PROGRAM PENINGKATAN

MUTU & KESELAMATAN

PASIEN RUMAH SAKIT
STANDAR POKOK YANG TERKAIT DALAM ISI
PROGRAM MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
01 TATA KELOLA RUMAH SAKIT
02 PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

03 SASARAN KESELAMATAN PASIEN

04 KOMPETENSI DAN KEWENANGAN STAF

05 MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN

06 PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN PASIEN

07 PELAYANAN FARMASI DAN PENGGUNAAN OBAT

08 DAN STANDAR LAIN YANG DIPRIORITASKAN

 Levels of Leadership
Different levels of leadership have different responsibilities
within the 5th edition.

Level I Governance GLD .1 to

(e.g., Board of Directors) GLD.1.2

Level II Chief Executive GLD.2

Level C-Level Leadership GLD.3 to

III (e.g., Chief Medical Officer, AdminVP) GLD.8

Level Department/Service Leaders GLD .9 to

IV (e.g., Head of Diagnostic Services) GLD.11.1
ISI PROGRAM MUTU DAN KESELAMATAN
PASIEN
01 LATAR BELAKANG

02 TUJUAN

03 VISI MISI

04 PRIORITAS

05 DEFINISI MUTU

06 RUANG LINGKUP PROGRAM

MODEL STRUKTUR MUTU DAN KESELAMATAN

07 PASIEN
ISI PROGRAM MUTU DAN KESELAMATAN
PASIEN RUMAH SAKIT
Penyusunan kebijakan, panduan/pedoman dan standart prosedur untuk
meningkatkan mutu dan keselamatan pasien;

Melaksanakan peningkatan mutu asuhan pasien pada masalah prioritas yang

ditetapkan oleh pimpinan;

Menetapkan, melaksanakan dan evaluasi proses asuhan pasien pada lima area
prioritas dengan clinicalpathway.

Melaksanakan peningkatan mutu dan keselamatan pasien di unit kerja;

Implementasi kepatuhan terhadap sasaran keselamatan pasien;

ISI PROGRAM MUTU DAN KESELAMATAN
PASIEN RUMAH SAKIT
Menurunkan tren dan variasi Kejadian yang tidak diinginkan (KTD) yang terkait dengan
mutu dan keselamatan pasien;

Menurunkan kejadian nyaris cidera (KNC) dengan melakukan perbaikan;

Monitoring dan menurunkan insiden kejadian infeksi nosokomial;

Menyusun RCA untuk kejadian-kejadian sentinel (bila ada) dan implementasi

tindak lanjut;

Menyusun program manajemen resiko (FMEA,ICRA,HVA);

Menjamin mutu dan keselamatan pasien yang menjadi subyek pendidikan dan
penelitian;
ISI PROGRAM MUTU DAN KESELAMATAN
PASIEN RUMAH SAKIT
Terjaminnya rantai pasokan pada proses pengadaaan peralatan medis, suplai/obat dan SDM
untuk menjamin mutu dan keselamatan pasien;

Meningkatkan pengetahuan dan ketrampilan pimpinan dan staf dalam peningkatan mutu dan
keselamatan pasien;

Terjaminnya kesehatan karyawan RSUD Dr. Soetomo;

Evaluasi kinerja staf RSUD Dr. Soetomo;

Komunikasi kegiatan mutu dan keselamatan pasien;

Penghargaan kepada staf dan unit kerja yang terlibat pada kegiatan program dan peningkatan
mutu
 TUJUAN
PROGRAM PMKP RS

TUJUAN UMUM TUJUAN KHUSUS

a. ....................

b. ...................
c.....................
Dst ............
 PRIORITAS (PMKP 1.2)

WAJIB : IMPLEMENTASI SASARAN KESELAMATAN PASIEN

Tambahkan prioritas : VIN MAC CRITERIA
Pilih area prioritas dengan memperhatikan : • Problem in organization
• High risk process
1. High volume • Staff and Patient
dissatisfaction
2. High risk • Easy to measure
• External Requirement
3. Problem prone • Alignment with strategic
goals
4. Keselamatan pasien

CONTOH: Pelayanan Gawat darurat, Rawat jalan, kangker atau yang lain
Hospital Organization Schema
Quality and Patient Safety Improvement

Governance
Strategic
Plan
Quality
Staff

Senior Leaders
Hospital-Wide
Measures and
Improvements

Clinical and Managerial Departments

Department Measures/Improvements
Clinical Guidelines
Staff Data Evaluation
MODEL STRUKTUR PMKP

