk pemantauan dan pengukuran
proses layanan upaya. Metode ini menunjukkan
kemampuan proses dalam mencapai hasil yang
direncanakan dan sesuai dengan standar atau
prosedur yang berlaku. Jika terjadi ketidaksesuaian,
maka dilakukan upaya perbaikan dan tindakan
perbaikan sesuai kebutuhan untuk memastikan
kesesuaian produk atau layanan upaya.
b. Pemantauan dan Pengukuran Hasil Layanan
 Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
upaya/produk dapat dilakukan dengan verifikasi
dan validasi apakah sesuai dengan persyaratan
SPM, indikator kinerja dan target yang telah
ditetapkan;
 Pemantauan dan pengukuran hasil layanan juga
didapat dari kuesioner kepuasan pelanggan dan
umpan balik pelanggan. Keluhan pelanggan
harus dilakukan analisa penyebab untuk
ditindaklanjuti sampai pada tahap
menginformasikan hasil penanganan keluhan
pelanggan;
 Kegiatan pemantauan dimaksudkan tersebut
diatas dilakukan oleh tim atau individu yang
ditunjuk oleh Wakil Manajemen Mutu.

c. Pengendalian Terhadap Produk/Hasil Layanan Klinis Tidak Sesuai

52
 Manual Mutu

 Puskesmas Kecamatan Cilincing menetapkan dan memelihara

prosedur terdokumentasi untuk memastikan bahwa produk atau
layanan upaya yang salah tidak akan terulang lagi;
 Puskesmas Kecamatan Cilincing menetapkan Wakil
Manajemen Mutu yang bertanggung jawab meninjau
ketidaksesuaian produk atau layanan upaya yang tidak sesuai
dan diberi wewenang untuk melakukan tindak lanjutnya sesuai
dengan prosedur yang ditetapkan;
 Produk atau layanan upaya yang tidak sesuai diketahui melalui
monitoring, teridentifikasi, dan didokumentasikan serta
diupayakan tindak lanjut baik tindakan perbaikan maupun
pencegahan.
 Terhadap produk atau layanan upaya yang telah dilaksanakan
tindakan koreksi dilakukan monitoring dan evaluasi untuk
memastikan bahwa perbaikan/tindakan koreksi telah memenuhi
spesifikasi atau standar yang telah ditetapkan;
d. Analisis Data
Puskesmas Kecamatan Cilincing menentukan, mengumpulkan dan
menganalisis data layanan upaya untuk menunjukkan kesesuaian
dan efektifitas dari Sistem Manajemen Mutu serta untuk
mengevaluasi peningkatan secara terus-menerus yang dapat
dilakukan. Analisis ini mencakup data yang dihasilkan dari hasil
pemantauan dan pengukuran serta sumber terkait lainnya. Analisis
data menyediakan informasi yang berkaitan dengan:
 Kepuasan masyarakat terhadap pelayanan upaya puskesmas;
 Kesesuaian terhadap persyaratan atau standar pelayanan
upaya;
 Karakteristik dan kecenderungan dari proses-proses
pelayanan.
e. Peningkatan Berkelanjutan
Puskesmas Kecamatan Cilincing secara terus-menerus
meningkatkan Sistem Manajemen Mutu dengan penerapan
kebijakan mutu, sasaran mutu, hasil audit, analisa data, tindakan
perbaikan dan pencegahan serta tinjauan manajemen. Puskesmas
Kecamatan Cilincing melakukan peningkatan berkelanjutan sesuai
dengan kebutuhan dan harapan masyarakat.

f. Tindakan Koreksi

53
 Manual Mutu

Tindakan koreksi yang dilakukan oleh Puskesmas Kecamatan

Cilincing bertujuan untuk menyelesaikan masalah dengan
mengidentifikasi penyebab dari ketidaksesuaian layanan, antara lain:
 Penyimpangan dari rencana kegiatan;
 Proses kerja yang buruk/tidak memenuhi persyaratan dari
personil dan sistem;
 Sasaran yang tidak dapat dipenuhi;
 Hasil layanan/produk yang tidak sesuai;
 Keluhan pelanggan atau pihak-pihak yang dapat diidentifikasi
secara jelas;
 Temuan hasil audit yang tidak memuaskan dari unit terkait;
Ketidaksesuaian yang ditemukan setiap personil dituangkan dalam
formulir permintaan tindakan koreksi dan diajukan kepada Wakil
Manajemen Mutu untuk segera dilakukan tindakan perbaikan. Hasil
analisa dan tindakan yang dijalankan akan dicatat dan didistribusikan
kepada pihak yang terkait. Wakil Manajemen Mutu bertanggung
jawab untuk memastikan tindakan yang dilakukan telah berjalan
dengan efektif dan tepat waktu. Penerapan tindakan koreksi dan
pencegahan memungkinkan dilakukannya perubahan di dalam
sistem manajemen mutu yang telah ada. Mekanisme tindakan
koreksi diuraikan terperinci dalam Prosedur Tindakan Korektif dan
Preventif
g. Tindakan Pencegahan
Wakil Manajemen Mutu dengan bagian terkait melakukan tindakan
pencegahan dengan cara menganalisa terhadap resiko yang
berpotensi menyebabkan terjadinya ketidaksesuaian pada layanan
upaya dengan cara:
 Self assessment;
 Register resiko;
 Audit oleh Tim Auditor Internal atas permintaan Wakil
Manajemen Mutu;
Verifikasi akhir melalui mekanisme Rapat Tinjauan Manajemen
(RTM).

54
 Manual Mutu

BAB VII
PENUTUP

Pelayanan kesehatan bermutu adalah pelayanan yang berorientasi pada

kepuasan pelanggan atau pasien sehingga kepuasan pasien dapat dijadikan
salah satu indikator untuk menentukan kualitas pelayanan. Pada dasarnya,
kualitas pelayanan puskesmas sangat ditentukan oleh sistem manajemen mutu
dan sumber daya yang dimiliki puskesmas. Mengingat keterbatasan sumber
daya yang dimiliki puskesmas maka diharapkan sistem manajemen mutu
berjalan dengan efisien dan efektif. Berbagai permasalahan yang muncul dalam
pelayanan kesehatan menimbulkan persepsi rendahnya kualitas pelayanan,
yang berawal dari kesenjangan antara pelaksanaan pelayanan dengan aturan
dan standar yang berlaku.
Seiring dengan peningkatan pembangunan di segala bidang maka
perubahan nilai di masyarakat semakin berkembang. Pengetahuan dan
pendidikan yang tinggi menyebabkan tuntutan masyarakat terhadap pelayanan
kesehatan yang bermutu semakin tinggi. Masyarakat pun menghendaki
pelayanan kesehatan yang aman dengan memperhatikan keselamatan pasien
dan manajemen resiko sehingga perlu diterapkan dalam memberikan pelayanan
kesehatan.
Kebutuhan dan harapan pasien akan pelayanan kesehatan yang bermutu
dan kepuasan pasien menjadi sasaran kebijakan mutu yang ditetapkan oleh
Puskesmas Kecamatan Cilincing. Upaya-upaya peningkatan mutu sesuai
dengan Standar Akreditasi Puskesmas perlu disusun dalam bentuk sistem
manajemen mutu dan penyelenggaraan pelayanan kesehatan yang tertuang
dalam Manual Mutu ini. Dengan adanya Manual Mutu ini diharapkan Puskesmas
Kecamatan Cilincing dapat menjalankan tugas dan fungsinya dengan baik.

55