PEDOMAN PENINGKATAN MUTU DAN

KESELAMATAN PASIEN

RSUP Dr. MOHAMMAD HOESIN

PALEMBANG

Alamat: Jalan Jenderal Sudirman Kilometer 3,5 Palembang

Telepon: (0711) 354088 Fax: (0711) 351318
Web: www.rsmh.co.id Email: rsmh@rsmh.co.id

ii
 KATA PENGANTAR

Alhamdulillah, puji syukur kami panjatkan ke hadirat Allah SWT karena atas berkat
rahmat dan hidayahNya Buku Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien di
RSUP Dr. Mohammad Hoesin Palembang dapat diselesaikan dengan baik.
Buku pedoman ini disusun agar ada kesamaan dalam upaya penyusunan program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien di setiap unit pelayanan serta agar ada
kesamaan pengertian tentang mutu, konsep dasar dan prinsip upaya peningkatan mutu dan
keselamatan pasien rumah sakit. Buku Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien di RSUP Dr. Mohammad Hoesin Palembang ini dapat dipergunakan oleh pimpinan
dan pelaksana rumah sakit sebagai acuan dalam melaksanakan upaya peningkatan mutu
dan keselamatan pasien rumah sakit disesuaikan dengan situasi dan kondisi yang ada.
Kami menyadari bahwa masih ada kekurangan-kekurangan pada buku pedoman ini,
oleh karenanya saran dan kritik guna penyempurnaan buku ini sangat kami harapkan.

Palembang,
Penyusun

iii
 DAFTAR ISI

SURAT KEPUTUSAN PENETAPAN PEDOMAN............................................................. ii

KATA PENGANTAR......................................................................................................... iv
DAFTAR ISI..................................................................................................................... v

BAB I. PENDAHULUAN ............................................................................................. 1

A. Latar Belakang............................................................................................ 1
B. Tujuan......................................................................................................... 2
C. Sasaran....................................................................................................... 2
BAB II. PENGORGANISASIAN.................................................................................... 3
A. Gambaran Umum RSUP Dr. Mohammad Hoesin Palembang..................... 3
B. Gambaran Umum Komite Mutu dan Keselamatan...................................... 7
C. Tata Hubungan Kerja................................................................................... 9
BAB III. RUANG LINGKUP PEDOMAN PMKP DAN DESKRIPSI PROGRAM.............. 11
A. Ruang Lingkup Pedoman PMKP................................................................. 11
B. Deskripsi Program....................................................................................... 11
BAB IV. SISTEM MANAJEMEN DATA.......................................................................... 20
BAB V. PENGENDALIAN MUTU.................................................................................. 24
BAB VI. PENGHARGAAN, KERAHASIAAN, DAN MANAJEMEN PERSETUJUAN...... 28
BAB VII. PENUTUP........................................................................................................ 29

iv
 BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 34 tahun 2017 tentang Akreditasi
Rumah Sakit, yang dimaksud dengan rumah sakit adalah institusi pelayanan kesehatan yang
menyelenggarakan pelayanan kesehatan perorangan secara paripurna yang menyediakan
(1)
pelayanan rawat inap, rawat jalan dan gawat darurat . Berdasarkan hal tersebut diatas
pelayanan di rumah sakit mempunyai karakteristik dan organisasi yang sangat komplek,
karena didalamnya terdapat berbagai jenis tenaga kesehatan dengan kompetensi keilmuan
yang beranekaragam serta ditambah dengan pesatnya perkembangan ilmu pengetahuan
dan teknologi di bidang kesehatan saat ini.
Rumah sakit harus senantiasa menjaga kualitas pelayanan kesehatan yang diberikan
kepada masyarakat, sehingga masyarakat akan mendapatkan pelayanan yang maksimal.
Rumah sakit harus menjaga susteinabilitas pelayanan yang bermutu dan berorientasi
kepada pasien (2). Untuk menjaga stabilitas mutu pelayanan dirumah sakit, rumah sakit harus
melakukan monitoring dan evaluasi mutu layanan dan keselamatan pasien secara periodik.
Mutu pelayanan kesehatan adalah derajat kesempurnaan pelayanan akan pelayanan
kesehatan yang sesuai dengan standar profesi dan standar pelayanan dengan
menggunakan potensi sumber daya yang tersedia di rumah sakit atau puskesmas secara
wajar, efisien dan efektif serta diberikan secara aman dan memuaskan norma, etika, hukum,
dan sosial budaya dengan memperhatikan keterbatasan dan kemampuan pemerintah dan
masyarakat konsumen (3).
Keselamatan pasien adalah suatu sistem yang membuat asuhan pasien lebih aman,
meliputi asesmen risiko, identifikasi dan pengelolaan risiko pasien, pelaporan dan analisis
insiden, kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya, serta implementasi solusi
untuk meminimalkan timbulnya risiko dan mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh
kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang
seharusnya diambil (4).
Mutu pelayanan dan keselamatan pasien menjadi hal yang penting di rumah sakit.
Peningkatan kesadaran masyarakat tentang kesehatan dan pelayanan kesehatan
mendorong setiap organisasi pelayanan kesehatan untuk sadar mutu dalam memberikan
pelayanan kepada pengguna jasa organisasi pelayanan kesehatan. Rumah sakit sebagai
salah satu jenis sarana pelayanan kesehatan harus mampu menyediakan pelayanan
kesehatan yang bermutu. Oleh karena itu, rumah sakit dituntut untuk terus melakukan
peningkatan terutama pada mutu pelayanan dan keselamatan pasiennya. Sehubungan
dengan hal tersebut serta agar upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien di RSUP
Dr. Mohammad Hoesin Palembang dapat berjalan dengan lebih terarah dan berlangsung

1
secara simultan, maka diperlukan pedoman yang diharapkan menjadi acuan bagi
peningkatan mutu dan keselamatan pasien di RSUP Dr. Mohammad Hoesin Palembang.

B. TUJUAN
1) Tujuan Umum
Tersedianya acuan dalam penyelenggaraan pelayanan yang profesional dan
bermutu di RSUP Dr. Mohammad Hoesin Palembang.
2) Tujuan Khusus
a) Terlaksananya penilaian terhadap mutu pelayanan di RSUP Dr. Mohammad Hoesin
Palembang.
b) Terlaksananya program perbaikan mutu pelayanan secara berkelanjutan.
c) Meningkatnya kepuasan dan harapan pelanggan terhadap pelayanan di RSUP Dr.
Mohammad Hoesin Palembang.
d) Terselenggaranya pelayanan rumah sakit yang bermutu.