CONTOH
 STRUKTUR ORGANISASI
KOMITE-KOMITE DEWAS

CONTOH

o Komite memberi masukan program dan evaluasinya kepada Direktur sesuai ranah tugasnya.
o Komit mutu dan keselamatan pasien mengkoordinir manajemen data dari tim manajemen
resiko, tim keselamatan pasien dan tim mutu.
Komite PPI,K3RS dan PPRA bersama komite mutu dan keselamatan pasien (KMKP)
berkoordinasi memberikan rekomendasi pada Direksi terkait mutu dan keselamatan .
 INDIKATOR MUTU KUNCI

PMK • 6 SASARAN KESELAMATAN

P PASIEN

PRIORITAS
PMK • INDIKATOR AREA RUMAH
P MANAJEMENPMKP SAKIT

PMK • INDIKATOR AREA KLINIK

P
INDIKATOR ILOM
• Lihat JCI library Minimal 5 \JCI International Library of Measures.pdf
6 SASARAN KESELAMATAN PASIEN

1. KETEPATAN IDENTIFIKASI PASIEN

1 indikator mutu

2. KOMUNIKASI EFEKTIF
1 indikator mutu

3. PENINGKATAN KEAMANAN PEMBERIAN OBAT YANG

PERLU DIWASPADAI 1 indikator mutu

4. KEPASTIAN TEPAT OPERASI, TEPAT-PROSEDUR,

TEPAT-PASIEN 1 indikator mutu

5. PENGURANGAN RESIKO INFEKSI TERHADAP

PELAYANAN KESEHATAN 1 indikator mutu

6. RESIKO JATUH
1 indikator mutu
MENENTUKAN
INDIKATOR
MUTU

16
APA ITU INDIKATOR MUTU ?
Ukuran angka / statistik yg digunakan untuk
monitoring aspek-aspek pelayanan ( quality
indicators)
Refleksi kondisi dilapangan, variabel utk
membantu mengukur perubahan.
Ukuran seberapa jauh tujuan sudah tercapai
 Ukuran yang dapat mengidikasikan sesuatu
telah tercapai / berubah
KRITERIA INDIKATOR YANG IDEAL (WHO)
1. SPESIFIK
• mampu memberikan gambaran perubahan ukuran yang jelas pada
suatu jenis kegiatan tertentu

2. SAHIH/VALID
• dapat dipakai untuk mengukur aspek yang akan dinilai SPESIFIK

3. DAPAT DIPERCAYA (RELIABLE)

• mampu menunjukkan hasil yang benar pada penilaian yang
dilakukan secara berulang kali, artinya komponen indikatornya
tetap

4. SENSITIF
• peka untuk digunakan sebagai bahan pengukur
II. Analisis Situasi

• Self asesment
• Mock Survey → kelengkapan RM
• Laporan insiden
• Komplain
• Proaktif / inovasi

Diupayakan sejalan dengan program mutu RS

 CARA MEMILIH PRIORITAS
Kriteria Penilaian : beri score 1-10/1-5 Total Peringkat
No Masalah Kesela
pelayanan High High High Kepuasan
matan
volume prone Risk Pelanggan
Pasien

No 1

Buat Indikator
Mutu
Contoh Indikator mutu
 Kelengkapan assesment awal Medis
 Kepatuhan pemasangan gelang identitas pasien rawat inap
 Kepatuhan check list time out di kamar operasi
 Pemenuhan obat jenis emergency di IGD
 Kepatuhan pemberian jenis antibiotik profilaksisi pada pasien operasi
elektif
 Buat Indikator Mutu
Sesuai Area Masing -masing
 CLINICAL PATWAY (5)

⊡ Clinical Pathway adalah sebuah rencana yang menyediakan

secara detail setiap tahap penting dari pelayanan kesehatan,
bagi sebagian besar pasien dengan masalah klinis(diagnosis
atau prosedur) tertentu, berikut dengan hasil yang diharapkan
⊡ Direktur menetapkan 5 area yang berbeda yang harus
dievalusi setiap tahun.
⊡ Pemilihan CP berdasarkan High volume, high risk dan high
cost.

