RUMAH SAKIT UMUM KARTINI KUPANG

JL. Frans Seda No. 17 Telp. 0380 – 830270

KUPANG

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM KARTINI KUPANG

NOMOR : 001/SK/DIR/XII/2018

TENTANG

PANDUAN SISTEM MANAJEMEN DATA MUTU

RUMAH SAKIT UMUM KARTINI KUPANG

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM KARTINI KUPANG

MENIMBANG :

a. bahwa Rumah Sakit Umum Kartini Kupang selalu

berupaya untuk meningkatkan kualitas pelayanan sesuai
dengan standar pelayanan kesehatan dan harapan
masyarakat;
b. bahwa Rumah Sakit menggunakan proses terintegrasi
dalam melaksankan pengukuran indikator mulai dari
pemilihan, pengukuran, pengumpulan data, analisa,
validasi, dan publikasi;

c. bahwa bagaimana dimaksud berdasarkan pertimbangan

sebagaimana dimaksud dalam huruf a, dan huruf b,
maka dipandang perlu menetapkan Surat Keputusan
Direktur Rumah Sakit Umum Kartini Kupang tentang
Panduan Sistem Manjemen Data Mutu di Rumah Sakit
Umum Kartini Kupang.

MENGINGAT:

1. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik

Kedokteran (Lembaran Negara RI Tahun 2004 Nomor
116, Tambahan Lembaran Negara RI Nomor 4431);

2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang

Kesehatan (Lembaran Negara RI Tahun 2009 Nomor
114, Tambahan Lembaran Negara RI Nomor 5063);

3.
Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang
Rumah Sakit (Lembaran Negara RI Tahun 2009 Nomor
153, Tambahan Lembaran Negara RI Nomor 5072);
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1438/MENKES/PER/IX/2010 tentang Standar
Pelayanan Kedokteran;

5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia

Nomor 11 Tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien
Rumah Sakit;

6. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

129/Menkes/SK/2008 tenang Standar Pelayanan
Minimal rumah sakit;

7. Standar Nasional Akreditasi Rumah Sakit (SNARS) edisi 1

Tahun 2017;

8 Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Kartini Kupang

No : Tahun 2018 Tentang Pedoman Peningkatan Mutu,
Keselamatan Pasien, dan Manajemen Risiko Rumah Sakit
Umum Kartini Kupang
 MEMUTUSKAN

MENETAPKAN : KEPUTUSAN DIREKTUR TENTANG PANDUAN SISTEM

MANAJEMEN DATA MUTU RUMAH SAKIT UMUM
KARTINI KUPANG.
KESATU : Pemantauan indikator mutu merupakan kegiatan yang
terintegrasi yang terdiri dari pemilihan indikator, pengukuran,
pelaporan, analisa, validasi dan publikasi.
KEDUA : Tujuan disusunnya panduan system manajemen data mutu
adalah menstandarisasi proses pemilihan, indikator mutu,
pelaporan, analisa, validasi, dan publikasi indiKator mutu
yang ada di Rumah Sakit Umum Kartini Kupang.
KETIGA : Rumah Sakit Umum Kartini Kupang menerapkan panduan
Sistem Manajemen data Mutu seperti tercantum dalam
Lampiran Peraturan ini.
KEEMPAT : Panduan Sistem manajemen Data Mutu sebagaimana yang
dimaksud pada point tiga selanjutnya harus dijadikan acuan
dalam melaksanakan pemilihan, pencatatan, pelaporan,
analisa, validasi dan publikasi indicator mutu di Rumah Salit
Umum Kartini Kupang.
KELIMA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan

Ditetapkan di : Kupang
Pada tanggal : 24 Desember 2018
DIREKTUR RSU KARTINI KUPANG

dr. Yudith Marieta Kota, M.Kes

NIK: 29111301101
LAMPIRAN
KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM KARTINI KUPANG
NOMOR : 001/SK/DIR/XII/2018
TENTANG : PANDUAN SISTEM MANAJEMEN DATA MUTU
RUMAH SAKIT UMUM KARTINI KUPANG

