Anda di halaman 1dari 7

PANDUAN PENUNTUN SURVEI AKREDITASI UNTUK

BAB PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN


======================================
==========================
I.

STANDAR PMKP

A. KEPEMIMPINAN DAN PERENCANAAN


1. Pimpinan RS berpartisipasi dalam perencanaan & evaluasi
keberhasilan program PMKP
1.1.
Pimpinan RS berkolaborasi dalam melaksanakan
program PMKP
1.2.
Pimpinan menetapkan proses yang djadikan prioritas
untuk dilakukan evaluasi dan kegiatan PMKP yang harus
dilaksanakan
1.3.
Pimpinan RS memberikan bantuan teknologi dan
dukungan lainnya untuk mendukung program PMKP
1.4.
PMKP diinformasikan ke staf
1.5.
Staf dilatih untuk ikut serta dalam program
B. RANCANGAN PROSES KLINIS DAN MANAJERIAL
2. RS merancang sistem dan proses, baik yang baru maupun dari
hasil modifikasi berdasarkan prinsip-prinsip peningkatan mutu
2.1.
Panduan praktik klinis dan clinical pathway dan atau
protokol klinis digunakan sebagai pedoman dalam
memberikan asuhan klinis
C. PEMILIHAN INDIKATOR DAN PENGUMPULAN DATA
3. Pimpinan RS menetapkan indikator kunci (utama/penting) dalam
struktur RS, proses-proses, dan hasil untuk diterapkan di seluruh
RS dalam rangka PMKP
3.1.
Pimpinan RS menetapkan indikator kunci untuk
masing-masing struktur, proses dan hasil (outcome) setiap
upaya klinis
a. Indikator area klinis :
1. asesmen pasien;
2. pelayanan laboratorium
3. pelayanan radiologi dan diagnostic imaging;
4. prosedur bedah;
5. penggunaan antibiotika dan obat lainnya;
6. kesalahan medikasi (medication error) dan Kejadian
Nyaris Cedera (KNC);
7. penggunaan anestesi dan sedasi;
8. penggunaan darah dan produk darah;
9. ketersediaan, isi dan penggunaan rekam medis
pasien;
10.pencegahan dan pengendalian infeksi, surveilans dan

pelaporan;
11.riset klinis;
b. Indikator International Library
1) Acute Myocardial Infarction (AMI) 6 indikator
2) Heart Failure (HF) 3 indikator
3) Stroke (STK) 4 indikator
4) Childrens Asthma Care (CAC) 2 indikator
5) Hospital-Based Inpatient Psychiatric Service (HBIPS)
2 indikator
6) Nursing-Sensitive Care (NSC) 3 indikator
7) Perinatal Care (PC) 3 indikator
8) Pneumonia (PN) 2 indikator
9) Surgical Care Improvement Project (SCIP) 8
indikator
10)
Venous Thromboembolism (VTE) 2 indikator
35 indikator
3.2.
Pimpinan RS menetapkan indikator kunci untuk
masing-masing struktur, proses dan hasil manajerial
Indikator yg dipilih terkait dengan upaya manajemen
meliputi :
a. pengadaan rutin peralatan kesehatan dan obat penting
untuk memenuhi kebutuhan pasien;
b. pelaporan aktivitas yang diwajibkan oleh peraturan
perundang-undangan;
c. manajemen risiko;
d. manejemen penggunaan sumber daya;
e. harapan dan kepuasan pasien dan keluarga;
f. harapan dan kepuasan staf;
g. demografi pasien dan diagnosis klinis;
h. manajemen keuangan;
i. pencegahan dan pengendalian dari kejadian yang dapat
menimbulkan masalah bagi keselamatan pasien,
keluarga pasien dan staf.
3.3.
Pimpinan RS menetapkan indikator kunci untuk
masing-masing sasaran keselamatan pasien
a. Ketetapan identifikasi pasien
b. Peningkatan Komunikasi yang efektif
c. Peningkatan Keamanan Obat yang perlu diwaspadai
d. Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, tepat pasien
operasi
e. Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan
f. Pengurangan risiko jatuh
D. VALIDASI DAN ANALISIS DARI DATA PENILAIAN
4. Petugas dengan pengalaman, pengetahuan dan ketrampilan
cukup mengumpulkan dan menganalisis data secara sistematik
4.1.
Frekuensi dari analisis data disesuiakan dng proses
yang sedang dikaji sesuai dengan ketentuan RS
4.2.
Proses analisis dilakukan dengan membandingkan

5.

