PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT MITRA KELUARGA KEMAYORAN

NOMOR : 261/KMY-DIR/PER/IX/2016
TENTANG
KEBIJAKAN PELAYANAN REKAM MEDIS
RUMAH SAKIT MITRA KELUARGA KEMAYORAN

Menimbang :
a. bahwa pasien berhak mendapatkan pelayanan kesehatan yang terbaik dan sesuai
dengan standar rumah sakit mitra keluarga kemayoran.
b. bahwa untuk meningkatnya pelayanan kesehatan yang terbaik maka mutu pelayanan
harus ditingkatkan, serta kepuasan serta kepercayaan masyarakat terhadap pelayanan
Rumah Sakit Mitra Keluarga Kemayoran harus dipertahankan dan ditingkatkan, dan
tidak ada tuntutan hukum.
c. berdasarkan pertimbangan pada butir a dan b, maka dipandang perlu untuk adanya
Kebijakan Pelayanan Rekam Medis Rumah Sakit Mitra Keluarga Kemayoran melalui
Peraturan Direktur.

Mengingat :
1. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit.
2. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan.
3. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik
Kedokteran.
4. Peraturan Pemerintah No. 32 Tahun 1996 tentang Tenaga Kesehatan.
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1691/MENKES/PER/VIII/2011 tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit.
6. Peraturan Direktur Rumah Sakit Mitra Keluarga Kemayoran Nomor :
049/KMY-DIR/PER/I/2016 tentang Kebijakan Pelayanan Rekam Medis Rumah Sakit
Mitra Keluarga Kemayoran.
 MEMUTUSKAN :

Menetapkan : KEBIJAKAN PELAYANAN REKAM MEDIS RUMAH SAKIT MITRA

KELUARGA KEMAYORAN.
Kesatu : Kebijakan Pelayanan Rekam Medis Rumah Sakit Mitra Keluarga Kemayoran
berlaku dilingkungan Rumah Sakit Mitra Keluarga Kemayoran seperti
terlampir dalam peraturan ini.
Kedua : Dengan diberlakukannya peraturan ini, maka Peraturan Nomor
049/KMY-DIR/PER/I/2016 tentang Kebijakan Pelayanan Rekam Medis
Rumah Sakit Mitra Keluarga Kemayoran dinyatakan tidak berlaku.
Ketiga : Peraturan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan.
Keempat : Apabila terdapat hal-hal yang perlu dipertimbangkan dalam peraturan ini,
maka akan dilakukan perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Jakarta
pada tanggal 14 September 2016

DIREKTUR RUMAH SAKIT

MITRA KELUARGA KEMAYORAN

Dr. Margareta Susi Widiastuti, MPH

 LAMPIRAN PERATURAN DIREKTUR
RUMAH SAKIT MITRA KELUARGA KEMAYORAN
NOMOR : 261/KMY-DIR/PER/IX/2016

KEBIJAKAN PELAYANAN REKAM MEDIS

RUMAH SAKIT MITRA KELUARGA KEMAYORAN

1. Sesuai peraturan Menteri kesehatan nomor 269/MENKES/PER/III/2008, rekam medis

adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan,
pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.

2. Rekam Medis bersifat rahasia. Kerahasiaan rekam medis diatur dalam UU praktik
kedokteran pasal 47 ayat 2 yang menyatakan ‘ rekam medis harus dijaga kerahasiaannya oleh
dokter atau dokter gigi dan pimpinan sarana kesehatan’. Hal yang sama dikemukakan dalam
pasal 11 Peraturan Pemerintah No. 10 tahun 1996 tentang ‘wajib simpan rahasia kedokteran’.
Sesuai pasal 1 Peraturan Pemerintah No. 10 tahun 1996, yang dimaksud dengan rahasia
kedokteran adalah segala sesuatu yang diketahui oleh orang-orang pada waktu atau selama
melakukan pekerjaannya dalam lapangan kedokteran.

3. Undang-undang Praktik Kedokteran memberi peluang pengungkapan informasi kesehatan

secara terbatas, yaitu dalam pasal 43 ayat 2 :

a. Untuk kepentingan kesehatan pasien.

b. Untuk memenuhi permintaan aparatur penegak hukum.

c. Permintaan pasien sendiri.

d. Berdasarkan ketentuan undang-undang.

4. Sesuai pasal 12 Permenkes 749a menyatakan bahwa ;

a. Pemaparan isi rekam medis hanya boleh dilakukan oleh dokter yang merawat pasien.

b. Pimpinan sarana kesehatan dapat memaparkan isi rekam medis tanpa seizin pasien
berdasarkan peraturan perundang-undangan.