BAB I PENDAHULUAN

Rumah sakit sebagai salah satu sarana kesehatan yang memberikan pelayanan
kesehatan kepada masyarakat memiliki peranan yang sangat strategis dalam
mempercepat peningkatan derajat kesehatan masyarakat. Oleh karena itu rumah
sakit dituntut untuk memberikan pelayanan yang bermutu sesuai dengan standar
yang ditetapkan dan dapat menjangkau seluruh lapisan masyarakat. Upaya
peningkatan mutu pelayanan dilakukan di semua unit baik pada unit pelayanan
medik, pelayanan penunjang medik, maupun pada unit pelayanan administrasi dan
manajemen melalui program jaminan mutu yang dilakukan analisis data, pencatatan,
evaluasi dan pelaporan dengan sistem yang telah ditetapkan Rumah Sakit Umum
Kartini Kupang.
Program pelayanan rumah sakit yang bermutu adalah suatu program pelayanan
yang berkelanjutan yang disusun secara obyektif dan sistematik untuk memantau
dan menilai indikator mutu serta kewajaran pelayanan yang diberikan kepada
pasien, menggunakan kesempatan untuk meningkatkan pelayanan serta untuk
memecahkan masalah-masalah yang muncul. Dimensi mutu pelayanan rumah sakit
merupakan suatu rangkaian siklus yang tak terpisahkan satu dengan yang lainnya
yang meliputi 3 (tiga) komponen yaitu :
a. Input : sarana fisik, perlengkapan dan peralatan organisasi serta
manajemen keuangan, SDM, dan sumber daya lainnya.
b. Proses : sarana kegiatan dan aktivitas pelayanan oleh dokter, perawat,
professional lainnya serta kegiatan administrasi pasien.
c. Output : hasil yang diharapkan dari pelayanan jangka pendek maupun
jangka panjang seperti sembuh, cacat, meninggal, atau kemungkinan
kambuh kembali.
Sistem pencatatan dan pelaporan indikator mutu didefinisikan sebagai aktivitas-
aktivitas dalam memeriksa, memantau, mensurvey, menganalisis, melakukan
dokumentasi dan melaporkan hasil kualitas pelayanan kesehatan melalui pencapaian
indikator rumah sakit. Aktivitas-aktivitas ini disusun
secara komprehensif dan terintegrasi yang meliputi input, proses, dan output
pelayanan dengan tujuan mendapatkan data capaian indikator yang tepat dan valid.
Dalam melakukan pemantauan terhadap mutu pelayanan rumah sakit diperlukan
indikator yang merupakan variabel untuk mengukur perubahan atau suatu cara
untuk menilai penampilan dari suatu kegiatan dengan menggunakan instrumen.
Indikator mutu rumah sakit bermanfaat untuk mengukur kinerja pelayanan rumah
sakit dan sebagai manajemen kontrol untuk mendukung pengambilan keputusan.
Berdasarkan kedua pertimbangan di atas maka Tim Peningkatan Mutu, Keselamatan
Pasien dan Manajemen Risiko (Tim PMKP dan Manajemen Risiko) menetapkan
indikator mutu rumah sakit. Indikator ini ditetapkan sebagai dasar dalam
mengumpulkan data, melakukan survey, serta analisis terhadap pencapaian
indikator mutu Rumah Sakit Umum Kartini Kupang.
Indikator mutu yang telah ditetapkan tersebut dipantau dengan instrumen yang
disusun berdasarkan kebutuhan data yang diperlukan. Setelah dilakukan
pengumpulan data oleh masing-masing unit dalam rumah sakit, maka rumah sakit
menggunakan proses internal untuk melakukan validasi data sebelum dilaksanakan
pelaporan dan publikasi data. Penyahihan/validasi data merupakan alat penting
untuk memahami mutu dari data mutu dan untuk mencapai tingkat di mana data
tersebut cukup meyakinkan bagi para pembuat keputusan. Tujuan dari validasi data
ini adalah tersedianya data dan informasi mutu yang valid sebagai dasar menejemen
rumah sakit untuk mengambil keputusan dalam perencanaan, pelaksanaan,
pemantauan, evaluasi program dan peningkatan kewaspadaan serta respon terhadap
kejadian luar biasa yang cepat dan tepat.
Proses pengumpulan data merupakan proses yang sangat penting dalam
mendapatkan data yang valid sesuai indikator yang dipantau di masing- masing unit
pelayanan, menggunakan tata cara pengumpulan data yang sesuai, melakukan
perhitungan serta menganalisa dengan membandingkan hasil pencapaian
berdasarkan standar yang telah ditetapkan, sampai melakukan pelaporan dan
evaluasi hasil capaian indicator. Keseluruhan proses dari pengumpulan data,
analisa dan perbandingan dilaksanakan dengan sistem manual melalui lembar
pencatatan dan pelaporan di tahun 2018 dan akan dilaksanakan dengan
menggunakan sistem elektronik dengan aplikasi SISMADAK mulai tahun 2019.
Buku Panduan Sistem Manajemen Data Mutu yang mencakup proses Pencatatan,
Pelaporan, analisa, validasi dan publikasi Data Indikator Mutu ini dibuat untuk
dijadikan acuan dalam melakukan proses pengolahan indikator mutu yang akan
dilaksanakan oleh masing-masing penanggung jawab (PJ) yang telah ditetapkan.
 BAB II
PEMILIHAN TOPIK PELAYANAN PRIORITAS, PENGUKURAN PRIORITAS
RUMAH SAKIT DAN PENGUKURAN MUTU UNIT

A. Penentuan Topik Pelayanan Prioritas Rumah Sakit

Penentuan topik pelayanan prioritas bertujuan untuk memilih proses klinis dan
manajerial dan sasaran keselamatan pasien yang paling penting sesuai dengan
ketentuan akreditasi. Mengingat sumber daya Rumah Sakit Umum Kartini Kupang
tersedia dalam jumlah yang terbatas, diperlukan sistematika penentuan prioritas
masalah sehingga penggunaan sumber daya Rumah Sakit dalam upaya peningkatan
mutu dapat dilakukan secara berdaya guna dan berhasil guna. Penentuan topik
pelayanan prioritas berdasarkan atas:
1. Misi RS dan Tujuan Strategi Rumah Sakit
2. Data Permasalahan di Rumah Sakit
3. Sistem dan proses yang bervariasi dalam penerapan
4. Sistem pelayanan klinis kompleks yang perlu efisiensi
5. Dampak perbaikan sistem ke seluruh unit di Rumah Sakit
6. Riset klinis dan pendidikan profesi kesehatan
Berdasarkan data dan pertimbangan tersebut kemudian dipilih topik prioritas
perbaikan pada Rumah Sakit dengan melaksanakan skoring
No Topik indikator Adanya Kesesuaian dan data ∑
Misi RS Adanya Variasi Pelayanan Dampak Terkait Kesesu
dan data sistem kompleks perbaikan dengan aian
Tujuan permasal dan perlu luas riset klinis
Strategi ahan proses efisiensi