C. SASARAN
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien harus berfokus pada
pencapaian sebagai berikut:
1) Meningkatnya kepatuhan petugas pelayanan terhadap standar yang telah ditetapkan
2) Terlaksananya monitoring dan evaluasi terhadap pelayanan klinis prioritas RS dan
indikator mutu prioritas RS
3) Terlaksananya monitoring dan evaluasi terhadap indikator mutu prioritas unit kerja
4) Terlaksananya monitoring dan evaluasi terhadap indikator trend dan kejadian yang
tidak diinginkan
5) Terlaksananya monitoring dan evaluasi terhadap indikator mutu yang diwajibkan oleh
pemerintah
6) Mengurangi terjadinya insiden keselamatan
7) Membangun budaya keselamatan pasien
8) Terlaksananya manajemen risiko
9) Meningkatnya kepuasan pasien terhadap pelayanan kesehatan yang telah diberikan
10) Terlaksananya pengembangan SDM
11) Terlaksananya perbaikan mutu pelayanan secara berkelanjutan dengan terlaksananya
Metode Pendekatan Sistem dan Siklus PDCA
12) Memperkecil variasi pengobatan yang diberikan ke pasien dengan pelaksanaan
Panduan Praktik Klinik dan Clinical Pathways

2
 BAB II
PENGORGANISASIAN

A. GAMBARAN UMUM RSUP DR. MOHAMMAD HOESIN PALEMBANG

1) Sejarah RSUP Dr. Mohammad Hoesin Palembang
RSUP Dr. Mohammad Hoesin Palembang didirikan pada tahun 1953 atas
prakarsa Menteri Kesehatan RI Dr. Mohammad Ali (Dr. Lee Kiat Teng) dengan biaya
Pemerintah Pusat. Pada tanggal 03 Januari 1957 rumah sakit ini mulai operasional,
yang dapat melayani masyarakat se Sumatera Bagian Selatan dimana saat itu meliputi
Propinsi Sumatera Selatan, Lampung Jambi, Bengkulu, dan Bangka Belitung. RSUP
Dr. Mohammad Hoesin Palembang baru memiliki Pelayanan Rawat Jalan dan Rawat
Inap (fasilitas 78 TT). Setelah operasional beberapa tahun kemudian, Rumah Sakit
Umum Palembang memiliki pelayanan Laboratorium, Apotik, Radiologi, Emergency
dan peralatan Penunjang Medik Lainnya.
Pada Tahun 1993 RSUP Palembang berdasarkan SK Menkes RI Nomor:
1134/Menkes/SK/1993 berubah status dari RS Vertikal (RS Penerima Negara Bukan
Pajak) menjadi RS Swadana. Sesuai SK Menkes RI Nomor:1279/Menkes/SK/XI/1997;
RSUP Palembang resmi bernama RSUP Dr. Mohammad Hoesin Palembang. Dengan
UU No 20/1997, menjadi Rumah Sakit Instansi Pengguna PNBP, dimana rumah sakit
dapat memanfaatkan dana dari hasil pendapatan sesuai dengan anggaran yang
diproyeksikan rumah sakit dan diselaraskan dengan pendapatan melalui prosedur
KPKN disamping itu subsidi pemerintah tetap seperti sediakala.
Tahun 2000 dengan PP No 122/2000, RSUP Dr. Mohammad Hoesin Palembang
ditetapkan menjadi salah satu dari 13 Rumah Sakit Pemerintah menjadi Rumah Sakit
Perusahaan Jawatan di Indonesia dan operasionalnya dimulai tanggal 01 Januari
2002. Sebagai RS Perjan secara operasional RSUP Dr. Mohammad Hoesin
Palembang masih tetap melaksanakan fungsi pelayanan sosialnya bagi masyarakat
ekonomi kurang mampu melalui program JPSBK (Gakin), sejak tahun 2005 dikelola
oleh PT.ASKES Indonesia menjadi program ASKESKIN. Kemudian tahun 2005
berdasarkan PP 23 / 2005 Tanggal: 13 Juni 2005 tentang Pengelolaan Keuangan
Badan Layanan Umum dengan SK Menkes RI Nomor: 1243/Menkes/SK/VIII/2005
Tanggal: 11 Agustus 2005 Tentang: Penetapan 13 eks Rumah Sakit Perjan statusnya
menjadi Unit Pelaksana Tekhnis Depkes RI dengan menerapkan Pola Pengelolaan
Keuangan Badan Layanan Umum. Implementasinya RSUP Dr. Mohammad Hoesin
Palembang sebagai Badan Layanan Umum dilaksanakan pada Januari 2006.

3
 Seiring dengan perkembangan waktu, rumah sakit ini semakin berkembang, baik
fasilitas, sarana dan prasarana. Sumber daya manusianya tersedia para spesialis
lengkap dan beberapa sub spesialis sehingga mengubah tipenya dari kelas B menjadi
Rumah Sakit Umum Pusat tipe A pada tahun 2012 dan menjadi rumah sakit terbesar
dan sebagai pusat rujukan layanan kesehatan se Sumatera Selatan, Jambi, Bengkulu,
Lampung dan Bangka Belitung.
RSUP Dr. Mohammad Hoesin Palembang merupakan Rumah Sakit Pendidikan
Utama Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya sesuai SK Menkes Nomor:
HK.02.02/Menkes/192/2015 Tanggal: 27 Mei 2015 dengan mewujudkan Academic
Health System (AHS). Selain itu sesuai dengan Permenkes Nomor:
HK.02.02/Menkes/390/2014 Tanggal: 17 Oktober 2014, RSUP Dr. Mohammad Hoesin
Palembang ditetapkan sebagai Rumah Sakit Rujukan Nasional. Dalam upaya
menjamin mutu dan keselamatan pelayanan, maka RSUP Dr. Mohammad Hoesin
Palembang sudah meraih akreditasi paripurna KARS pada bulan Februari 2015.

2) Kedudukan RSUP Dr. Mohammad Hoesin Palembang

RSUP Dr. Mohammad Hoesin Palembang merupakan Unit Pelaksanaan Teknis
(UPT) di lingkungan Kementerian Kesehatan yang berada di bawah dan bertanggung
jawab kepada Direktur Jenderal Bina Upaya Kesehatan.
RSUP Dr. Mohammad Hoesin Palembang dipimpin oleh seorang kepala yang
disebut Direktur Utama.

