RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK

MUKTI HUSADA
J l . K a b u p a t e n 6 8 P a m e k a s a n k o d e p o s ( 6 9 3 1 6 ) HP 082337919788
Email husada.mukti@gmail.com

KEPUTUSAN
DIREKTUR RSIA MUKTI HUSADA
NOMOR :

TENTANG
PANDUAN MANAJEMEN DATA DAN DATA TERINTEGRASI
DI RSIA MUKTI HUSADA
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
DIREKTUR RSIA MUKTI HUSADA

Menimbang : a. bahwa dalam rangka meningkatkan pelayanan di RSIA Mukti

Husada, dipandang perlu adanya panduan manajemen data dan data
terintegrasi di RSIA Mukti Husada;

b.
bahwa untuk tercapainya pada point a, perlu ditetapkan
keputusan Direktur RSIA Mukti Husada Pamekasanan;

Mengingat : 1.
Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik
Kedokteran.
2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
3. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit
4. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor: 77 Tahun 2015
tentang pedoman organisasi RumahSakit

5. Kemenkes Nomor: 129/Menkes/SK/II/2008 tentang standard

pelayanan minimal
6. Peraruran Menteri Kesehatan Nomor 56 Tahun 2014 Tentang
Klasifikasi dan Perizinan rumah Sakit
 7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor: 11
Tahun
2017 tentang keselamatan pasien

MEMUTUSKAN

Menetapkan
KESATU : KEPUTUSAN DIREKTUR TENTANG PENETAPAN PANDUAN
MANAJEMEN DATA DAN DATA TERINTEGRASI DI RSIA MUKTI

HUSADA PAMEKASAN
KEDUA : Panduan manajemen data sebagaimana diktum kesatu terlampir dalam
keputusan ini

KETIGA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, apabila dikemudian hari
terdapat Kekeliruan dalam Surat Keputusan ini akan diubah dan diperbaiki
sebagaimana mestinya.

DIREKTUR RSIA MUKTI HUSADA,

Dr Tiurlandina

Lampiran :
Nomor :
 BAB I

PENDAHULUAN

A. Definisi
1. Data
Merupakan fakta atau gambaran mentah( business facts) yang menunjukkan peristiwa
yang terjadi dalam organisasi dan lingkungan fisik yang dikumpulkan melalui
serangkaian prosedur

2. Informasi
Data yang telah diolah menjadi suatu bentuk yang mempunyai arti dan bermanfaat bagi
manusia.

3. Pengelolaan Data dan Informasi di Rumah Sakit

Proses penatalaksanaan mulai pengumpulan data ,analisis data ,interpretasi
data ,validasi data, pelaporan ,benchmark data, dan publikasi data internal dan
external.

B. Tujuan
1. Tujuan Umum :
Sistem Manajemen data teritegrasi dan secara elektronik merupakan kegiatan
dan program PMKP sehingga memudahkan Komite PMKP dalam mengelola
data indikator mutu serta membantu manajemen memahami kinerja RS ABCD
sehingga dapat melakukan perbaikan –perbaikan mutu pelayanan/ kegiatan

2. Tujuan Khusus:
a. Agar dapat melakukan system manajemen data RSsecara elektronik yang
didukung dengan teknologi informasi yang terintegrasi mulai dari pengumpulan,
pelaporan, analisis, validasi, serta publikasi data untuk internal dan eksternal
rumah sakit

b. Agar dapat menjamin keamanan dan kerahasiaan data dalam berkontribusi

dengan database eksternal.
 c. Agar dapat melakukan analisis data kejadian sentinel, KTD, KNC dan
KTC
d. Agar pimpinan/Direktur RS ABCD dapat mengukur keberhasilan program
PMKP melalui :

1) . Pengukuran capaian indikator area klinik, area manajemen dan area

sasaran keselaatan pasien.

2) . Pengukuran kepatuhan pelaksanaan PPK-CP sehingga mengurangi

variasi dala peberian pelayanan

3) . Pengukuran penggunaan sumber daya termasuk biaya yang

dipergunakan untuk perbaikan program prioritas rumah sakit.