Ya/tidak Ya/tidak Ya/tidak Ya/tidak Ya/tidak Ya/tidak

Topik pelayanan prioritas yang dipilih adalah topik pelayanan yang memiliki jumlah keesuaian
tertinggi
 B. Pengukuran Prioritas Rumah Sakit
Indikator adalah suatu cara untuk menilai penampilan dari suatu kegiatan dengan
menggunakan instrument, sedangkan Indikator merupakan variabel yang digunakan
untuk menilai suatu perubahan. Indikator yang ideal harus memiliki 5 kriteria, yaitu
:
1. Sahih (valid), yaitu benar-benar dapat dipakai untuk mengukur
aspek yang akan dinilai.
2. Dapat dipercaya (Reliable), yaitu mampu menunjukkan hasil yang
sama pada saat yang berulang kali, untuk waktu sekarang maupun
yang akan datang.
3. Sensitif, yaitu cukup peka untuk mengukur, sehingga jumlahnya
tidak perlu banyak.
4. Spesifik, yaitu memberikan gambaran perubahan ukuran yang jelas,
tidak bertumpang tindih.
5. Berhubungan (Relevan), variabel yang dinilai relevan/berhubungan
dengan peningkatan mutu.
Indikator Mutu Pelayanan Rumah Sakit Mata Umum Kartini Kupang yang tertuang
diseluruh unit pelayanan akan mempunyai manfaat yang sangat banyak bagi
pengelola Rumah Sakit, terutama untuk mengukur kinerja unit pelayanan itu sendiri
(self assessment). Manfaat tersebut antara lain sebagai alat untuk melaksanakan
manajemen kontrol dan alat untuk mendukung pengambilan keputusan dalam
rangka perencanaan kegiatan untuk masa yang akan datang.
Dalam rangka menjaga dan meningkatkan Mutu pelayanan dan Keselamatan Pasien
di Rumah Sakit Umum Kartini Kupang secara terus menerus, manajemen sepakat
untuk mengimplementasikan dalam bentuk pemantauan pencapaian Indikator Mutu
dan keselamatan pasien di seluruh unit pelayanannya. Berikut ini dijabarkan
kegiatan upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien di Rumah Sakit Umum
Kartini Kupang berdasarkan sasaran dan tujuan yang ingin dicapai.
 1. Memilih dan Menentukan Pengukuran Prioritas
Pemilihan dan penetapan prioritas indikator rumah sakit didasarkan atas topik
pelayanan prioritas yang ditetapkan di rumah sakit.
Setelah topik pelayanan prioritas rumah sakit ditetapkan, maka dilaksanakan skoring
terhadap pengukuran yang terkait yang dapat menunjang perbaikan pada topik
pelayanan prioritas, antara lain:
1. Pengukuran Prioritas Rumah Sakit
2. Panduan Praktik Klinis dan Clinical Pathway Prioritas Rumah Sakit

Pemilihan Pengukuran Prioritas dilaksanakan dengan melaksanakan skoring dengan

pertimbangan:
1. Easy to measure, dapat diukur
2. Related Standar required for akreditasi , terkait dengan standar
yang diperlukan dalam akreditasi
3. High volume event, sering terjadi
4. Patient related satisfaction, terkait dengan kepuasan
pasien/keluarga
5. Problem prone organizotion, berpotensi menimbulkan masalah
pada keberlangsungan rumah sakit.
1= Low or no problem

3 = Medium or moderate problem

9 = High or frequent problem

1= Lowor no relationship

3 = moderate relationship

9 = High relationship

1 = Low volume

3 = Moderate volume

9 = High Volume

1 = Low or not related

3 = moderatory related
performance
9 = Directly related, element of

1 = Low or easy to measure

measure
3 = Moderatory difficult to

9 = Difficult to measure

PRORITY SCORE
KRITERIA
= 10
Organization

Problem Prone

satisfaction= 8
patient
Related

Event=9
High Volume
7
accreditation=
required
Standard
Related

Measure=6
Easy

INDIKATOR
for
to

to
in

to

Pengukuran prioritas rumah sakit yang dipilih adalah pengukuran yang memiliki skor tertinggi.

Hasil dari pelaksanaan skoring yang memperoleh nilai tertinggi terbagi pada
sesuai dengan area pemantauan, yaitu:
1. Pengukuran Area Klins (IAK)
2. Pengukuran Area Manajemen (IAM)
3. Sasaran Keselamatan Pasien (SKP)
 3. Pemilihan Pengukuran Mutu Unit
Pengukuran mutu unit merupakan sutu pengukuran yang dilaksanakan pada
masing-masing unit kerja untuk memonitor pelaksanaaan kegiatan dan
mengevaluasi kualitas pelayanan yang diberikan.
Pengukuran Mutu pada unit kerja dipilih berdasarkan:
1. Standar Pelayanan Minimal yang ditetapkan di rumah sakit
2. Indikator Mutu nasional wajib yang ditetapkan oleh Kemenkes dan
telah terintegrasi dalam SISMADAK
3. Indikator Mutu Nasional tidak wajib yang ditetapkan oleh Kemenkes
yang telah terintegrasi pada SISMADAK
4. Indikator Kinerja Rumah Sakit yang ditetapkan oleh Kementerian
Kesehatan Dirjen Bina Upaya Kesehatan
5. Indikator yang diperlukan dalam Standar Akreditasi
6. Indikator Tambahan yang diajukan oleh unit berdasarkan
pertimbangan high risk, high volume dan problem prone

Setiap pengukuran baik Pengukuran Prioritas Rumah Sakit maupun Pengukuran

Mutu unit memiliki profil atau gambaran singkat tentang indikator, yang meliputi:
1. Judul indikator,
2. Definisi Operasional,
3. Tujuan dan dimensi mutu,
4. Dasar pemikiran/alas an pemilihan indicator,
5. Numerator, denominator, dan formula pengukuran,
6. Metodelogi pengumpulan data,
7. Cakupan data,
8. Frekuensi pengumpulan data,
9. Frekuensi analisis data,
10. Metodelogi analisis data,
11. Sumber Data,
12. Penanggung jawab Pengumpul Data
13. Publikasi Data
Profil masing-masing pengukuran tersedia dalam bentuk manual (hardcopy) serta
tersedia dalam aplikasi SISMADAK)
 BAB III
SISTEM PENCATATAN, PENGUMPULAN, PELAPORAN DAN ANALISA DATA