5. Permenkes 749a/SK/MENKES/XII/89 pasal 13, menyatakan bahwa pimpinan sarana

kesehatan bertanggung jawab atas : Hilang / rusak / pemalsuan rekam medis, atau
penggunaan oleh orang / badan yang tidak berhak.

6. Secara dangkal, rekam medis seakan-akan hanya merupakan catatan dan dokumen tentang
pasien. Namun sebetulnya, rekam medis mempunyai makna yang lebih luas dari sekedar
catatan biasa, karena dalam catatan tersebut telah tercermin berbagai macam informasi
mengenai seorang pasien, yang akan dijadikan dasar di dalam menentukan tindakan lebih
lanjut dalam upaya pelayanan maupun tindakan medis lainnya yang diberikan kepada
seorang pasien yang datang ke rumah sakit.

7. Rekam medis harus berisikan informasi yang lengkap yang telah ditetapkan oleh Departemen
Kesehatan RI, Direktorat Jenderal Pelayanan Medis,yaitu antara lain tentang
asesmen-asesmen pasien yang terintegrasi dengan penetapan prioritas asuhan (termasausk
didalamnya asesmen gizi oleh ahli gizi, asesmen kebutuhan edukasi pasien dan keluarga,
asesmen tentang pengetahuan pasien dan keluarganya mengenai penyakitnya, obat, diet, dan
terapi dll), pemberian informasi hasil rencana asuhan, serta pencatatan lokasi tindakan
tertentu, yang keseluruhannya dicatat dalam catatan terintegrasi.

8. Rumah Sakit sebagai salah satu pelayanan kesehatan yang melakukan pelayanan Rawat
jalan, dan Rawat Inap, selain Instalasi Gawat Darurat, wajib membuat rekam medis.
9. Yang berhak untuk mengisi rekam medis yaitu :

a. Dokter Umum, dokter spesialis, dokter gigi , dan dokter gigi spesialis yang melayani
pasien di rumah sakit

b. Dokter tamu yang merawat pasien di rumah sakit

c. Tenaga paramedic perawatan dan tenaga paramedic non perawatan yang secara langsung
terlibat dalam pengobatan pasien, seperti perawat, perawat gigi, Bidan, tenaga
laboratorium klinik, Gizi, Anestesi, Penata Rontgen, Rehabilitasi Medik

d. Dalam hal Dokter yang merawat cuti, yang membuat rekam medis adalah dokter yang
ditunjuk oleh Dokter yang merawat pasien tersebut.

10. Setiap Dokter atau Dokter gigi, dalam menjalankan praktik kedokteran, wajib membuat
rekam medis.

11. Rekam medis harus dibuat secara tertulis, lengkap dan jelas atau secara elektronik.

12. Pembuatan rekam medis dilaksanakan melalui pencatatan dan pendokumentasian hasil
pemeriksaan, pengobatan, tindakan, dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.

13. Isi rekam medis untuk pasien Rawat Jalan di Rumah Sakit Mitra Keluarga Kemayoran
memuat :

a. Identitas pasien.

b. Tanggal dan waktu.

c. Hasil anamnesis yang mencakup keluhan dan riwayat penyakit.

d. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik.

e. Diagnosis.
 f. Rencana penatalaksanaan.

g. Pengobatan dan tindakan.

h. Nama dan tanda tangan Dokter yang memberikan pelayanan.

14. Isi rekam medis untuk pasien Instalasi Gawat Darurat di Rumah Sakit Mitra Keluarga
Kemayoran memuat :

a. Identitas pasien.

b. Kondisi saat pasien tiba di rumah sakit.

c. Identitas pengantar pasien.

d. Tanggal dan waktu.

e. Hasil anamnesis yang mencakup keluhan dan riwayat penyakit.

f. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik.

g. Diagnosis.

h. Pengobatan dan tindakan.

i. Ringkasan kondisi pasien saat meninggalkan pelayanan gawat darurat.

j. Nama dan tanda tangan Dokter yang memberikan pelayanan.

k. Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan pindah ke rumah sakit lain.

15. Isi rekam medis untuk pasien Rawat Inap di Rumah Sakit Mitra Keluarga Kemayoran
memuat :
 a. Identitas pasien.

b. Tanggal dan waktu.

c. Hasil anamnesis yang mencakup keluhan dan riwayat penyakit.

d. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik.

e. Diagnosis.

f. Rencana penatalaksanaan.

g. Pengobatan dan tindakan.

h. Persetujuan tindakan bila diperlukan.

i. Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan.

j. Ringkasan pulang.

k. Nama dan tanda tangan Dokter yang memberikan pelayanan.

l. Nama dan tanda tangan tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan kesehatan.