BAB II
RUANG LINGKUP
Pengukuran fungsi klinis dan fungsi manajemen di rumah sakit akan
menghasilkan akumulasi data serta informasi. Untuk memahami seberapa baik
kemampuan rumah sakit bergantung pada hasil analisis data dan informasi yang
terkumpul disbanding dengan rumah sakit lain. Pada rumah sakit besar dan
kompleks sifatnya dibutuhkan teknologi dan/atau staf yang mempunyai
kompetensi mengelola data. Rumah sakit memahami prioritas pengukuran dan
 perbaikan sebagai dukungan yang penting. Mereka memberikan dukungan
secara konsisten sesuai dengan sumber daya rumah sakit dan peningkatan mutu.

1. Karena itu rumah sakit perlu mempunyai sistem manajemen data yang didukung
dengan teknologi informasi yang mulai dari pengumpulan, pelaporan, analisis,
validasi, serta publikasi data untuk internal rumah sakit dan eksternal rumah
sakit. Publikasi data tetap harus memperhatikan kerahasiaan pasien sesuai
dengan peraturan perundang-undangan.

2. Data yang dimaksud meliputi data dari indikator mutu unit dan indikator mutu
prioritas rumah sakit;

3. data dari pelaporan insiden keselamatan pasien; dan

4. data hasil monitoring kinerja staf klinis (bila monitoring kinerja menggunakan
indikator mutu);

5. data hasil pengukuran budaya keselamatan;

6. integrasi seluruh data di atas baik di tingkat rumah sakit dan unit kerja meliputi

a. Pengumpulan,
b. Pelaporan,
c. Analisis.
d. Validasi, dan
e. Publikasi indikator mutu

Data yang harus dikumpulkan adalah :

1. Data indikator mutu wajib :
a. Kepatuhan Identifikasi Pasien
b. Emergency Respon Time (EMT)
c. Waktu Tunggu Rawat Jalan
d. Penundaan Operasi Elektif
e. Kepatuhan jam visite dokter
f. Waktu Lapor Hasil Tes Kritis Laboratorium
g. Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional (FORNAS)
h. Kepatuhan Cuci Tangan
i. Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Cedera Akibat Pasien Jatuh
j. Kepatuhan terhadap Clinical Pathway
 k. Kepuasan Pasien dan Keluarga;
l. Kecepatan Respon Terhadap Komplain
2. Data indikator mutu prioritas RS
a. Indikator area klinis (IAK)
b. Indikator area manajemen (IAM)
c. Indikator penerapan SKP ( ketepatan )
d. Lima Panduan Praktik Klinis yang di evaluasi
3. Data indikator mutu unit
4. Data indikator mutu Ponek
a. angka keterlambatan operasi section caesaria (SC) ( > 30 menit)
b. angka keterlambatan penyediaan darah ( > 60 menit)
c. angka kematian ibu dan bayi
d. kejadian tidak dilakukannya inisiasi menyusui dini (IMD) pada bayi baru lahir

5. Data indikator mutu pada bab PAB

a. Asesmen Pra Sedasi
b. Proses Monitoring Status fisiologis selama anestesi
c. Proses Monitoring proses pemulihan anestesi dan sedasi dalam
d. Evaluasi ulang bila terjadi konversi tindakan dari local/regional ke general
e. Data hasil surveillance
f. Indikator Ventilator Associated Pneumonia (VAP)
g. Indikator Infeksi Saluran Kencing (ISK)
h. Indikator Infeksi Daerah Operasi (IDO)
i. Indikator Infeksi Aliran Darah (IAD)
j. Indikator Phlebitis
k. Data insiden keselamatan pasien
l. Data insiden/kejadian/kecelakaan di RS
m.Data indicator mutu kontrak manajemen maupun kontrak klinis

Adapun pengelolaan data dan informasi meliputi:

1. Pengumpulan data
2. Analisis data
3. Interpretasi data
4. Validasi data
 5. Pelaporan
6. Publikasi data internal dan external
BAB III
TATA LAKSANA

A. Pengumpulan data
Pengumpulan data merupakan salah satu kegiatan program peningkatan mutu
dan keselamatan pasien untuk mendukung asuhan pasien serta manajemen
rumah sakit lebih baik. Dalam program peningkatan mutu dan keselamatan
pasien maka pengumpulan data merupakan bagian penting dari penilaian
kinerja untuk mendukung asuhan pasien dan manajemen yang lebih baik.
Pengumpulan data dari manajemen risiko, manajemen sistem utilitas,
pencegahan dan pengendalian infeksi dapat membantu rumah sakit
memahami kinerja rumah sakit saat ini, apa yang masih menjadi masalah dan
perlu dilakukan perbaikan.