A. SISTEM PENCATATAN, PENGUMPULAN, PELAPORAN DAN ANALISA

DATA SECARA MANUAL
1. Pencatatan Data
Pencatatan data mutu secara manual dilaksanakan dengan mencatat pada lembar
kerja (worksheet yang telah disiapkan dan difasilitasi oleh Tim PMKP). Pencatatan
data merupakan suatu sistem pencatatan yang terintegrasi terkait dengan data
surveilans dari PPI, data insiden keselamatan pasien, survei dan laporan budaya
keselamatan, data yang terkait kesehatan dan keselamatan kerja karyawan.
Pencatatan dilaksanakan oleh koordinator unit atau staf khusus data mutu yang
ditugaskan oleh koordinator.Kelengkapan pengisian lembar kerja dan ketepatan
waktu pengisian menjadi tanggung jawab PIC (Penanggung Jawab Pengumpul Data).
Data yang dikumpulkan harus mengacu pada profil indikator yang tercantum dalam
Kamus Indikator.
Sumber Data:Rekam Medik, Kuisioner, Observasi/survei, laporan insiden
2. Pengumpulan Data
Pengumpulan data dilaksanakan setiap bulan sekali oleh koordinator/staf yang
ditugaskan kepada penanggung jawab pengumpul data (PIC)
3. Pelaporan data
Data yang telah dikumpulkan direkapitulasi oleh Penanggung Jawab Pengumpul
Data (PIC) dan ditulis dalam formulir pengumpulan data indikator mutu dan
keselamatan pasien dan dilaporkan kepada atasan langsung dan ditembuskan ke Tim
PMKP
4. Analisa Data
a. Analisa Data di Unit Kerja
Analisa data di unit kerja dilaksanakan setiap 3 bulan sekali dengan melihat adanya
peningkatan atau penurunan trend pada pengukuran unit yang dimonitoring.
Adanya penurunan trend yang signifikan
harus dilaporkan kepada atasan langsung dan dilaksanakan proses perbaikan
dengan metode FOCUS PDCA
b. Analisa Data di Tim PMKP
Analisa data di Tim PMKP dilaksanakan dengan:
1) Melaksanakan perbandingan capaian dari waktu ke waktu dan
memonitor perbaikan yang telah berhasil dilaksanakan dan
mendokumentasikan adanya perubahan regulasi terkait dengan
perbaikan yang dilaksanakan
2) Melaksanakan perbandingan data dengan rumah sakit lain
dengan pelayanan sejenis dan menganalisa perbaikan kualitas
pelayanan yang perlu dilaksanakan
3) Melaksanakan perbandingan data dengan praktik klinis yang baik
atau praktik klinis yang telah diakui secara internasional ( WHO)
atau nasional
Analisa dilaksanakan dengan menggunakan grafik trend /run chart

B. SISTEM PENCATATAN, PENGUMPULAN, PELAPORAN DAN ANALISA DATA

BERBASIS APLIKASI
5. Pencatatan Data pada SISMADAK
Pencatatan data pada aplikasi SISMADAK dilaksanakan di masing- masing unit yang
bertanggung jawab dalam pencatatan data di unit terkait. Pencatatan pada aplikasi
dibatasi hanya dalam 7 hari pengisian. Jika lewat dalam rentang tersebut maka
pencatatan tidak dapat dilaksanakan. Diperlukan suatu kepatuhan dalam pencatatan
dalam aplikasi. Kepatuhan pencatatan ini menjadi tanggung jawab PIC (Penanggung
Jawab Pengumpul Data). Masing-masing unit pelayanan memiliki Username
tersendiri sesuai unitnya.

langkah pencatatan pada SISMADAK adalah sebagai berikut:

1. Buka Aplikasi SISMADAK
172.10.2.209:83/sismadak pada jaringan Rumah Sakit
103.10.99.254:8585/sismadak pada jaringan di luar jaringan RS
2. Akan muncul tampilan SISMADAK sebagai berikut:
3. Klik di KEGIATAN  Pilih salah satu indikator yang akan diisi
(Indikator mutu area klinis, indikator mutu area manajemen,
indikator mutu wajib atau persentase indikator), sehingga muncul
tampilan seperti berikut:
 4. Klik angka 0 pada indikator yang akan diisi, sehingga muncul
tampilan seperti berikut:

5. Klik tanda pensil pada data 1, sehingga akan muncul seperti berikut:

6. Isi pada kolom yang berwarna kuning, tekan tanda save, kemudian
lakukan cara yang sama pada data 2, tekan save. 1 menunjukkan
numerator dan 2 menunjukan denumerator.
7. Untuk melihat persentase klik tombol kembali

Langkah Melihat Profil indikator Mutu

1. Klik pada judul indikator
 2. Akan muncul tampilan profil indikator sebagai berikut:

2. Pengumpulan Data
Data yang telah diisi dapat diakses dan disupervisi secara langsung melalui aplikasi
SISMADAK oleh penanggung jawab pengumpul data (PIC)

3. Pelaporan data
Data yang telah dinput dapat dilihat langsung oleh atasan langsung dan oleh Komite
PMKP dengan mengklik Rekapan data indikator mutu

4. Analisa Data
a. Analisa Data di Tim PMKP
Analisa data di Tim PMKP dilaksanakan dengan:
1) Melaksanakan perbandingan capaian dari waktu ke waktu dan
memonitor perbaikan yang telah berhasil dilaksanakan. Data
chart dapat diproses melalui aplikasi SISMADAK dan
mendokumentasikan adanya perubahan regulasi terkait dengan
perbaikan yang dilaksanakan
2) Melaksanakan perbandingan data dengan rumah sakit lain
dengan pelayanan sejenis dan menganalisa perbaikan kualitas
pelayanan yang perlu dilaksanakan. Pelaksanaan perbandingan
melalui SISMADAK dapat dilaksanakan pada indikator mutu area
klinis, indikator mutu area manajemen dan indikator mutu wajib
yang berlaku nasional
 BAB IV
ANALISIS DAN VALIDASI DATA