6.
7.
8.

secara internal, membandingkan dengan standar keilmuan


serta membandingkan dengan praktik yang baik.
RS menggunakan proses internal untuk melakukan validasi data
5.1.
Bila RS mempublikasikan data atau menempatkan
data di web site publik, pimpinan RS menjamin reliabilitas
data. SPO publikasi data
RS menggunakan proses yang ditetapkan untuk melakukan
identifikasi dan pengelolaan kejadian sentinel.
Data dianalisis bila ternyata ada kecenderungan yg tdk
diinginkan maupun variasi dari data tersebut
RS menggunakan proses yang ditetapkan untuk melakukan
identifikasi dan analisis kejadian nyaris cedera / KNC (near-miss
events)

E. MENCAPAI DAN MEMPERTAHANKAN


9. PMKP tercapai dan dipertahankan.
10.Kegiatan PMKP dilakukan untuk area prioritas sebagaimana yang
ditetapkan pimpinan RS.
11.
Program manajemen risiko berkelanjutan digunakan untuk
melakukan identifikasi dan mengurangi KTD dan mengurangi
risiko lain terhadap keselamatan pasien dan staf.

II.

PRESENTASI DIREKTUR
Tujuannnya adalah :
agar surveior dapat mengetahui profil RS, program PMKP, capaian dari
program dan perbaikan yang telah dilakukan oleh RS, sehingga dapat
membantu surveior dalam melakukan telusur.
Yang perlu diperhatikan oleh surveior adalah :
- Pengorganisasian Komite/Panitia/Tim PMKP
bagaimana melakukan integrasi kegiatan dengan Panitia PPI (PPI 10)
bagaimana pelaksanaan clinical pathway (PMKP 2.1)
bagaimana perannya dalam melakukan penilaian kinerja unit kerja
(TKP 3.4, TKP 5.5) dan penilaian kinerja individu (staf), dokter,
perawat dan tenaga profesi kesehatan yang memberikan pelayanan
langsung ke pasien KPS 11, 14 dan 17)
Bagaimana hasil analisis indikator mutu dan rencana tindak
lanjutnya (PMKP 3.1, 3.2, 3.3)
Bagaimana hasil analisis sentinel, KTD dan KNC (PMKP 6, 7, 8)
Bagimana kegiatan risk manajemen (PMKP 11)

III.
N
O.

TELAAH DOKUMEN
JENIS DOKUMEN
I. DOKUMEN REGULASI

HASIL
TELAAH

REKOMENDASI

1.

Program PMKP yang


kegiatan meliputi :

rincian

Rincian kegiatan
Mutu
Penyusunan
design
mutu/pedoman PMKP (PMKP 2)
Penetapan prioritas (PMKP 1.2)
Program diklat PMKP (PMKP 1.5)
Clinical Pathway (PMKP 2.1.)
memilih area prioritas (high
volume, high risk, high cost),
panduan, edukasi, implementasi,
evaluasi
(audit

untuk
mengetahui
standariisasinya
sudah jalan atau belum)
Indikator klinis (PMKP 3.1, PMKP 4,
PMKP 5) pemilihan (setelah
dipilih, setiap indikator dibuatkan
profil/kamus),
pengumpulan,
analisa, validasi, rencana tindak
lanjut (action plan perbaikannya)
Indikator
International
Library
(PMKP 3.1) pemilihan (setelah
dipilih, setiap indikator dibuatkan
profil/kamus)
Indikator manajerial (PMKP 3.2,
PMKP 4) pemilihan (setelah
dipilih, setiap indikator dibuatkan
profil/kamus),
pengumpulan,
analisa,
rencana tindak lanjut
(action plan perbaikannya)
Indikator SKP (PMKP 3.3, PMKP 4)
pemilihan, (setelah dipilih,
setiap
indikator
dibuatkan
profil/kamus),
pengumpulan,
analisa,
rencana tindak lanjut
(action plan perbaikannya)
Monitoring
Penilaian
kinerja
individu (TKP 5.5.)
Monitoring Penilaian kinerja unit
kerja (TKP 5.5) setiap unit harus
program PMKP
Monitoring
dari
evaluasi
kontrak/kerja sama (TKP 3.3.1)