Berdasar atas hal tersebut di atas rumah sakit agar mempunyai :

1. sistem manajemen data yang meliputi pengumpulan, pelaporan, analisis
feedback, dan publikasi.

2. menetapkan data-data yang akan dibandingkan dengan rumah sakit lain atau
menggunakan database ekternal;

3. menjamin keamanan dan kerahasian data dalam berkontribusi dengan

database eksternal.

Kumpulan data yg harus tersedia terdiri atas:

a) data mutu dan insiden keselamatan pasien
b) data surveilans infeksi
c) data kecelakaan kerja
Data diatas dipergunakan untuk :
1. Data memenuhi kebutuhan pengguna, yaitu PPA, kepala bidang/divisi, dan
kepala unit pelayanan

2. Data memenuhi kebutuhan pengguna, yaitu PPA, kepala bidang/divisi, dan

kepala unit pelayanan
B. Analisis data
 Analisis data merupakan salah satu kegiatan program peningkatan mutu serta
keselamatan pasien untuk mendukung asuhan pasien dan manajemen rumah
sakit.

Untuk mencapai simpulan dan membuat keputusan maka data harus

digabungkan, dianalisis, dan diubah menjadi informasi yang berguna. Analisis
data melibatkan individu di dalam Komite/tim PMKP yang memahami
manajemen informasi, mempunyai keterampilan dalam metode pengumpulan
data, dan mengetahui cara menggunakan berbagai alat statistik. Hasil analisis
data harus dilaporkan kepada para pimpinan yang bertanggung jawab akan
proses atau hasil yang diukur dan yang mampu menindaklanjuti. Dengan
demikian, data menyediakan masukan berkesinambungan yang membantu
individu itu mengambil keputusan dan terus-menerus memperbaiki proses klinis
serta manajerial.

Pengertian terhadap teknik statistik dapat berguna dalam proses analisis data,
khususnya dalam menafsirkan variasi dan memutuskan area yang paling
membutuhkan perbaikan. Run charts, diagram kontrol (control charts),
histogram, dan diagram Pareto adalah contoh metode statistik yang sangat
berguna untuk memahami pola dan variasi dalam pelayanan kesehatan. Program
mutu berpartisipasi dalam menetapkan seberapa sering data harus dikumpulkan
dan dianalisis. Frekuensi proses ini bergantung pada kegiatan program tersebut
dan area yang diukur serta frekuensi pengukuran. Sebagai contoh, pemeriksaan
data mutu dari laboratorium klinis mungkin dianalisis setiap minggu untuk
mematuhi peraturan perundangan-undangan dan data tentang pasien jatuh
mungkin dianalisis setiap bulan apabila jatuhnya pasien jarang terjadi. Maka,
pengumpulan data pada titik-titik waktu tertentu akan memungkinkan rumah
sakit menilai stabilitas proses tertentu atau dapat menilai prediksi hasil tertentu
terkait dengan ekspektasi yang ada.

Tujuan analisis data adalah dapat membandingkan rumah sakit dalam empat
hal:
1. dengan rumah sakit tersebut sendiri dari waktu ke waktu, misalnya dari bulan ke
bulan atau dari tahun ke tahun;

2. dengan rumah sakit sejenis seperti melalui database referensi;

 3. dengan standar-standar seperti yang ditentukan oleh badan akreditasi atau
organisasi profesional ataupun standar-standar yang ditentukan oleh
undangundang atau peraturan;

4. dengan praktik-praktik yang diinginkan yang dalam literatur digolongkan

sebagai best practice (praktik terbaik) atau better practice (praktik yang lebih
baik) atau practice guidelines (panduan praktik klinik).