A. Analisis Data Mutu

Data adalah informasi tentang sesuatu. Data yang dikumpulkan berapapun
banyaknya, bukanlah merupakan tujuan dari pemantauan mutu pelayanan. Akan
tetapi data dapat merupakan sarana untuk memudahkan penafsiran dan memahami
maknanya. Jadi pengambilan (pengumpulan) data merupakan langkah yang penting
dalam pemantauan mutu pelayanan. Agar memudahkan untuk penafsiran, data yang
sudah terkumpul harus ditabulasikan. Cara-cara tabulasi data dapat dipelajari saat
kita mempelajari Statistik.
Data yang sudah ditabulasi, jika diperhatikan dengan cermat dan sungguh sungguh
menimbulkan sejumlah pertanyaan, atau dapat mengungkapkan hal-hal tertentu.
Kemungkinan, kita akan melihat sejumlah keganjilan atau penyimpangan sehingga
menimbulkan pertanyaan mengapa bisa terjadi demikian. Meskipun tanpa atau
belum menggunakan perhitungan-perhitungan statistik, hanya menggunakan
pikiran, imajinasi dan kecermatan pengamatan kita dapat mendekati makna data
yang kita hadapi. Dengan selalu menggunakan pertanyaan- pertanyaan kita mencoba
berusaha memperoleh jawaban dari data itu.
Dengan menggunakan statistik, data dapat diolah dengan lebih eksak. Dengan
statistik mungkin pula dapat mengungkapkan aspek-aspek baru, sehingga dapat
memancing pemahaman baru yang dapat membantu kita dalam menelaah data yang
kita hadapi.

STATISTIKA
METODE PENGUMPULAN METODE ANALISIS DATA
DATA

Gambar : Peranan Statistik dalam analisis data mutu

 1. Skala pengukuran data
Kesesuaian antara macam data dengan metode analisis statistiknya didasarkan pada
skala pengukuran datanya. Berdasarkan skala pengukurannya, data dibedakan
menjadi 4 macam, yaitu :
a. Skala nominal
Data yang diukur menggunakan skala nominal menghasilkan data yang sifatnya
hanya penamaan atau menbedakan saja. Data nominal merupakan data yang
tingkatannya paling rendah. Data nominal hanya berupa kategori saja. Misalnya:
Jenis kelamin, agama, dan sebagainya. Sering juga data nominal diberi simbol
bilangan saja. Misalnya : laki-laki diberi nilai 1, perempuan diberi nilai 2.
b. Skala ordinal
Data yang diukur menggunakan skala ordinal selain mempunyai ciri nominal, juga
mempunyai ciri berbentuk peringkat atau jenjang. Istilah ordinal berasal dari kata
ordo yang berarti tatanan atau deret. Misalnya tingkat pendidikan, nilai ujian (dalam
huruf), dan sebagainya
c. Skala interval
Data yang diukur menggunakan skala interval selain mempunyai ciri nominal dan
ordinal, juga mempunyai ciri interval yang sama. Misalnya nilai ujian (dalam angka),
suhu (temperatur), dan sebagainya
d. Skala rasio
Data yang diukur menggunakan skala rasio merupakan skala pengukuran data yang
tingkatannya paling tinggi. Skala rasio ini selain mempunyai ketiga ciri dari skala
pengukuran diatas, juga mempunyai nilai nol yang bersifat mutlat (absolut). Artinya
jika suatu data skala rasio mempunyai nilai nol maka data tersebut tidak mempunyai
ukuran sama sekali. Misalnya : Umur, berat sesuatu, pendapatan, dan sebagainya.
Skala rasio dapat ditransformasikan dengan cara mengalikan dengan suatu
konstanta. Misalnya : umur Amir dua kali umur Tono.

2. Metode Analisis Data

Analisis data adalah proses penguraian suatu hasil data atas berbagai bagiannya dan
penelaahan bagian itu sendiri serta hubungan antarbagian untuk memperoleh
pengertian yang tepat dan pemahaman arti keseluruhan data.
Analisis data dilakukan dengan tujuan tersedianya data dan informasi mutu yang
valid sebagai dasar manajemen rumah sakit untuk mengambil
keputusan dalam perencanaan, pelaksanaan, pemantauan, evaluasi program dan
peningkatan kewaspadaan serta respon. terhadap kejadian luar biasa yang cepat dan
tepat. Berikut ini diuraikan langkah-langkah dalam analisis data.
a. Pemeriksaan Data (Editing)
- Dilakukan dengan cara meneliti semua data yang terkumpul dari
penyebaran alat ukur/ format pemantauan.
- Dilakukan untuk mengetahui apakah data yang terkumpul sudah
cukup baik dari segi kelengkapan pengisian format, kejelasan tulisan,
kejelasan makna jawaban, serta kesesuaian antara jawaban.
b. Mewujudkan Kode (Coding)
Coding dilakukan sebagai usaha meringkas data yaitu dengan memberi simbol angka
pada masing-masing kategori/variabel jawaban dari seluruh
c. Penyajian Data
Tujuan penyajian data adalah:
- Memberi gambaran yang sistematis tentang peristiwa-peristiwa yang
merupakan hasil penelitian atau observasi.
- Data lebih cepat ditangkap dan dimengerti
- Memudahkan dalam membuat analisis data
- Membuat proses pengambilan keputusan dan kesimpulan lebih tepat,
cepat, dan akurat.