3) Tugas RSUP Dr. Mohammad Hoesin Palembang

RSUP Dr. Mohammad Hoesin Palembang mempunyai tugas menyelenggarakan
upaya penyembuhan dan pemulihan kesehatan yang dilaksanakan secara serasi,
terpadu, dan berkesinambungan dengan upaya peningkatan kesehatan dan
pencegahan, melaksanakan upaya rujukan serta menyelenggarakan pendidikan,
pelatihan, dan penelitian.

4) Fungsi RSUP Dr. Mohammad Hoesin Palembang

Dalam melaksanakan tugas, RSUP Dr. Mohammad Hoesin Palembang
menyelenggarakan fungsi:
a) Pelayanan medis
b) Pelayanan penunjang medis dan non medis
c) Pelayanan dan asuhan keperawatan
d) Pengelolaan sumber daya manusia rumah sakit
e) Pelayanan rujukan
f) Pendidikan dan pelatihan di bidang kesehatan
g) Penelitian dan pengembangan
h) Administrasi umum dan keuangan.
4
5) Visi RSUP Dr. Mohammad Hoesin Palembang
Visi RSUP Dr. Mohammad Hoesin Palembang adalah menjadi rumah sakit
pendidikan dan rujukan nasional berstandar internasional 2019.

6) Misi RSUP Dr. Mohammad Hoesin Palembang

Misi RSUP Dr. Mohammad Hoesin Palembang adalah:
a) Menyelenggarakan pelayanan, pendidikan, dan penelitian berstandar internasional.
b) Menyelenggarakan promosi kesehatan secara komprehensif dan berkelanjutan.
c) Menjalin kemitraan dan melaksanakan system rujukan dengan rumah sakit jejaring.
d) Meningkatkan kompetensi, kinerja, dan kesejahteraan pegawai.

7) Tata Nilai dan Perilaku Utama RSUP Dr. Mohammad Hoesin Palembang
Tata Nilai RSUP Dr. Mohammad Hoesin Palembang adalah:
a) Sinergi
Perilaku utama: koordinasi, kolaborasi, satu persepsi dalam meningkatkan mutu dan
keselamatan pasien
b) Integritas
Perilaku utama: jujur, disiplin, konsisten, komitmen, dan menjadi teladan
c) Profesional
Perilaku utama: tanggung jawab, kompeten, bekerja tuntas, akurat, efisien, dan
efektif.

8) Struktur Organisasi RSUP Dr. Mohammad Hoesin Palembang

Struktur Organisasi RSUP Dr. Mohammad Hoesin Palembang ditetapkan melalui
Keputusan Direktur Utama RSUP Dr. Mohammad Hoesin Palembang Nomor:
OT.01.01/II/717/2016 Tanggal: 03 Oktober 2016 Tentang: Struktur Organisasi dan Tata
Kerja (SOTK) RSUP Dr. Mohammad Hoesin Palembang.
Bagan berikut ini menggambarkan Struktur Organisasi dan Tata Kerja yang telah
mengalami perubahan selama tahun 2016:

5
6
B. GAMBARAN UMUM KOMITE MUTU DAN KESELAMATAN
Rumah sakit perlu menetapkan komite/tim atau bentuk organisasi lainnya untuk
mengelola program peningkatan mutu dan keselamatan pasien agar mekanisme koordinasi
pelaksanaan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien dapat berjalan lebih baik (3).
Sehubungan dengan hal tersebut, maka RSUP Dr. Mohammad Hoesin Palembang telah
menunjuk Komite Mutu dan Keselamatan untuk mengelola program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien di RSUP Dr. Mohammad Hoesin Palembang.
Berdasarkan SK Direktur Utama RSUP Dr. Mohammad Hoesin Palembang Nomor:
OT.01.01/II/729.a/2015 Tanggal: 14 September 2015 Tentang: Struktur Organisasi dan Tata
Kerja (SOTK) Komite-Komite dan Sekretariat Direksi RSUP Dr. Mohammad Hoesin
Palembang maka struktur organisasi dan tata kerja Komite Mutu dan Keselamatan adalah
sebagai berikut:

STRUKTUR ORGANISASI KOMITE MUTU DAN KESELAMATAN

RSUP DR. MOHAMMAD HOESIN PALEMBANG

Susunan organisasi Komite Mutu dan Keselamatan RSUP Dr. Mohammad Hoesin
Palembang terdiri dari:
1) Ketua Komite Mutu dan Keselamatan
2) Sekretaris
3) Sub Komite Mutu Layanan Rumah Sakit
4) Sub Komite Keselamatan Pasien
5) Sub Komite Manajemen Risiko
6) Sub Komite Kesehatan dan Keselamatan Kerja
7) Sub Komite PPI dan PPRA
8) Sub Komite Farmasi Terapi
7
9) Sub Komite Rekam Medik

Kedudukan Komite Mutu dan Keselamatan RSUP Dr. Mohammad Hoesin Palembang
adalah sebagai berikut:
1) Komite Mutu dan Keselamatan adalah wadah non struktural yang beranggotakan
tenaga profesional dari unit kerja yang terkait
2) Komite Mutu dan Keselamatan berlokasi di gedung Perkantoran lantai 2 RSUP Dr.
Mohammad Hoesin Palembang
3) Komite Mutu dan Keselamatan dipimpin oleh seorang Ketua yang diangkat dan
diberhentikan oleh Direktur Utama untuk masa kerja 3 (tiga) tahun.