Perbandingan tersebut membantu rumah sakit dalam memahami perubahan

dan penyebab perubahan yang tidak diinginkan serta membantu memfokuskan
upaya perbaikan.

Oleh karena itu, rumah sakit agar menyusun regulasi analisis data yang meliputi
a) penggunaan statistik dalam melakukan analisis data;

b) analisis yang harus dilakukan, yaitu

1) . membandingkan data di rumah sakit dari waktu ke waktu data (analisis
trend), misalnya dari bulanan ke bulan atau dari tahun ke tahun;

2) . membandingkan dengan rumah sakit lain bila mungkin yang sejenis seperti
melalui database eksternal baik nasional maupun internasional; 3).
membandingkan dengan standar seperti yang ditentukan oleh badan akreditasi
atau organisasi profesional ataupun standar yang ditentukan oleh peraturan
perundang-undangan; membandingkan dengan praktik yang diinginkan yang
dalam literature digolongkan sebagai best practice (praktik terbaik) atau better
practice (praktik yang lebih baik) atau practice guidelines ( panduan praktik klinik
).

Data yang dianalisa akan dipergunakan sebagai informasi untuk mendukung

Asuhan pasien, Manajemen Rumah sakit, Program manajemen mutu, dan
Sistempendidikan
manajemen dan
datapelatihan.
diatas dapat digambarkan data
Penyampaian dengan
danbagan sebagai
informasi berikut:
akan dilakukan
Memberikan
dengan format sesuai kebutuhan data
dilaksanakan tepat waktu serta staf pengolah data
ke badan/pihak
mempunyai hak untuk akseslain
data.
di luar rumah
sakit sesuai

dengan peraturan
perundang
Kumpulan data terdiri undangan.
atas:
data mutu dan Informasi mendukung
insiden Asuhan pasien
Manajemen RS
keselamatan Pengumpulan data Prog. Manj.
Analisis data mutu
pasien;
Interpretasi data Diklit
 infeksi; Laporan data &
informasi ke
data pengguna tepat
kecelakaan waktu & format
sesuai kebutuhan
kerja
Rumah sakit menyediakan tekhnologi dan dukungan lainnya untuk mendukung

system manajemen data pengukuran mutu terintegrasi sesuai dengan perkembangan teknologi
informasi.

Data yang harus dikumpulkan meliputi :

1. Data indicator mutu nasional, meliputi :
a. Kepatuhan Identifikasi Pasien;
b. Emergency Respon Time (EMT); Informasi mendukung
c. Waktu Tunggu Rawat Jalan; Asuhan pasien

d. Penundaan Operasi Elektif; Manajemen RS

e. Kepatuhan jam visite dokter Prog. Manj. mutu

f. Waktu Lapor Hasil Tes Kritis Laboratorium; Diklit

g. Kepatuhan Cuci Tangan; ( MIRM 5)

h. Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Cedera Akibat Pasien Jatuh
i. Kepatuhan terhadap Clinical Pathway;
Laporan data &
j. Kepuasan Pasien dan Keluarga;

k. Kecepatan Respon Terhadap Komplain informasi ke 2. Data indicator

mutu prioritas RS pengguna tepat

waktu & format sesuai
kebutuhan
(MIRM 6)
3. Data indicator mutu unit
4. Data indicator mutu Ponek
a. Pelaporan dan analisis meliputi :
b. angka keterlambatan operasi section caesaria (SC) ( > 30 menit)
c. angka keterlambatan penyediaan darah ( > 60 menit)
d. angka kematian ibu dan bayi
e. kejadian tidak dilakukannya inisiasi menyusui dini (IMD) pada bayi baru lahir

5. Data indicator mutu pada bab PAB

a. Asesmen Pra Sedasi
b. Proses Monitoring Status fisiologis selama anestesi
 c. Proses Monitoring proses pemulihan anestesi dan sedasi dalam
d. Evaluasi ulang bila terjadi konversi tindakan dari local/regional ke general
6. Data hasil surveillance PPI
a. Indikator Ventilator Associated Pneumonia (VAP)
b. Indikator Infeksi Saluran Kencing (ISK)
c. Indikator Infeksi Daerah Operasi (IDO)
d. Indikator Infeksi Aliran Darah (IAD)
e. Indikator Phlebitis
7. Data insiden keselamatan pasien
8. Data insiden/kejadian/kecelakaan di RS