3. Penyajian Data
Cara penyajian data ada dua macam, yaitu :
a. Tabel
- Tabel yaitu kumpulan angka-angka yang disusun menurut kategori-
kategori. Misalnya berat badan menurut jenis kelamin, jumlah
pegawai menurut pendidikan, dan sebagainya.
- Penyajian data dalam tabel yang dapat dipakai dan sebagai penyajian
data yang lebih baik dari pada penyusunan data secara naskah /
narasi.
- Tabel merupakan bentuk langkah awal untuk menyajikan data dalam
bentuk diagram/grafik yang lain.
 b. Grafik
- Grafik yaitu gambar-gambar yang menunjukkan secara visual data
berupa angka atau simbol-simbol yang biasanya dibuat berdasarkan
data dari tabel yang telah dibuat.
- Grafik merupakan gambar - gambar yang menunjukkan secara visual
data berupa angka yang biasanya juga berasal dari tabel - tabel yang
telah dibuat. Jenis-Jenis Grafik
- Line charts (Grafik Garis)
Grafik garis dapat menunjukkan data secara terus menerus atau berkelanjutan
selama periode waktu tertentu. Grafik ini sangat ideal untuk menampilkan tren data
pada interval/rentang waktu yang sama.
- Pie charts (Grafik lingkaran)
Grafik lingkaran menunjukkan ukuran dari suatu item dalam suatu rangkaian data,
secara proporsional terhadap jumlah dari keseluruhan item. Poin atau nilai dari
item-item tersebut ditunjukkan dalam bentuk presentase dari keseluruhan data
(dalam bentuk satu lingkaran).
- Bar charts (Grafik batang)
Grafik batang menggambarkan perbandingan antar beberapa item.

4. Interpretasi Data
Interpretasi data merupakan suatu kegiatan yang menggabungkan hasil analisis
dengan pernyataan, kriteria, atau standar tertentu untuk menemukan makna dari
data yang dikumpulkan untuk menjawab permasalahan pembelajaran yang sedang
diperbaiki.

5. Periode Analisis Data

Adalah rentang waktu pelaksanaan kajian perhadap indikator mutu yang
dikumpulkan. Berdasarkan kesepakatan Rumah Sakit maka periode analisa
dilakukan setiap 3 bulan.
Tujuan analisis data adalah membandingkan data rumah sakit dalam empat hal,
yaitu:
a. Membandingkan data rumah sakit dari waktu ke waktu, misalnya dari
bulan ke bulan atau dari tahun ke tahun
b. Membandingkan data dengan rumah sakit sejenis, melalui database
referensi,
 c. Membandingkan dengan standar-standar seperti yang ditentukan oleh
badan akreditasi atau organisasi professional atauun standar-standar
yang ditentukan oleh undang-undang;
d. Membandingkan dengan praktik-praktik yang diinginkan yang dalam
literature digolongkan sebagai best practice (parktik yang lebih baik)
atau practice guidelines (Panduan Praktik Klinik)

Jika rumah sakit mendeteksi atau mencurigai perubahan yang tidak diinginkan atau
tidak sesuai dengan harapan maka rumah sakit memulai analisis mendalam untuk
menentukan perbaikan paling baik yang difokuskan di area tersebut. Secara khusus,
analisis mendalam dimulai jika tingkat, pola atau trend yang tidak diinginkan
bervariasi secara signifikan dari:
a. Apa yang diharapkan;
b. Apa yang ada di rumah sakit;
c. Standar-standar yang diakui.
Data dikumpulkan melalui indikator yang telah ditetapkan untuk monitoring
perubahan yang tidak diinginkan tersebut yang telah dilengkapi dengan profil
singkatnya.

Analisis dilakukan untuk semua hal berikut:

a. Semua kejadian serius akibat efek samping obat jika sesuai dan
sebagaimana yang didefinisikan rumah sakit
b. Semua kesalahan pengobatan yang signifikan jika sesuai dan
sebagaiaman didefinisikan oleh rumah sakit
c. Semua perbedaan besar antara diagnosis pra operasidan diagnosis
pasca operasi;
d. Efek samping atau pola efek samping selama sedasi moderat atau
mendalam dan pemakaian anestesi;
e. Kejadian-kejadian lain, misalnya:
1) Infeksi yang berkaitan dengan pelayanan kesehatan atau wabah
penyakit menular;
 B. Validasi Data
Validasi data adalah alat penting untuk memahami mutu dari data dan penting untuk
menetapkan tingkat kepercayaan (confidence level) dari pengambil keputusan
terhadap data itu sendiri. Validasi data menjadi salah satu langkah dalam proses
menetapkan prioritas evaluasi, memilih apa yang harus di evaluasi, memilih dan
mengkaji indikator, mengumpulkan data, validasi data dan menggunakan data
untuk peningkatan mutu.
Elemen penting dari validasi data yang terpercaya mencakup sebagai berikut :
- Mengumpulkan data kembali oleh orang kedua yang tidak terlibat dalam
pengumpulan data sebelumnya
- Menggunakan sample statistik sahih dari catatan, kasus dan data lain.
Sample 100 % hanya dibutuhkan jika jumlah pencatatan, kasus atau
data lainnya sangat kecil jumlahnya.
- Membandingkan data asli dengan data yang dikumpulkan kembali
- Kalkulasi akurasi dengan membagi jumlah elemen data yang ditemukan
dengan total jumlah data elemen dikalikan dengan 100. Untuk
benchmark yang baik akurasi levelnya 90 %.
- Jika data yang diketemukan ternyata tidak sama, tidak diketahui
sebabnya (seperti data tidak jelas definisinya) dan tidak dilakukan
koreksi
- Koleksi sample baru setelah semua tindakan koreksi dilakukan untuk
memastikan tindakan menghasilkan tingkat yang diharapkan
1. Tujuan Validasi Data
Secara umum tujuan validasi data dan benchmarking indikator mutu Rumah Sakit
Umum Kartini Kupang adalah tersedianya data dan informasi mutu yang valid
sebagai dasar menejemen rumah sakit untuk mengambil keputusan dalam
perencanaan, pelaksanaan, pemantauan, evaluasi program dan peningkatan
kewaspadaan serta respon terhadap kejadian luar biasa yang cepat dan tepat.
2. Data yang harus dilakukan validasi, yaitu:
a. merupakan pengukuran area klinik baru;
b. Bila ada perubahan system pencatatan pasien dari manual ke
elektronik sehingga sumber data berubah;
c. Bila data dipublikasi ke masyarakat baik melalui web site rumah sakit
atau media lain;
d. Bila ada perubahan pengukuran;
 e. Bila ada perubahan data pengukuran tanpa diketahui sebabnya;
f. Bila ada perubahan subjek data seperti perubahan umur rata-rata
pasien, protocol riset diubah, panduan praktik klinik baru
diberlakukan, serta terdapat teknologi dan metodelogi pengobatan
baru.
3. Rencana Kegiatan
Kegiatan pengumpulan data disesuaikan dengan kebutuhan periode waktu
pengumpulan data. Dapat dilakukan 3 bulan sekali sesuai dengan laporan kegiatan
triwulan dengan time line sebagai berikut :
Kegiatan Bulan
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nop Des
Mempersiapkan
kebutuhan dan
alat ukur
validasi
Mengumpulkan
data
Analisis Data