8
C. TATA HUBUNGAN KERJA

DIAGRAM TATA HUBUNGAN KERJA KOMITE MUTU DAN KESELAMATAN

RSUP DR. MOHAMMAD HOESIN PALEMBANG

---------------- = garis perintah

--------- = garis koordinasi

Keterangan:
1) Komite Mutu dan Keselamatan bersama Dewan Pengawas, Direksi, dan seluruh unit
terkait bersama-sama menyusun strategi peningkatan mutu dan keselamatan
2) Komite Mutu dan Keselamatan menentukan indikator mutu layanan yang akan
digunakan bersama dengan Direksi dan unit terkait (komite, bidang, bagian, instalasi,
departemen, SMF, dan tim) serta membuat kamus indikator, dan lembar kerja yang
akan digunakan terkait pemantauan indikator tersebut.
3) Seluruh unit terkait mengirimkan data peningkatan mutu ataupun informasi lainnya ke
Komite Mutu dan Keselamatan.
9
4) Komite Mutu dan Keselamatan melakukan pengolahan (meliputi rekapitulasi, evaluasi
penilaian dan analisis) terhadap data dan informasi yang dikirimkan oleh unit terkait
tersebut.
5) Komite Mutu dan Keselamatan berkoordinasi dengan unit terkait melaksanakan
monitoring dan evaluasi terhadap capaian target program peningkatan mutu layanan di
RSUP Dr. Mohammad Hoesin Palembang beserta mendokumentasikan bukti
perbaikan.
6) Komite Mutu dan Keselamatan berkoordinasi dengan unit terkait mencari akar masalah
terhadap layanan yang belum mencapai standar, mencari solusi, serta melakukan
upaya perbaikan mutu layanan secara berkelanjutan menggunakan Siklus PDCA atau
pendekatan sistem.
7) Komite Mutu dan Keselamatan menyusun laporan dan dilaporkan ke Direksi
8) Komite Mutu dan Keselamatan memberikan masukan / rekomendasi kepada Direksi
mengenai peningkatan mutu dan keselamatan pasien di RSUP Dr. Mohammad Hoesin
Palembang
9) Direksi mengirimkan laporan peningkatan mutu dan keselamatan pasien kepada
Dewan Pengawas
10) Dewan pengawas memberikan rekomendasi terkait laporan kepada Direksi
11) Direksi membuat kebijakan atau menyampaikan instruksi tindak lanjut / feedback
laporan kepada Komite Mutu dan unit-unit kerja terkait.
12) Komite Mutu dan Keselamatan melaksanakan koordinasi dengan unit kerja melalui Ka.
Unit Kerja serta melalui Koordinator Mutu dan Keselamatan
13) Komite Mutu dan Keselamatan melakukan edukasi / pembinaan terkait peningkatan
mutu dan keselamatan pasien di RSUP Dr. Mohammad Hoesin Palembang
14) Komite Mutu dan Keselamatan melaksanakan pertemuan rapat anggota, rapat
koordinasi, rapat dengan Direktur dan rapat-rapat lain secara berkala atau sesuai
kebutuhan

10
 BAB III
RUANG LINGKUP PEDOMAN PMKP DAN DESKRIPSI PROGRAM

A. RUANG LINGKUP PEDOMAN PMKP

Ruang lingkup Pedoman PMKP ini adalah :
1) Akreditasi Rumah Sakit
2) Monitoring dan Evaluasi Pelayanan Klinis Prioritas RS dan Indikator Mutu Prioritas RS
3) Monitoring dan Evaluasi Indikator Mutu Prioritas Unit Kerja
4) Monitoring dan Evaluasi Indikator Trend dan Kejadian Yang Tidak Diinginkan
5) Monitoring dan Evaluasi Indikator Mutu Yang Diwajibkan Oleh Pemerintah
6) Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien
7) Membangun Budaya Keselamatan
8) Manajemen Resiko
9) Survei Kepuasan Pasien dan Karyawan
10) Pengembangan Sumber Daya Manusia
11) Perbaikan Berkelanjutan dengan metode Pendekatan Sistem dan PDCA
12) Penyusunan dan Pemantauan Pelaksanaan Panduan Praktek Klinik dan Clinical
Pathways

B. DESKRIPSI PROGRAM
Deskripsi program adalah sebagai berikut:
1) Akreditasi Rumah Sakit
Dalam upaya peningkatan mutu pelayanan di rumah sakit maka RSUP Dr. Mohammad
Hoesin Palembang wajib melaksanakan akreditasi rumah sakit secara berkala oleh
lembaga independen yaitu Komisi Akreditasi Rumah Sakit (KARS) dan Joint
Commission International (JCI).

2) Monitoring dan Evaluasi Pelayanan Klinis Prioritas RS dan Indikator Mutu Prioritas
RS
Pelayanan klinis prioritas adalah jenis pelayanan yang menjadi prioritas untuk
dilakukan perbaikan di RSUP Dr. Mohammad Hoesin Palembang.
Pelayanan klinis prioritas di RSUP Dr. Mohammad Hoesin Palembang bisa berubah
setiap tahunnya. Direktur rumah sakit berkoordinasi dengan para kepala Departemen /
SMF dalam memilih dan menetapkan prioritas pengukuran mutu pelayanan klinis yang
akan dievaluasi. Fokus perbaikan praktik klinis melibatkan komite medis dan kelompok
staf medis terkait.
Indikator Mutu Prioritas Rumah Sakit adalah indikator spesifik yang dipilih untuk
menjadi prioritas rumah sakit untuk mengukur mutu dan kinerja rumah sakit dalam
periode waktu tertentu.
Direktur rumah sakit bersama-sama dengan pelayanan dan manajemen setiap
tahunnya memilih dan menetapkan indikator mutu pelayanan klinis yang prioritas untuk
dilakukan evaluasi di rumah sakit (Indikator Mutu Prioritas Rumah Sakit). Pengukuran

11
 mutu prioritas tersebut dilakukan menggunakan indikator- indikator mutu sebagai
berikut:
a) Indikator mutu area klinis (IAK) yaitu indikator mutu yang bersumber dari area
pelayanan
b) Indikator mutu area manajemen (IAM) yaitu indikator mutu yang bersumber dari
area manajemen
c) Indikator mutu area penerapan Sasaran Keselamatan Pasien yaitu indikator mutu
yang mengukur kepatuhan staf dalam penerapan sasaran keselamatan pasien dan
budaya keselamatan
Setiap unit kerja wajib melakukan pemantauan dan evaluasi terhadap indikator mutu
prioritas rumah sakit yang berlaku di masing-masing unit kerjanya. Indikator mutu yang
dipergunakan untuk mengukur mutu di prioritas pengukuran mutu rumah sakit, sumber
data pasti dari unit, dan menjadi indikator mutu unit.

