NO JENIS PERTEMUAN PESERTA PERTEMUAN

1 bukti pertemuan penyusunan pedoman mutu/manual mutu WMM, Seluruh Ketua Pokja dan Ketua Tim
2 bukti pertemuan penyusunan kebijakan mutu dan tata nilai WMM, Seluruh Ketua Pokja dan Ketua Tim
3 Bukti pertemuan penggalangan komitmen Pernyataan komitmen bersama Seluruh karyawan PKM
Ka PKM, WMM, Seluruh Ketua Pokja dan
4 bukti pelaksanaan pertemuan tinjauan manajemen
Ketua Tim, Pengelola Program

Bukti pelaksanaan lokakarya (tribulanan) untuk memperolah masukan pengguna dan lintas Ka PKM, WMM, Seluruh Ketua Pokja dan
5
sektor tentang kinerja Puskesmas Ketua Tim, Pengelola Program

bukti proses penyusunan rencana kajibanding yang melibatkan kepala puskesmas dan para Ka PKM, WMM, Seluruh Ketua Pokja dan
6
penanggung jawab (lihat juga 6.1.6) Ketua Tim, Pengelola Program terpilih

ada bukti proses penyusunan instrumen kajibanding yang melibatkan kepala puskesmas dan Ka PKM, WMM, Seluruh Ketua Pokja dan
7
para penanggung jawab Ketua Tim, Pengelola Program terpilih

Ka PKM, WMM, Seluruh Ketua Pokja dan

8 bukti analisis hasil kajibanding
Ketua Tim, Pengelola Program terpilih

Ka PKM, WMM, Seluruh Ketua Pokja dan

9 rencana tindak lanjut kajibanding
Ketua Tim, Pengelola Program terpilih

10 bukti pelaksanaan pertemuan pembahasan capaian kinerja UKM dan tindak lanjutnya Seluruh Pokja UKM

bukti adanya pertemuan penyusunan rencana perbaikan kinerja UKM dan tindak lanjutnya
11 Seluruh Pokja UKM
berdasar hasil analisis kinerja

Ka PKM, WMM, Seluruh Ketua Pokja dan

12 bukti pelaksanaan lokmin lintas program (lokmin bulanan)
Ketua Tim, Pengelola Program

Ketua Pokja UKM, Bidan Desa, Pengelola

bukti pelaksanaan pertemuan dengan tokoh masyarakat, LSM, dan sasaran untuk memberikan
13 Program UKM (untuk MMD dan
masukan perbaikan kinerja UKM (MMD/Musrenbangdes/Musrenbangkec)
Musrenbangdes)

bukti sosialisasi perbaikan kinerja kepada pelaksana, lintas program, dan lintas sektor Ka PKM, WMM, Seluruh Ketua Pokja dan
14
(Lokbul/tribul) Ketua Tim, Pengelola Program

Bukti pertemuan PMKP dengan agendanya. Bukti kegiatan perbaikan mutu di tiap-tiap
15 Tim PMKP/Pokja UKP
unit pelayanan klinis (P,O,A,C)
bukti pertemuan penyusunan indikator mutu klinis dan dasar penetapan target pada pertemuan
Tim PMKP/Pokja UKP
tersebut
Bukti kegiatan analisis dan rencana tindak lanjut thd hasil monitoring dan penilaian
Tim PMKP/Pokja UKP
mutu/kinerja klinis
 Bukti analisis, dan tindak lanjut KTD, KTC, KPC, KNC Tim PMKP/Pokja UKP

Bukti identifikasi risiko, analisis, dan tindak lanjut risiko pelayanan klinis (minimal Tim PMKP/Pokja UKP
dilakukan FMEA untuk satu kasus), disusun register risiko pelayanan klinis
16 Bukti keterlibatan praktisi klinis dalam menyusun indicator perilaku petugas klinis Tim PMKP/Pokja UKP

Bukti pertemuan penyusunan program peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien yang
17 Tim PMKP/Pokja UKP
melibatkan praktisi klinis
Bukti penghitungan dengan kriteria 3 H + 1 P untuk menentukan area prirotias Hasil
18 Tim PMKP/Pokja UKP
identifikasi pemilihan area prioritas
Dokumentasi pelaksanaan sosialisasi tentang mutu klinis dan keselamatan pasien yang
20 Tim PMKP/Pokja UKP
dilaksanakan secara periodik (lihat 3.1.1. dan 6.1.1)