4. Teknis Pelaksanaan
Adapun langkah-langkah pelaksanaan validasi data internal adalah sebagai berikut :
a. Menilai kebutuhan validasi
b. Menentukan jumlah sampel untuk validasi data mutu. Penggunaan
100% sampel hanya diperlukan apabila jumlah rekor, kasus, atau
data lainnya sangat kecil. Dimungkinkan untuk memakai 10% jika
sampel besar. Dalam kesempatan ini setiap indikator dimungkinkan
jumlah sampel orisinil adalah 500 sampel, sehingga 10% x 500 = 50
Sampel
c. Memastikan alat ukur validasi yang sesuai dengan matrik pemantauan
indikator mutu yang sama dengan pemantauan data original
d. Melakukan pengumpulan ulang data oleh orang kedua yang tidak
terlibat dalam pengumpulan data orisinil, dengan menggunakan
objek data yang sama dan cara ukur yang sama.
e. Menghitungan keakuratan dilakukan dengan membandingkan hasil
data orang pertama dengan orang kedua. Hasil data orang kedua
harus ≥ 90% dari hasil data orang petama untuk dikatakan sebagai
data valid.
 f. Melakukan koreksi apabila unsur datanya tidak sama, alasan-
alasannya (misalnya, definisi data yang tidak jelas) harus dicatat dan
tindakan korektif harus didokumentasikan.
g. Mengidentifikasi tindakan korektif, dengan mereview kembali teknis
pengukuran yang telah dilaksanakan.
5. Input, Interpretasi Data dan Pelaporan
Data hasil validasi internal akan diinput dan dinterpretasikan dengan teknis
deskripsi berdasarkan acuan statistik dasar standar validasi internal oleh Staf
Validasi Data Mutu Tim PMKP Dan Manajemen Risiko. Hasil validasi data akan
dibuat laporan secara resmi kepada unit area yang dipantau, Ka. Tim PMKP Dan
Manajemen Risiko, dan Direksi.
6. Validator
Tim validator diharapkan dengan kondisi sebagai berikut :
a. Merupakan staf Tim Peningkatan Mutu, Keselamatan Pasien dan
Manajemen Risiko
b. Mendapatkan pelatihan pengumpulan data secara formal atau non
formal
c. Memiliki kemampuan menganalisis dan menginterpretasikan data
7. Format Dokumentasi Parameter setiap elemen indikator mutu yang akan
dilakukan validasi data didokumentasikan dalam format yang sama
dengan format pemantauan masing – masing indikator mutu (Lembar
kerja indikator).
8. Unit Pemantauan
Merupakan seluruh unit di Rumah Sakit Umum Kartini Kupang yang berjumlah
sesuai dengan area pemantauan indikator mutu yang akan divalidasi.
 BAB V
BENCHMARKING DATA PENCAPAIAN INDIKATOR MUTU

A. Definisi
Benchmark dilakukan dengan tujuan membantu rumah sakit dalam memahami
perubahan dan penyebab perubahan yang tidak diinginkan serta membantu
memfokuskan upaya perbaikan. Upaya membandingkan data dilakukan dengan
membandingkan data dengan rumah sakit sejenis, dengan standar-standar, serta
dengan praktik-praktik yang menurut literatur digolongkan sebagai best practice.
Rumah sakit Mata Bali Mandara melakukan benchmark dengan cara:

Membandingkan dengan standar yang ditetapkan oleh WHO dan Departemen

Kesehatan RI

B. Format Dokumentasi
1. Secara manual
Adapun format tabel yang digunakan sebagai acuan benchmarking
adalah sebagai berikut :
No Indikator Judul Indikator Data RSU Standar STANDAR
Kartini Kupang Kemenkes
( WHO)
PMKP Klinik 1
PMKP Klinik 2
PMKP Klinik 3
PMKP Klinik 4
PMKP Klinik 5
PMKP Klinik 6
PMKP Klinik 7
PMKP Klinik 8
PMKP Klinik 9
PMKP Manajemen 1
PMKP Manajemen 2
PMKP Manejemen 3
PMKP Manajemen 4
PMKP Manajemen 5
PMKP Manajemen 6
PMKP Manajemen 7
PMKP Manajemen 8
PMKP Manajemen 9
SKP 1
SKP 2
SKP 3
SKP 4
SKP 5
SKP 6
2. Berbasis Aplikasi
1. Buka Rekap Laporan

2. Melalui aplikasi SISMADAK dengan melaksanakan syncronize data

pada rekapan data untuk mengecek ketersediaan jaringan
internet,
3. pilih tampilan rumah sakit sejenis.