2. Keselamatan Pasien
IKP (Insiden Keselamatan Pasien)
Definisi Sentinel. KTD, KNC,
KPC, KTC; sistem pencatatan dan
pelaporan, analisa (risk grading
merah RCA)
Risk Manajemen 1 tahun sekali
FMEA (PMKP 11)
HVA (MFK dan 4 & MFK 4 )
Infection
Control
Risk
Assessmen/ICRA (PPI) PPI 6 dan
PPI 7
2.

Pedoman PMKP
1. Pendahuluan
2. Latar belakang
3. Tujuan
4. Pengertian
5. Kebijakan
6. Pengorganisasian
7. Kegiatan
8. Metode
9. Pencatatan dan Pelaporan
10.Monitoring dan Evaluasi
11.Penutup

3.

Ketentuan/Panduan/SPO
pencatatan,
pelaporan, validasi, analisis indikator
area klinis, area manajerial dan sasaran
keselamatan pasien
Ketentuan/Panduan/SPO
pencatatan
dan pelaporan dan analisis insiden
keselamatan pasien
Ketentuan tetang clinical pathway yang
meliputi proses pemilihan, penyusunan,
pelaksanaan

4.

5.

6.

7.
8.

9.

DOKUMEN IMPLEMENTASI
Hasil analis indikator area klinik, area
manajemen,
sasaran
keselamatan
pasien dan tindak lanjutnya
Hasil audit clinical pathway dan tindak
lanjutnya
Hasil analis insiden keselamatan pasien
Risk grading dan RCA dan tindak
lanjutnya.
Dokumen perbaikan

10
.
11
.

Hasil FMEA dan tindak lanjutnya


Notulen rapat Komite mutu antara lain
rapat komite mutu dengan PPI, MFK
dan pimpinan RS, notulen rapat dan
tindak lanjutnya.

IV.

GROUP
PMKP

DISKUSI

DENGAN

KOMITE/PANITIA/TIM

Tujuan :
untuk memahami lebih baik proses terkait dengan peningkatan mutu dan
keselamatan pasien dan monitoringnya
Tata laksananya :

Komite mutu paparan 20 menit, peserta seluruh surveior, bila RS nya kecil
kegiatan ini dijadikan satu dng pertemuan ttg PMKP (Direktur Presentasi)
Diskusi bagaimana monitoring indikator-2 yg di pilih RS, analisis dan tindak
lanjutnya (PMKP 3.1, PMKP 3.2, PMKP 3.3)
Diskusi insiden keselamatan pasien, risk grading, RCA, dan tindak lanjutnya
(PMKP 6, 7, 8)
Diskusi proses pemilihan, penyusunan dan audit clinical pathway (PMKP 2.1)
Diskusi perbaikan yang telah dilakukan (PMKP 9 dan 10)
Diskusi tentang risk manajemen, FMEA, ICRA, HVA (PMKP 11)
PRINSIP PDCA/PDSA YANG SUDAH DILAKSANAKAN.

V.

TELUSUR DATA

Validasi dari pelaksanaan dan penggunaan strategi peningkatan kinerja


secara terpilih di seluruh RS untuk memastikan bahwa PMKP berjalan
efektif dan dilaksanakan secara konsisten di RS juga untuk memastikan
bahwa data-data yang disampaikan di group diskusi memang di
kumpulkan dilapangan
Misalnya, dari sasaran keselamatan pasien atau indikator-indikator yang
direncanakan yang terkait dengan kinerja belum mencapai sasaran maka
surveior akan melakukan kegiatan telusur terfokus yang dipilh dalam sesi
ini dan seterusnya sepanjang survei
Kegiatan yang dilakukan :

Melihat dokumen data di unit kerja Data yang ditelusuri : indikator


area klinis, area manajerial, sasaran keselamatan pasien, data
surveilance, data insiden keselamatan pasien termasuk KTD dan KNC
obat.
Diskusi dengan pimpinan dan staf di unit kerja
Observasi pelayanan di unit kerja