21 Bukti Sosialisasi dan pelatihan peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien Tim PMKP/Pokja UKP

Bukti keterlibatan praktisi klinis dalam proses penyusunan program peningkatan mutu pada
22 Tim PMKP/Pokja UKP
area priroitas
Bukti evaluasi terhadap pelaksanaan program mutu klinis dan keselamatan pasien, dan
23 Tim PMKP/Pokja UKP
evaluasi terhadap pelaksanaan PDCA di tiap unit pelayanan
24 bukti pelaksanaan sosialisasi hasil kegiatan PMKP (saat RTM) Tim PMKP/Pokja UKP
25 Pertemuan-pertemuan penyusunan sop klinis Tim PMKP/Pokja UKP

Bukti pengukuran mutu layanan klinis yang mencakup aspek penilaian pasien,
pelayanan penunjang diagnosis, penggunaan obat antibiotika, dan pengendalian infeksi Tim PMKP/Pokja UKP
nosokomial, bukti monitoring dan tindak lanjut pengukuran mutu layanan klinis

 Bukti pengukuran sasaran keselamatan pasien, bukti monitoring dan tindak lanjut
Tim PMKP/Pokja UKP
pengukuran mutu layanan klinis
 JADWAL
Maret 3.1.1 3 6.1.1 1 9.2.1 2
Maret 4
Jan/Feb 5

Agustus
3.1.2 2

Sesuai jadwal
loktribul PKM
3.1.5 2

Juli
3.1.7 1

Juli
3.1.7 2

Juli
3.1.7 4

Juli
3.1.7 5

Tiap bulan
6.1.2 1

Tiap bulan
6.1.2 4

Sesuai jadwal
lokbul PKM
6.1.3 1
Sesuai jadwal
MMD dan
Musren 6.1.4 2

Sesuai jadwal
lokbul/loktrib
ul PKM
6.1.5 3

April
9.1.1 1

Mei
9.3.1 1

April
9.1.1 4
9.1.1 7

9.1.1 8

Mei
9.1.2 3

April
9.1.3 2

April
9.2.1 1

Juni
9.2.1 2

Juni
9.2.1 3

April
9.2.1 4

Juli
9.2.1 7
Agustus 9.4.4 1
April-Juli 9.2.2 1
NO JENIS PERTEMUAN PESERTA PERTEMUAN JADWAL Kriteria EP
1 bukti pertemuan penyusunan pedoman mutu/manual mutu WMM, Seluruh Ketua Pokja dan Ketua Tim Maret 3.1.1 3
2 bukti pertemuan penyusunan kebijakan mutu dan tata nilai WMM, Seluruh Ketua Pokja dan Ketua Tim Maret 4
3 Bukti pertemuan penggalangan komitmen Pernyataan komitmen bersama Seluruh karyawan PKM Jan/Feb 5
Ka PKM, WMM, Seluruh Ketua Pokja dan Ketua Tim,
4 bukti pelaksanaan pertemuan tinjauan manajemen Agustus
Pengelola Program 3.1.2 2
Bukti pelaksanaan lokakarya (tribulanan) untuk memperolah masukan pengguna dan lintas sektor tentang kinerja Ka PKM, WMM, Seluruh Ketua Pokja dan Ketua Tim, Sesuai jadwal
5
Puskesmas Pengelola Program loktribul PKM 3.1.5 2
bukti proses penyusunan rencana kajibanding yang melibatkan kepala puskesmas dan para penanggung jawab (lihat Ka PKM, WMM, Seluruh Ketua Pokja dan Ketua Tim,
6 Juli
juga 6.1.6) Pengelola Program terpilih 3.1.7 1
Ka PKM, WMM, Seluruh Ketua Pokja dan Ketua Tim,
7 ada bukti proses penyusunan instrumen kajibanding yang melibatkan kepala puskesmas dan para penanggung jawab Juli
Pengelola Program terpilih 3.1.7 2
Ka PKM, WMM, Seluruh Ketua Pokja dan Ketua Tim,
8 bukti analisis hasil kajibanding Juli
Pengelola Program terpilih 3.1.7 4
Ka PKM, WMM, Seluruh Ketua Pokja dan Ketua Tim,
9 rencana tindak lanjut kajibanding Juli
Pengelola Program terpilih 3.1.7 5
10 bukti pelaksanaan pertemuan pembahasan capaian kinerja UKM dan tindak lanjutnya Seluruh Pokja UKM Tiap bulan 6.1.2 1
bukti adanya pertemuan penyusunan rencana perbaikan kinerja UKM dan tindak lanjutnya berdasar hasil analisis
11 Seluruh Pokja UKM Tiap bulan
kinerja 6.1.2 4
12 Ka PKM, WMM, Seluruh Ketua Pokja dan Ketua Tim, Sesuai jadwal
bukti pelaksanaan lokmin lintas program (lokmin bulanan)
Pengelola Program lokbul PKM 6.1.3 1
Sesuai jadwal
bukti pelaksanaan pertemuan dengan tokoh masyarakat, LSM, dan sasaran untuk memberikan masukan perbaikan Ketua Pokja UKM, Bidan Desa, Pengelola Program
13 MMD dan
kinerja UKM (MMD/Musrenbangdes/Musrenbangkec) UKM (untuk MMD dan Musrenbangdes)
Musren 6.1.4 2
Sesuai jadwal
Ka PKM, WMM, Seluruh Ketua Pokja dan Ketua Tim,
14 bukti sosialisasi perbaikan kinerja kepada pelaksana, lintas program, dan lintas sektor (Lokbul/tribul) lokbul/loktribul
Pengelola Program
PKM 6.1.5 3