4. Klik detail untuk memunculkan tampilan data perbandinga dalam

bentuk grafik

5. Laksanakan analisa data

 BAB VI

PUBLIKASI DATA

A. Publikasi Data Internal

Data yang telah dikumpulkan, divalidasi dan dianalisis diubah menjadi informasi
yang harus didesiminasikan kepada seluruh staf untuk menginformasikan tentang
kinerja masing-masing unitnya serta perbaikan yang telah dilaksanakan.
Publikasi internal dilaksanakan dengan 2 cara, yait:
1. Menuangkan data melalui pie chart, line chart atau bar chart disertai
dengan analisis data kemudian ditempelkan pada papan pengumuman
area yang terkait, untuk diketahui oleh seluruh staf
2. Menginput data melalui intranet rumah sakit beserta hasil analisis
sebagai informasi yang dapat diakses pada masing-masing unit yang
membutuhkan

B. Publikasi Data Eksternal

Data yang telah dikumpulkan dan dilaksanakan validasi, melalui persetujuan dari
Direktur dipublikasikan kepada masyarakat sebagai informasi mengenai kualitas
pelayanan yang diberikan oleh rumah sakit. Publikasi dilaksanakan melalui web
resmi rumah sakit:………………………………
 BAB VII

PENCATATAN DAN DOKUMENTASI

A. Pencatatan
1. Data hasil pemantauan yang ditulis pada Format yang telah ditentukan
oleh Penanggung Jawab (PJ) secara berkala sesuai dengan ketentuan
yang telah disepakati (Lembar Kerja Indikator)
2. Data hasil pencatatan tersebut masih data mentah yang selanjutnya
dilakukan verifikasi kelengkapan dan tabulasi data sehingga
memudahkan untuk diolah menjadi informasi yang berguna.
3. Data hasil tabulasi kemudian dilakukan perhitungan sesuai dengan
formula indikator mutu masing-masing untuk menentukan hasil
capaian target.
4. Data hasil capaian target dicatat dalam format pelaporan capaian hasil
indikator mutu (Form Laporan terintegrasi)
5. Tim PMKP dan Manajemen Risiko selanjutnya akan memproses lebih
lanjut data yang telah terkumpul.

B. Dokumentasi
Data hasil indikator mutu didokumentasikan dalam format pemantauan indikator
mutu Rumah Sakit Umum Kartini Kupang.
 BAB VIII

PELAPORAN DAN EVALUASI

A. Pelaporan Data
Pelaporan adalah proses penyusunan dan distribusi laporan ke unit yang lebih
tinggi sebagai bahan pertanggung jawaban data dan bahan informasi ke unit yang
membutuhkan. Proses pelaporan meliputi kegiatan sebagai berikut :
1. Sajikan data yang telah dilakukan analisis dan validasi data kedalam
format capaian indikator mutu (terlampir).
2. Sampaikan hasil laporan capaian indikator mutu kepada Direksi dan
Unit terkait serta lembaga tata kelola/ Badan pengurus.
3. Mohon rekomendasi dari Direksi dan Unit terkait serta lembaga tata
kelola/ Badan Pengurus setelah penyampaian hasil.
4. Laksanakan pelaporan resmi setiap bulan.
5. Distribusi laporan kepada Direksi dan unit lain serta lembaga tata
kelola/ Badan Pengurus.
6. Meminta feedback dan tindak lanjut laporan yang telah didistribusikan
sesuai ketentuan administrasi rumah sakit.

B. Evaluasi
1. Hasil pengolahan dan analisa data dari masing-masing penanggung
jawab (PJ) indikator mutu dituangkan dalam bentuk laporan yang
kemudian akan dilaporkan kepada direksi setiap 3 (tiga) bulan sekali
dalam rapat evaluasi triwulan.
2. Evaluasi juga diselenggarakan secara tahunan guna merangkum hasil
pencapaian semua instalasi dan unit kerja selama setahun. Evaluasi
tahunan menghasilkan laporan tahunan yang disampaikan/dilaporkan
kepada direksi dalam Rapat Direksi.
3. Rapat Evaluasi Triwulan dan Tahunan menghasilkan rekomendasi-
rekomendasi yang harus dilakukan oleh Instalasi dan unit kerja.
Rekomendasi yang dihasilkan merupakan cara atau sarana untuk
melakukan perbaikan dan pengembangan kualitas pelayanan
selanjutnya Tim PMKP Dan Manajemen Risiko akan memantau
pelaksanaan rekomendasi tersebut dan akan mempublikasikan di media
komunikasi rumah sakit.
 BAB IX
PENCAPAIAN DAN MEMPERTAHANKAN PERBAIKAN

Informasi dari analisis data yang digunakan untuk mengidentifikasi potensi

perbaikan atau untuk mengurangi dan mencegah kejadian yang merugikan. Data
pengukuran rutin dan data penilaian intensif memberikan kontribusi untuk
pemahaman di mana perbaikan harus direncanakan dan prioritas apa yang diberikan
untuk peningkatan/ perbaikan, khusunya perbaikan yang direncanakan untuk
area/daerah prioritas pengumpulan data yang sudah diidentifikasi oleh pimpinan
rumah sakit.
Setelah perbaikan direncanakan, dilakukan uji perubahan dengan mengumpulkan
data lagi selama masa uji yang ditentukan dan dilakukan re- evaluasi untuk
membuktikan bahwa perubahan adalah benar menghasilkan perbaikna.
Hal ini untuk memastikan bahwa perbaikan berkelanjutan dan ada pengumpulan
data untuk analisis berkelanjutan. Perubahan yang efektif dimasukan ke dalam
standar prosedur operasional, prosedur operasi dan dalam setiap pendidikan staf
yang perlu dilakukan. Perbaikan-perbaikan yang dicapai dan dipertahankan oleh
rumah sakit didokumentasikan sebagai bagian dari manajemen peningkatan mutu
serta keselamatan pasien dan program perbaikan.
Adapun langkah-langkah dalam pencapaian dan mempertahankan perbaikan adalah
sebagai berikut:
1. Menyusun rencana perbaikan (PDCA)
2. Melakukan uji coba rencana perbaikan terhadap mutu dan keselamatan
pasien
3. Menerapkan/melaksanakan rencana perbaikan terhadap mutu dan
keselamatan pasien
4. Monitoring bahwa data menunjukan perbaikan yang bersifat efektif dan
berkesinambungan
5. Melaksanakan dokumentasi bukti perubahan-perubahan regulasi yang
diperlukan dalam membuat rencana, melaksanakan dan
mempertahankan perbaikan
6. Menyusun laporan