16. Isi rekam medis untuk pasien Pre dan Post Operasi memuat :

a. Identitas pasien.

b. Catatan anestesi.

c. Laporan hasil operasi.

d. Diagnosis pre operatif.

e. Diagnosis post operatif.

f. Tanggal dan jam mulai operasi dan jam selesai operasi serta lama operasi dilakukan.

g. Tanda tangan dokter yang melakukan operasi.

 h. Observasi pasien saat di ruang perawatan.

i. Daftar check pasien sebelum operasi dan pemeriksaan pasien setelah operasi.

17. Isi rekam medis dapat dikembangkan sesuai kebutuhan.

18. Semua pencatatan harus ditandatangani oleh dokter / tenaga kesehatan lainnya sesuai dengan
kewenangannya dan ditulis nama jelas serta diberi tanggal dan jam.

19. Dalam hal terjadi kesalahan dalam melakukan pengisian pada rekam medis, dapat dilakukan
pembetulan, dengan cara pencoretan rapi tanpa menghilangkan catatan yang dibetulkan dan
dibubuhi paraf.

20. Pelayanan yang diberikan dalam ambulans dicatat dalam rekam medis dan disimpan pada
sarana pelayanan kesehatan yang merawatnya.

21. Untuk memudahkan pelayanan / penyimpanan / mencari kembali, masing-masing

dikelompokkan dalam satu kesatuan, misalnya hasil laboratorium dikelompokkan dalam
kelompok laboratorium, demikian pula catatan perkembangan yang dibuatdokter atau catatan
dari pelayanan perawatan dan klinik lain, disusun dalam masing-masing kelompoknya.

22. Format penyusunan disusun secara terpisah dan kronologis menurut urutan tanggal dan
disesuaikan dengan masa perawatan pasien.

23. Ringkasan pulang / resume medis dibuatkan oleh Dokter yang melakukan perawatan
terhadap pasien.

24. Resume medis merupakan ringkasan yang mencakup hasil pemeriksaan, pengobatan,
tindakan, dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.

25. Resume medis dibuat sebelum pasien pulang.

26. Isi Resume Medis :

a. Identitas pasien.

b. Diagnose masuk dan indikasi pasien rawat.

c. Ringkasan hasil pemeriksaan fisik dan penunjang, diagnose akhir, pengobatan, dan
tindak lanjut.

d. Nama dan tanda tangan dokter yang memberikan pelayanan kesehatan

27. Ringkasan pulang / Resume medis dapat dibuatkan oleh dokter jaga ruangan atas instruksi
dokter yang merawat.

28. Resume Rawat Jalan dibuat untuk pasien –pasien dengan :

a. Riwayat kunjungan berulang (multiple visit)

b. Multiple Problem

c. Multiple Clinic

29. Informasi yang terdapat dalam Resume Rawat Jalan :

a. Diagnosa Kerja

b. Alergi Obat

c. Obat yang dikonsumsi saat ini

d. Prosedur Pasca Operasi

e. Pasca Rawat

30. Rekam Medis di Rumah Sakit Mitra Keluarga Kemayoran disimpan dan diidentifikasi
berdasarkan metode 6 digit. Peletakan suatu berkas rekam medis di lemari arsip, disusun
berdasarkan 2 digit terakhir.
31. Sistem penomoran yang digunakan di Instalasi Rekam Medis RS Mitra Keluarga
menggunakan sistem Unit (Unit numbering system), dimana satu pasien hanya memiliki satu
nomor rekam medis yang digunakan selam berobat/perawatan di rumah sakit.

32. Bank Nomor tersimpan di dalam data base komputer.

33. Setiap bayi baru lahir di RS Mitra Keluarga Kemayoran mendapatkan nomor rekam medis
sendiri.

34. Rekam medis dibedakan sebagai rekam medis aktif dan in aktif. Rekam medis aktif dan
Rekam medis inaktif yang berumur sampai 2 tahun disimpan di ruang Rekam Medis.

35. Definisi Rekam medis inaktif adalah tidak pernah berobat / datang control / dll yang
berhubungan dengan pelayanan medis dan penunjang medis, selama minimal 2 tahun.

36. Secara berkala, dilakukan proses retensi rekam medis, yaitu merupakan suatu kegiatan
pengurangan arsip rekam medis dari rak penyimpanan.