3) Monitoring dan Evaluasi Indikator Mutu Prioritas Unit Kerja

Indikator Mutu Prioritas Unit Kerja di RSUP Dr. Mohammad Hoesin Palembang
merupakan indikator spesifik yang dipilih untuk menjadi prioritas oleh masing-masing
unit kerja untuk mengukur mutu dan kinerja masing-masing unit kerja.
Setiap unit kerja di rumah sakit memilih dan menetapkan indikator mutu yang
dipergunakan untuk mengukur mutu unit kerja (Indikator Mutu Prioritas Unit Kerja).
Pimpinan unit kerja harus terlibat langsung dalam pemilihan dan penetapan yang ingin
diukur di unit kerja serta harus melibatkan semua stafnya dalam kegiatan peningkatan
mutu dan keselamatan pasien yang mencerminkan prioritas rumah sakit secara
menyeluruh serta melakukan monitoring kegiatan klinis dan nonklinis yang spesifik
untuk unit pelayanan tersebut. Indikator mutu di unit pelayanan terdiri dari indikator
mutu area klinis, indikator mutu area manajemen, dan indikator mutu area penerapan
sasaran keselamatan pasien. Sedangkan indikator mutu di unit non pelayanan minimal
meliputi indikator area manajemen.
Setiap unit kerja wajib melakukan pemantauan dan evaluasi terhadap indikator mutu
yang dipilih untuk menjadi prioritas oleh masing-masing unit kerja.

4) Monitoring dan Evaluasi Indikator Trend dan Kejadian Yang Tidak Diinginkan
Indikator Trend dan Kejadian Yang Tidak Diinginkan di RSUP Dr. Mohammad Hoesin
Palembang merupakan indikator spesifik yang dipilih dari berbagai area perawatan
pasien yang dapat menyebabkan risiko untuk keselamatan pasien sehingga harus
diidentifikasi dan dipantau. Setiap unit kerja terkait wajib melakukan pemantauan
terhadap indikator tersebut. Pengumpulan data harus memadai agar dapat mendeteksi

12
 pola dan tren serta mungkin akan bervariasi berdasarkan frekuensi pelayanan
dan/atau risiko terhadap pasien.
Indikator Trend dan Kejadian Yang Tidak Diinginkan di RSUP Dr. Mohammad Hoesin
Palembang adalah sebagai berikut:
Unit Penanggung
No Nama Indikator Standar
Jawab Data
Instalasi Patologi Klinik
1 Kejadian reaksi transfusi ≤0,01 %
dan Mikrobiologi
2 Kejadian serius akibat efek samping obat 0% Instalasi Farmasi
3 Kejadian kesalahan pengobatan yang signifikan 0% Instalasi Farmasi
Kejadian perbedaan besar antara diagnosis praoperasi Dep Bedah, Dep THT,
4 0%
dan diagnosis pascaoperasi Dep Obgyn, Dep Mata
Kejadian tak diharapkan atau pola kejadian tak
5 diharapkan selama sedasi prosedural tanpa 0% Dep Anestesi
memandang cara pemberian
Kejadian tak diharapkan atau pola kejadian tak
6 diharapkan selama anestesi tanpa memandang cara 0% Dep Anestesi
pemberian
7 Kejadian Infeksi Saluran Kemih (ISK) ≤4,7‰ Sub Komite PPI
8 Kejadian Ventilator-Associated Pneumonia (VAP) ≤5,8‰ Sub Komite PPI
9 Kejadian Healthcare Associated Pneumonia (HAP) ≤1‰ Sub Komite PPI
10 Kejadian Infeksi Aliran Darah Primer (IADP) ≤15‰ Sub Komite PPI
11 Kejadian Infeksi Daerah Operasi (IDO) ≤2% Sub Komite PPI
12 Kejadian Phlebitis ≤1,5‰ Sub Komite PPI
13 Kejadian wabah penyakit menular 0% Sub Komite PPI
Kejadian pasien jiwa yang melarikan diri dari ruang
Sub Komite
14 perawatan keluar lingkungan rumah sakit yang tidak 0%
Keselamatan Pasien
meninggal/tidak cedera serius

5) Monitoring dan Evaluasi Indikator Mutu Yang Diwajibkan Oleh Pemerintah

Indikator mutu yang diwajibkan oleh pemerintah yang ada di RSUP Dr. Mohammad
Hoesin Palembang antara lain:
a) Indikator Kinerja BLU Bidang Layanan Kesehatan
Indikator Kinerja BLU Bidang Layanan Kesehatan mengacu pada Peraturan Direktur
Jenderal Perbendaharaan Nomor: PER-24/PB/2018 Tentang Perubahan Atas
Peraturan Direktur Jenderal Perbendaharaan Nomor: PER-36/PB/2016 Pedoman
Penilaian Kinerja Badan Layanan Umum Bidang Layanan Kesehatan.
Jenis indikator yang akan dinilai meliputi dua aspek yaitu:
 Aspek Keuangan dengan bobot 30%
 Aspek Pelayanan dengan bobot 70%

b) Indikator Kinerja Individu Direktur Utama

Indikator Kinerja Individu Direktur Utama mengacu pada Keputusan Direktur
Jenderal Pelayanan Kesehatan Kementerian Kesehatan RI Nomor :
HK.02.02/I/1828/2019 Tentang Pedoman Teknis Penilaian Indikator Kinerja Individu
(IKI) Direktur Utama Rumah Sakit Umum / Khusus dan Kepala Balai di Lingkungan
Direktorat Jenderal Pelayanan Kesehatan.
Indikator Kinerja Individu Direktur Utama adalah sebagai berikut:

KATEGORI NO JUDUL INDIKATOR STANDAR

13
 1 Kepatuhan Terhadap Clinical Pathway 100%
Kepatuhan
2 Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional (FORNAS) ≥80%
Terhadap
3 Prosentase Kejadian Pasien Jatuh ≤3%
Standar
4 Penerapan Keselamatan Operasi 100%
5 Infeksi Daerah Operasi (IDO) ≤2%
Pengendalian
6 Ventilator Associated Pneumonia (VAP) ≤5,8‰
Infeksi di RS
7 Cuci Tangan (Hand Hygiene) 100%
Capaian 8 Waktu Lapor Hasil Test Kritis Laboratorium 100%
Indikator Medik 9 Kematian Pasien di IGD ≤2,5%
Akreditasi 10 Ketepatan Identifikasi Pasien 100%
Kepuasan
11 Kecepatan Respon Terhadap Komplain (KRK) >75%
Pelanggan
12 Emergency Response Time 2 (ERT) ≤120 Menit
13 Waktu Tunggu Rawat Jalan (WTRJ) ≤60 Menit
14 Waktu Tunggu Operasi Efektif (WTE) ≤48 Jam
Ketepatan Waktu
15 Waktu Tunggu Pelayanan Radiologi (WTPR) ≤3 Jam
Pelayanan
16 Waktu Tunggu Pelayanan Resep Obat Jadi (WTOJ) ≤30 Menit
Pengembalian Rekam Medik Lengkap Dalam Waktu 24
17 >80%
Jam (PRM)
Rasio Pendapatan PNBP Terhadap Biaya Operasional
Keuangan 18 65%
(PB)

c) Monitoring dan Evaluasi Indikator Kinerja Terpilih Direktur Utama

Indikator Kinerja Terpilih Direktur Utama mengacu pada isi kontrak antara Direktorat
Jenderal Perbendaharaan Kementerian Keuangan RI dengan RSUP Dr.
Mohammad Hoesin Palembang.