C. Interpretasi data
Interpretasi data dilakukan untuk membahas hasil analisa data.

D. Validasi data
Validasi data adalah alat penting untuk memahami mutu data dan untuk
menetapkan tingkat kepercayaan (confidence level) para pengambil keputusan
terhadap data itu sendiri. Validasi data menjadi salah satu langkah dalam proses
menetapkan prioritas penilaian, memilih apa yang harus dinilai, memilih dan
mengetes indikator, mengumpulkan data, validasi data, serta menggunakan data
untuk peningkatan. Keabsahan dan ketepercayaan pengukuran adalah inti dari
semua perbaikan dalam program peningkatan mutu. Proses validasi data secara
internal perlu dilakukan karena program mutu dianggap valid jika data yang
dikumpulkan sudah sesuai, benar, dan bermanfaat .

Untuk memastikan bahwa data yang dikumpulkan baik maka proses

validasi perlu dilakukan.

Rumah sakit agar menetapkan regulasi validasi data antara lain meliputi
1. kebijakan data yang harus divalidasi, yaitu
a. merupakan pengukuran area klinik baru;
b. bila ada perubahan sistem pencatatan pasien dari manual ke elektronik
sehingga sumber data berubah;
 c. bila data dipublikasi ke masyarakat baik melalui web site rumah sakit atau
media lain;

d. bila ada perubahan pengukuran;

e. bila ada perubahan data pengukuran tanpa diketahui sebabnya;
f. bila ada perubahan subjek data seperti perubahan umur rata-rata pasien,
protokol riset diubah, panduan praktik klinik baru diberlakukan, serta terdapat
teknologi dan metodologi pengobatan baru.

2. proses validasi data mencakup, namun tidak terbatas sebagai berikut:

a. mengumpulkan ulang data oleh orang kedua yang tidak terlibat dalam proses
pengumpulan data sebelumnya (data asli);

b. menggunakan sampel tercatat, kasus, dan data lainnya yang sahih secara
statistik. Sampel 100% hanya dibutuhkan jika jumlah pencatatan, kasus, atau
data lainnya sangat kecil jumlahnya;

c. membandingkan data asli dengan data yang dikumpulkan ulang;

d. menghitung keakuratan dengan membagi jumlah elemen data yang
ditemukan dengan total jumlah data elemen dikalikan dengan 100.

Tingkat akurasi 90% adalah patokan yang baik;

e. jika elemen data yang diketemukan ternyata tidak sama dengan catatan
alasannya (misalnya data tidak jelas definisinya) dan dilakukan tindakan
koreksi;

f. koleksi sampel baru setelah semua tindakan koreksi dilakukan untuk

memastikan tindakan menghasilkan tingkat akurasi yang diharapkan.

3. proses validasi data yang akan dipublikasi di web site atau media lainnya agar diatur
tersendiri dan dapat menjamin kerahasiaan pasien serta keakuratan data. Proses validasi
data mencakup, namun tidak terbatas pada butir 2 tersebut di atas, oleh karena itu dalam
melakukan validasi data maka rumah sakit dapat menggunakan cara/proses lain sesuai
dengan referensi ilmiah terkini. Proses validasi data yang akan dipublikasi diatur tersendiri
dan dapat menjamin kerahasiaan pasien serta keakuratan data.

E. Pelaporan
 Hasil kegiatan PMKP dibuat setiap tiga bulan sekali dan dilaporkan ke Direktur
dan Dewan Pengawas. Hasil kegiatgan Insiden Keselamatan Pasien dilaporkan
setiap enam bulan sekali ke Direktur dan Dewan Pengawas.

F. Publikasi data internal dan external

Publikasi menggunakan SISMADAK BAB
IV

DOKUMENTASI

Dokumentasi dilakukan dengan menggunakan

a. Rekam medik fisik

b. Rekam medik Eletronik

c. Laporan Capaian Indikator Mutu.
d. Brosur-brosur.

DIREKTUR

TIURLANDINA