37. Nomor rekam medis yang sudah diretensi tidak boleh dipakai ulang

38. Dokumen rekam medik dapat dimusnahkan setelah 5 tahun penyimpanan terhitung dari
tanggal terakhir pasien tidak berkunjung/berobat lagi.

39. Formulir rekam medis yang diabadikan, meliputi :

a. Resume Medis.
b. Laporan Operasi.
c. Persetujuan tindakan medis (informed consent)/untuk tindakan operasi.
d. Hasil PA.
e. Surat Keterangan Kematian.
40. Penyimpanan Rekam Medis :

a. Dalam bentuk hard copy : Rekam medis aktif, lengkap disimpan di Rumah Sakit Mitra
Keluarga Kemayoran untuk jangka waktu 2 tahun. Selanjutnya sampai dengan jangka
waktu 5 tahun, disimpan di luar Rumah Sakit Mitra Keluarga Kemayoran. Selanjutnya
disimpan dalam bentuk soft copy.

b. Dalam bentuk soft copy : Rekam medis disimpan sampai berumur 25 tahun. Pengalihan
bentuk hard copy menjadi soft copy, dilakukan dengan system scanning.

41. Sesuai Permenkes 749a/SK/Menkes/II/89 , maupun UU Praktik Kedokteran pasal 47 ayat 1,

berkas rekam medis adalah milik rumah sakit, namun isinya adalah milik pasien. Jadi pasien
berhak untuk memperoleh isi dari rekam medisnya.

42. Rekam Medis harus selalu disimpan pada tempat yang itentukan di ruang perawatan atau
ruang operasi/tindakan.

43. Selama pasien di Rawat Jalan/Rawat Inap/IGD dan rekam medis belum dikembalaikan ke
Unit Rekam Medis, maka tanggung jawab terhadap rekam medis berada pada tenaga
keperawatan dan kepala ruang.

44. Mengingat pentingnya rekam medis, maka berkas rekam medis tidak boleh hilang ataupun
dibawa keluar dari rumah sakit, kecuali atas ijin pimpinan rumah sakit.

45. Dokumen rekam medis terlindungi dari bahaya binatang atau rayap serta terlindungi dari
bahaya kebakaran dan banjir.

46. Berkas rekam medis milik sarana pelayanan kesehatan, isi rekam medis merupakan milik
pasien.

47. Isi rekam medis dapat diberikan kepada pasien dalam bentuk ringkasan rekam medis.
48. Pasien yang mengajukan data informasi medis harus mengisi formulir pelepasan
informasi.

49. Bila pasien tidak kompeten, surat pelepasan informasi medis diisi oleh ahli waris
(suami/istri/orang tua/anak).

50. Pemberian informasi medis untuk pasien anak-anak/dibawah umur hanya diberikan kepada
orang tua atau pihak lain den dengan membawa surat kuasa dari orang tua.

51. Yang berhak memberikan kuasa atas pasien yang sudah meninggal adalah ahli warisnya
(orang tua, suami,istri, anak).

52. Informasi kesehatan seseorang hanya dapat diberikan kepada pasien yang bersangkutan. Bila
pihak lain yang menginginkan informasi tersebut, harus disertai dengan persetujuan pasien.

53. Pasien yang menginginkan informasi kesehatan nya secara tertulis, harus mengajukan
permohonan tertulis (harus jelas, informasi kesehatan yang mana yang diinginkan) yang
ditujukan kepada pimpinan rumah sakit. Dalam hal yang mengambil informasi tersebut,
bukan pasien yang bersangkutan, maka diperlukan surat kuasa dari pasien kepada orangyang
mengambil tersebut, dilengkapi meterai.

54. Harus dipastikan informasi yang diberikan kepada pasien, jelas. Pasien rawat inap akan
menerima copy resume medis pada waktu pasien pulang.

55. Resume medis terdiri dari 3 (tiga) rangkap yang terdiri dari :

a. rangkap pertama untuk rumah sakit.

b. rangkap kedua untuk pasien.

c. rangkap ketiga untuk fasilitas kesehatan, bila ada permintaan dari asuransi maka resume
medis dapat difotocopy.
56. Dokter yang tidak merawat pasien tersebut juga tidak diperkenankan mengakses rekam
medis pasien tanpa persetujuan pasien atau pimpinan rumah sakit.

57. Setiap pasaien yang berobat ke RS Mitra Keluarga Kemayoran dibuatkan berkas rekam
medis dengan disertai kartu pasien, disertai label maupun stiker.