24
 Indikator mutu Pengumpulan Validasi
Program Mutu Data

& Keselamatan Insident

Pasien
Laporan Analisa
Program Lain
tiap bualan Unit Kerja

Dashboard
KMKP Unit Kerja
FOCUS

Alur Pelaporan PMKP Analisa dg Dashboard

Unit kerja Rumah Sakit
P D
A C Laporan Benckmarking
Program
Mutu
Forum
Story Direktur Mutu
Board

DEWAS
 IMPLEMENTASI KESELAMATAN PASIEN

CONTOH KEGIATAN :
1. Menurunkan kejadian adverse events, termasuk kejadian sentinel dan near miss :
a. Monitoring budaya keselamatan pasien
b. Monitoring dan implementasi keselamatan pasien
c. Pencegahan kejadian sentinel
d. Melakukan RCA
e. Menganalisa kejadian yang harus dianalisa mendalam
f. dll
 MANAJEMEN RISIKO

⊡ Menyusun program manajemen resiko (FMEA,ICRA,HVA).

⊡ Rumah sakit untuk mengurangi kejdaian yang tidak diharapkan
pada pasien dan keamanan bagi karyawan maka RSUD
Dr.Soetomo menggunakan tools;
a. Root Cause Analisa (RCA)
b. Failure Mode and Effect Analysis (FMEA)
c. Infection Control Risk Assesment (ICRA)
 TERJAMINNYA RANTAI PASOKAN PADA PROSES
PENGADAAAN PERALATAN MEDIS, SUPLAI/OBAT
DAN SDM UNTUK MENJAMIN MUTU DAN
KESELAMATAN PASIEN

⊡ TKP 2.3.1 :Pimpinan bertanggung jawab terhadap kontrak

kerja pelayanan klinik dan manajemen
⊡ TKP 3.3.1 :Kontrak dan perjanjian lainnya termasuk bagian
dari program peningkatan mutu dan keselamatan pasien
rumah sakit.
MENINGKATKAN PENGETAHUAN PIMPINAN & STAF
TENTANG PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN
PASIEN

Staf diberi pelatihan untuk ikut serta dalam program.

Contoh :
1. Pelatihan KMKP
2. Pelatihan code red
3. Pelatihan keselamatan pasien
4. Pelatihan BLS/code blue
5. Pelatihan PPI
 KESEHATAN KARYAWAN

⊡ Pemeriksaan kesehatan awal;

⊡ Pemerikasan kesehatan berkala;
⊡ Pemeriksaan khusus, gizi, radiologi, dan karyawan yang
beresiko tinggi;
⊡ Kecelakaan kerja;
⊡ Konseling kesehatan kerja;
⊡ Pelayanan kesehatan karyawan (imunisasi dan vaksinasi).
 PROGRAM K3RS

● Pelatihan K3RS dan Bahan Berbahaya dan Beracun bagi

semua staf, tamu dan peserta didik tentang kebakaran;
● Simulasi kebakaran di setiap gedung di RSUD Dr Soetomo
sesuai dengan jadwal yang direncanakan; (MFK 6)
● Pelaksanaan Infection Control Risk Assesment pada
pembangunan gedung baru dan perbaikan gedung;
● Inspeksi gedung bangunan dan sarana dengan kegiatan
patrol K3 dan Ronde K3 (MFK 4.1)
● Identifikasi Resiko.
 PENCEGAHAN & PENGENDALIAN INFEKSI

Standar PPI.10
⊡ Proses pengendalian dan pencegahan infeksi
terintegrasi secara keseluruhan dengan program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien di rumah
sakit.
⊡ Pelatihan staf dan monitoring Hai’s
 EVALUASI STAF
OPPE (On Going Proses Professional evaluation).
○ Menyusun panduan/pedoman penilain OPPE untuk dokter, perawat dan tenaga kesehatan
lain;
○ Sosialisasi penilaian;
○ Pelaksanaan penilaian OPPE oleh kepala unit/SMF masing-masing;
○ Pelaporan hasil penilain ke komite medik dan ke KMKP;
SKP (Satuan Penilain Kerja Pegawai).
○ Penentuan standart capaian individu
○ Pengukuran setiap bulan
○ Pelaporan setiap triwulan ke kepegawaian
○ Penilaian akhir tahun oleh kepala unit kemudian diserahakan ke Bagian Kepegawaian.
 KOMUNIKASI
MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

Standar PMKP 1.4

Peningkatan mutu dan keselamatan pasien disampaikan ke staf.
CONTOH :
1. Surat edaran
2. SPO
3. dll
 PENGHARGAAN

Perlu penghargaan terhadap kegiatan mutu dan

keselamatan pasien
Contoh : lomba quality improvement project dll
 PLAN

Prinsip program gunakan 5 W + 2H

What
Why
Who
Where
When
How much
How Many
 PLAN
Prinsip program gunakan 5 W + 2H
• What
• Why
• Who
• Where
• When
• How much
• How Many
DISKUSI