Setiap unit kerja wajib melakukan pemantauan dan evaluasi terhadap indikator mutu
yang diwajibkan oleh pemerintah yang berlaku di masing-masing unit kerjanya.
Indikator mutu yang dipergunakan untuk mengukur mutu rumah sakit, sumber data
pasti dari unit, dan menjadi indikator mutu unit.

14
6) Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien
Penyelenggaraan keselamatan pasien rumah sakit adalah suatu sistem dimana rumah
sakit membuat asuhan pasien lebih aman yang meliputi asesmen risiko, identifikasi
dan pengelolaan hal yang berhubungan dengan risiko pasien, pelaporan dan analisis
insiden, kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya serta implementasi solusi
untuk meminimalkan timbulnya risiko dan mencegah terjadinya cedera yang
disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil
tindakan yang seharusnya diambil.
Apabila terjadi sebuah insiden keselamatan pasien, perlu dilakukan suatu pelaporan
yang disebut pelaporan insiden keselamatan pasien. Pelaporan insiden keselamatan
pasien adalah suatu sistem untuk mendokumentasikan laporan insiden keselamatan
pasien, analisis dan solusi untuk pembelajaran. Tujuan dilakukan pelaporan Insiden
Keselamatan Pasien adalah untuk menurunkan insiden keselamatan pasien serta
meningkatkan mutu pelayanan dan keselamatan pasien.
Insiden Keselamatan Pasien adalah setiap kejadian atau situasi yang dapat
mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan harm (penyakit, cedera, cacat,
kematian dan lain-lain) yang tidak seharusnya terjadi. Insiden keselamatan pasien
terdiri dari:
a) Kondisi Potensial Cedera.
b) Kejadian Nyaris Cedera.
c) Kejadian Tidak Cedera.
d) Kejadian Tidak Diharapkan.
e) Kejadian Sentinel.
Petugas yang menemukan insiden keselamatan pasien melaporkan insiden
keselamatan pasien dengan menggunakan formulir Laporan Insiden. Laporan
diserahkan ke atasan langsung unit kejadian. Atasan langsung memeriksa laporan dan
melakukan grading risiko terhadap insiden yang dilaporkan. Laporan Insiden yang
sudah dilakukan grading risiko disampaikan ke Sub Komite Keselamatan Pasien RSUP
Dr. Mohammad Hoesin Palembang. Sub Komite Keselamatan Pasien RSUP Dr.
Mohammad Hoesin Palembang akan menindaklanjuti laporan tersebut bekerjasama
dengan unit terkait. Laporan insiden diverifikasi oleh Sub Komite Keselamatan Pasien
RSUP Dr Mohammad Hoesin Palembang untuk memastikan kebenaran adanya
insiden. Hasil grading akan menentukan bentuk investigasi dan analisa yang akan
dilakukan sebagai berikut:
a) Grade biru (low): Investigasi sederhana oleh Atasan langsung, waktu maksimal 1
minggu.
b) Grade hijau (moderate): Investigasi sederhana oleh Atasan langsung, waktu
maksimal 2 minggu
c) Grade kuning (high): Investigasi komprehensif / Analisis akar masalah oleh Sub
Komite Keselamatan Pasien, waktu maksimal 45 hari
d) Grade merah (extreme): Investigasi komprehensif / Analisis akar masalah oleh Sub
Komite Keselamatan Pasien, waktu maksimal 45 hari.
15
 Sub Komite Keselamatan Pasien RSUP Dr Mohammad Hoesin Palembang wajib
melaporkan insiden beserta hasil investigasinya kepada Direktur Utama RSUP Dr.
Mohammad Hoesin Palembang. Jika hasil investigasi menyimpulkan perlunya
perbaikan sistem atau tindakan untuk mencegah dan mengurangi risiko kejadian
terulang kembali, maka Rumah Sakit harus melakukan rancangan kembali dari proses
atau mengambil tindakan perbaikan.

7) Membangun Budaya Keselamatan

Budaya keselamatan adalah nilai, sikap, persepsi, kompetensi, dan pola kebiasaan
yang memberi gambaran komitmen rumah sakit untuk upaya keselamatan di rumah
sakit. Kegiatan membangun budaya keselamatan adalah suatu program yang
berkelanjutan yang disusun secara objektif dan sistematik untuk meningkatkan upaya
keselamatan dan keamanan pelayanan serta mengurangi risiko cedera.
Pelaksanaan kegiatan membangun budaya keselamatan di RSUP Dr. Mohammad
Hoesin Palembang meliputi:
a) Melakukan kegiatan ronde manajemen keselamatan
b) Melakukan sosialisasi, edukasi, dan pelatihan tentang regulasi budaya
keselamatan
c) Meningkatkan pengetahuan, kemampuan dan kesadaran nilai keselamatan pasien
dan keselamatan kerja
d) Melakukan pelaporan insiden dan tindak lanjut
e) Melakukan Diskusi Refleksi Kasus (DRK) insiden
f) Survei budaya keselamatan
g) Monitoring dan evaluasi indikator keselamatan

8) Manajemen Risiko
Manajemen risiko adalah pendekatan proaktif untuk mengidentifikasi, menilai dan
menyusun prioritas risiko, dengan tujuan untuk menghilangkan atau meminimalkan
dampaknya. Manajemen risiko rumah sakit adalah kegiatan berupa identifikasi dan
evaluasi untuk mengurangi risiko cedera dan kerugian pada pasien, karyawan rumah
sakit, pengunjung dan organisasinya sendiri.
Manajemen risiko merupakan proses yang dilakukan untuk mengelola risiko yang
melekat pada setiap proses kegiatan pelayanan di setiap bagian sehingga mampu
memberikan jaminan tercapainya tujuan dan mengurangi ketidakpastian akan
terjaminnya risiko pelayanan.
Kegiatan manajemen risiko di RSUP Dr. Mohammad Hoesin Palembang meliputi:
a) Identifikasi risiko
b) Prioritas risiko
c) Pelaporan risiko
d) Manajemen risiko
e) Investigasi kejadian tidak diharapkan (KTD)
f) Manajemen terkait tuntutan (klaim)