58. Penanganan nomor rekam medis ganda (double medrec) dan permintaan penghapusan nomor
rekam medis ganda dilakukan di instalasi rekam medis.

59. Pengurusan visum et repertum baik rawat jalan maupun rawat inap yang akan diproses oleh
dokter forensic dilakukan di unit rekam medis.

60. Pemusnahan berkas rekam medis dilakukan tim housekeeping dengan disaksikan oleh tim
rekam medis.

61. Kegiatan pengendalian berkas rekam medis dan pencarian berkas rekam medis appointment
dilakuka di instalasi rekam medis.

62. Diagnosis utama yang ada pada resume medis yang diisi oleh dokter yang merawat diberikan
kode ICD X sesuai standar yang ada di unit rekam medis. Sedangkan untuk tindakan /
operasi menggunakan ICD 9 CM.

63. Semua berkas rekam medis yang keluar dari RS Mitra Keluarga Kemayoran harus
menggunakan tracer sebagai penanda bahwa berkas rekam medis tersebut sedang berada di
luar unit rekam medis.

64. Petugas rekam medis wajib membuat laporan baik laporan internal maupun laporan
eksternal. Untuk pelaporan internal, pendistribusianya masing-masing unit terkait.
Sedangkan untuk pelaporan eksternal dilaporkan ke dinas kesehatan dan departemen
kesehatan melalui website.
65. Ketentuan penggunaan ICD (International Classification of Disease), symbol, tanda khusus
dalam dokumen rekam medis mengacu pada buku Pedoman Rekam Medis.

66. Pemakaian symbol alergi, asthma, penyakit infeksi dan kematian pada berkas rekam medis
adalah sebagai berikut :

a. Stiker warna merah : tanda pasien alergi.

b. Stiker warna kuning : tanda pasien dengan diagnose penyakit infeksi (hepatitis, HIV /
AIDS, dll). Khusus untuk pasien HIV / AIDS, ditambah dengan tanda pagar 3kali (###).

c. Tanda ‘+’ warna merah : tanda pasien yang sudah meninggal.

67. Berkas Rekam Medis yang sudah diretensi tetap terjamin keamanan dan kerahasiaannya.
68. Peminjaman dokumen rekam medis hanya untuk kepentingan pengobatan/perawatan
pasien, manajemen rumah sakit dan kepentingan hukum (peradilan, dilengkapi surat
pengadilan).
69. Peminjaman dokumen rekam medis harus menggunakan bon peminjaman.
70. Berkas rekam medis yang sudah selesai digunakan untuk pelayanan dan sudah terisi
lengkap dikembalikan ke Instalasi Rekam Medis dalam waktu 1x24 jam.
71. Informasi kesehatan yang diberikan oleh pasien dapat berupa Resume Medis, hasil
pemeriksaan penunjang dan hasil-hasil lain sesuai permintaan dari pasien. Dan untuk
pasien dengan jaminan perusahaan maupun jaminan asuransi (provider) Rumah Sakit Mitra
Keluarga Kemayoran boleh melalui fax ke pihak perusahaan maupun pihak asuransi.
72. Permintaan perubahan identitas dilakukan dibagian Rekam Medis Rumah Sakit Mitra
Keluarga Kemayoran sesuai prosedur yang berlaku di unit Rekam Medis Rumah Sakit
Mitra Keluarga Kemayoran.
73. Penangan nomor rekam medis ganda (double medrec) dan permintaan penghapusan nomor
nomor rekam medis ganda dilakukan di Unit Rekam Medis Rumah Sakit Mitra Keluarga
Kemayoran.
74. Tenaga kesehatan yang mempunyai akses ke rekam medis adalah:
a. Dokter
b. Dokter gigi
c. Perawatan
d. Bidan
e. Apoteker
f. Ahli gizi
g. Perekam medis
h. Admission
i. Radiografer
75. Selain petugas rekam medis dilarang masuk ke ruang rekam medis.
76. Untuk menjaga keamanan informasi pasien Instalasi Rekam Medis RS Mitra Keluarga
Kemayoran di fasilitasi dengan menggunakan finger scan.
77. Instalasi Rekam Medis RS Mitra Keluarga Kemayoran juga difasilitasi dengan
menggunakan Alat Pemadam Api Ringan (APAR)

Ditetapkan di Jakarta
pada tanggal 14 September 2016

DIREKTUR RUMAH SAKIT

MITRA KELUARGA KEMAYORAN

Dr. Margareta Susi Widiastuti, MPH