15 Bukti pertemuan PMKP dengan agendanya. Bukti kegiatan perbaikan mutu di tiap-tiap unit pelayanan klinis Tim PMKP/Pokja UKP April
(P,O,A,C) 9.1.1 1
bukti pertemuan penyusunan indikator mutu klinis dan dasar penetapan target pada pertemuan tersebut Tim PMKP/Pokja UKP Mei
9.3.1 1
Bukti kegiatan analisis dan rencana tindak lanjut thd hasil monitoring dan penilaian mutu/kinerja klinis Tim PMKP/Pokja UKP April 9.1.1 4
 Bukti analisis, dan tindak lanjut KTD, KTC, KPC, KNC Tim PMKP/Pokja UKP 9.1.1 7
Bukti identifikasi risiko, analisis, dan tindak lanjut risiko pelayanan klinis (minimal dilakukan FMEA untuk Tim PMKP/Pokja UKP
satu kasus), disusun register risiko pelayanan klinis 9.1.1 8
16 Bukti keterlibatan praktisi klinis dalam menyusun indicator perilaku petugas klinis Tim PMKP/Pokja UKP Mei 9.1.2 3
17 Bukti pertemuan penyusunan program peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien yang melibatkan praktisi Tim PMKP/Pokja UKP April
klinis 9.1.3 2

18 Bukti penghitungan dengan kriteria 3 H + 1 P untuk menentukan area prirotias Hasil identifikasi pemilihan Tim PMKP/Pokja UKP April
area prioritas 9.2.1 1

20 Dokumentasi pelaksanaan sosialisasi tentang mutu klinis dan keselamatan pasien yang dilaksanakan secara Tim PMKP/Pokja UKP Juni
periodik (lihat 3.1.1. dan 6.1.1) 9.2.1 2
21 Bukti Sosialisasi dan pelatihan peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien Tim PMKP/Pokja UKP Juni 9.2.1 3
22 Bukti keterlibatan praktisi klinis dalam proses penyusunan program peningkatan mutu pada area priroitas Tim PMKP/Pokja UKP April
9.2.1 4

23 Bukti evaluasi terhadap pelaksanaan program mutu klinis dan keselamatan pasien, dan evaluasi terhadap Tim PMKP/Pokja UKP Juli
pelaksanaan PDCA di tiap unit pelayanan 9.2.1 7
24 bukti pelaksanaan sosialisasi hasil kegiatan PMKP (saat RTM) Tim PMKP/Pokja UKP Agustus 9.4.4 1
25 Pertemuan-pertemuan penyusunan sop klinis Tim PMKP/Pokja UKP April-Juli 9.2.2 1