9) Survei Kepuasan Pelanggan dan Karyawan

Survei merupakan pengamatan atau penyelidikan yang kritis untuk mendapatkan
keterangan yang baik terhadap suatu persoalan tertentu.
16
 Terdapat dua jenis survei yang dilakukan di RSUP Dr. Mohammad Hoesin Palembang,
yakni:
a) Survei kepuasan pelanggan
Salah satu upaya untuk meningkatkan kualitas pelayanan di RSUP Dr. Mohammad
Hoesin Palembang adalah dengan melakukan survei kepuasan pelanggan sebagai
tolok ukur untuk menilai tingkat kualitas pelayanan. Hasil dari survei kepuasan
pelanggan ini akan dapat menjadi bahan penilaian terhadap unsur pelayanan yang
masih perlu perbaikan dan menjadi pendorong setiap unit penyelenggara pelayanan
untuk meningkatkan kualitas pelayanannya.
Survei kepuasan pelanggan di RSUP Dr. Mohammad Hoesin Palembang dilakukan
dengan menyebarkan kuesioner untuk melakukan pengukuran umpan balik untuk
mengetahui tingkat kepuasan pelanggan atas pelayanan yang diterimanya

b) Survei kepuasan karyawan

Kinerja yang optimal akan diraih jika produktivitas karyawan sebagai aset dalam
rumah sakit mengalami peningkatan. Dalam upaya meningkatkan kinerja karyawan,
rumah sakit harus dapat memupuk dan mempengaruhi semangat bekerja para
karyawan. Semangat kerja karyawan pada umumnya sangat dipengaruhi oleh
kepuasan kerja karyawan. Informasi tentang kepuasan kerja karyawan sangat
diperlukan dalam menyikapi keadaan yang terjadi atau yang mungkin akan terjadi di
dalam meningkatkan pelayanan kesehatan di rumah sakit. Untuk mendapatkan
informasi tentang kepuasan kerja karyawan tersebut perlu dilakukan survei
kepuasan karyawan.
Survei kepuasan karyawan di RSUP Dr. Mohammad Hoesin Palembang dilakukan
dengan menyebarkan kuesioner untuk mengetahui tingkat kepuasan karyawan
selama bekerja di RSUP Dr. Mohammad Hoesin Palembang.

10) Pengembangan Sumber Daya Manusia

Pengembangan SDM adalah segala aktivitas yang dilakukan oleh rumah sakit dalam
memfasilitasi pegawai agar memiliki pengetahuan, keahlian, dan sikap yang
dibutuhkan dalam menangani pekerjaan saat ini atau yang akan datang. Tujuan
pengembangan SDM adalah untuk memastikan bahwa rumah sakit mempunyai
pegawai yang berkualitas untuk mencapai tujuan rumah sakit, serta untuk
meningkatkan kinerja di rumah sakit. Pengembangan SDM dilakukan untuk
meningkatkan produktivitas kerja, mencapai efisiensi, mengurangi kecelakaan kerja,
meningkatkan pelayanan, memelihara moral pegawai, serta meningkatkan peluang
karir di RSUP Dr. Mohammad Hoesin Palembang.

11) Perbaikan Berkelanjutan dengan Metode Pendekatan Sistem dan Siklus PDCA
Perbaikan berkelanjutan pada dasarnya adalah pengendalian mutu layanan dan
proses kegiatan di RSUP Dr. Mohammad Hoesin Palembang. Perbaikan berkelanjutan
mengacu pada pendekatan sistem dan siklus PDCA. Pendekatan sistem adalah upaya
17
 pemecahan masalah yang dilakukan dengan melihat masalah yang ada secara
menyeluruh dan melakukan analisis secara sistem untuk memahami hubungan bagian
dengan bagian lain dalam masalah tersebut, serta kaitan antar masalah, sedangkan
siklus PDCA merupakan panduan untuk proses perbaikan kualitas (quality
improvement) secara terus menerus tanpa berhenti tetapi meningkat ke keadaaan
yang lebih baik dan dijalankan di seluruh unit kerja dengan memutar siklus “Plan-Do-
Check-Action” (PDCA).

12) Pemantauan Pelaksanaan Panduan Praktik Klinik dan Clinical Pathways

Panduan Praktik Klinik adalah penyataan yang dibuat secara sistematis yang
didasarkan pada bukti ilmiah (scientific evidence), untuk membantu dokter dan pemberi
pelayanan kesehatan lainnya tentang tata laksana penyakit atau kondisi klinis yang
spesifik yang telah diadaptasi sesuai dengan fasilitas setempat. Tujuan dari
penyusunan Panduan Praktik Klinik adalah untuk meningkatkan kualitas pelayanan
pada keadaan klinis dan lingkungan tertentu, mengurangi intervensi yang tidak
perlu/berbahaya, memberikan opsi pengobatan terbaik dengan keuntungan maksimal,
memberikan opsi pengobatan dengan risiko terkecil, serta tata laksana pengobatan
dengan biaya yang memadai.
Panduan Praktik Klinik dapat dibuat rincian langkah demi langkah dengan Clinical
pathway. Clinical pathway adalah suatu konsep perencanaan pelayanan terpadu yang
merangkum setiap langkah yang diberikan kepada pasien berdasarkan standar
pelayanan medis dan asuhan keperawatan yang berbasis bukti dengan hasil yang
terukur dan dalam jangka waktu tertentu selama di rumah sakit. Clinical pathway
adalah rencana penatalaksanaan pasien yang bersifat multidisiplin, berisi detail
langkah-langkah penanganan seorang pasien mulai masuk RS sampai dengan keluar
RS.
Rumah sakit wajib melakukan evaluasi proses pelaksanaan panduan praktik klinik atau
clinical pathways di prioritas pengukuran mutu pelayanan klinis. Pelayanan klinis
prioritas di RSUP Dr. Mohammad Hoesin Palembang bisa berubah setiap tahunnya.
Oleh karena itu panduan praktik klinik atau clinical pathways yang harus dievaluasi pun
akan berubah setiap tahunnya. Direktur rumah sakit berkoordinasi dengan para kepala
Departemen / SMF / Ketua Kelompok Staf Medis memilih dan menetapkan paling
sedikit 5 (lima) prioritas panduan praktik klinis atau clinical pathways sebagai panduan
standardisasi proses asuhan klinik yang harus dimonitor dan dievaluasi.

18
 BAB IV
SISTEM MANAJEMEN DATA

Rumah sakit perlu mempunyai sistem manajemen data yang didukung dengan
teknologi informasi. Sistem manajemen data indikator meliputi pengumpulan, pelaporan,
validasi, analisis, feedback, serta publikasi data indikator untuk internal rumah sakit dan
eksternal rumah sakit.
1. Pengumpulan dan pelaporan data indikator:
- Pengumpulan data indikator merupakan salah satu kegiatan program peningkatan
mutu dan keselamatan pasien untuk mendukung asuhan pasien serta manajemen
rumah sakit lebih baik.
- Pengumpulan data dilakukan oleh masing-masing pengumpul data indikator unit
kerja. Pengumpul data indikator adalah personil yang ditunjuk untuk mengumpulkan
data di setiap unit kerja. Pelaksana pengumpulan data indikator harus memiliki
pengetahuan dan keterampilan yang tepat untuk bertugas mengumpulkan dan
menganalisis data rumah sakit secara sistematis.
- Pengumpul data indikator menggunakan alat / instrumen pengumpulan data yang
telah ditentukan dalam mengumpulkan data. Alat / instrumen pengumpulan data
tersebut harus memuat informasi yang cukup untuk memungkinkan pengumpul data
memastikan bahwa dari kertas kerja tersebut diperoleh bukti yang mendukung
simpulan dan penilaian.
- Hasil pengumpulan data yang telah direkapitulasi dilaporkan kepada Komite Mutu
dan Keselamatan dan kepada Direksi RSUP Dr. Mohammad Hoesin Palembang agar
dapat ditindak lanjuti. Hasil pengumpulan data indikator dilaporkan sesuai periode
pelaporan dalam kamus indikator.
- Komite Mutu dan Keselamatan melakukan koordinasi dengan seluruh unit kerja
terkait dalam pengumpulan data indikator.

2. Validasi data indikator:

- Validasi data adalah proses kegiatan untuk memastikan bahwa data yang
dikumpukan sudah akurat dan dapat dipertanggung jawabkan sehingga
meningkatkan kepercayaan terhadap kebenaran data.
- Validasi data dilaksanakan demi tersedianya data dan informasi mutu yang valid
sebagai dasar manajemen rumah sakit untuk mengambil keputusan dalam
perencanaan, pelaksanaan, pemantauan, evaluasi program dan peningkatan
kewaspadaan serta respon terhadap kejadian luar biasa yang cepat dan tepat.
- Validasi data dilakukan sebagai bagian komponen dari proses perbaikan.

19
 - Pelaksana validasi data adalah personil yang ditunjuk untuk melakukan validasi data
di setiap unit kerja. Pelaksana validasi data harus memiliki pengalaman,
pengetahuan dan keterampilan yang tepat untuk mengumpulkan dan melakukan
validasi data.
- Validasi data dilakukan apabila:
 Terdapat suatu ukuran baru yang ditetapkan (terutama untuk pengukuran klinis
yang dimaksudkan untuk membantu rumah sakit mengevaluasi dan meningkatkan
proses atau outcome klinis yang penting);
 Data akan ditampilkan kepada publik lewat situs web rumah sakit atau cara lain;
 Terdapat suatu perubahan pada pengukuran yang ada, seperti jika ada perubahan
alat pengumpulan data atau jika ada perubahan proses abstraksi data atau
abstraktor;
 Data yang dihasilkan dari pengukuran sebelumnya berubah tanpa alasan yang
jelas;
 Sumber data berubah, misalnya jika ada bagian dari catatan pasien yang diubah
ke dalam bentuk elektronik sehingga sumber data berubah menjadi data elektronik
dan data cetak; atau
 Subjek pengumpulan data berubah, misalnya perubahan dalam umur pasien rata-
rata, perubahan protokol penelitian, penerapan practice guideline (pedoman
praktik) baru, atau pemakaian teknologi dan metodologi perawatan baru
- Validasi data dilaksanakan dengan menggunakan metode validasi data yang sudah
diakui.
- Hasil perhitungan validasi data didapatkan dari hasil perbandingan hasil pengukuran
data pertama dengan kedua. Data dinyatakan valid bila mencapai akurasi ± 90%.
- Pimpinan rumah sakit akan bertanggung jawab untuk validitas dan kualitas dari hasil
data yang dipublikasikan.

3. Analisis data indikator:

- Program mutu dan keselamatan pasien mencakup agregasi dan analisis data untuk
mendukung perawatan pasien, manajemen rumah sakit dan program manajemen
mutu serta mendukung partisipasi dalam database eksternal.
- Analisis data dilakukan pada tingkat unit kerja dan pada tingkat rumah sakit.
- Analisis data dilakukan oleh individu yang memahami manajemen informasi;
mempunyai pengalaman, pengetahuan dan keterampilan dalam metode
pengumpulan data, metode analisis data, dan mengetahui cara menggunakan
berbagai alat statistik.

20
 - Analisis data dilakukan dengan menggunakan metode dan teknik-teknik statistik.
Teknik statistik yang digunakan dalam melakukan analisis data adalah minimal
menggunakan salah satu dari grafik / diagram berikut ini:
 Diagram garis / Line chart / Run chart
 Diagram batang
 Diagram pie
 Diagram kontrol / control chart
 Histogram
 Diagram Pareto
 Diagram lainnya
- Analisis data mendalam dilakukan ketika tingkat, pola atau tren yang tak diinginkan
terjadi. Data selalu dianalisis ketika muncul variasi yang tidak diinginkan dari data.
- Secara khusus, analisis mendalam dimulai jika tingkat, pola, atau tren yang tak
diinginkan bervariasi secara signifikan dari:
 Apa yang diharapkan
 Apa yang ada di rumah sakit; dan
 Standar-standar yang diakui
- Tujuan analisis data adalah dapat membandingkan rumah sakit dalam empat hal:
 dengan rumah sakit tersebut sendiri dari waktu ke waktu, misalnya dari bulan ke
bulan atau dari tahun ke tahun;
 dengan rumah sakit sejenis seperti melalui database referensi;
 dengan standar-standar seperti yang ditentukan oleh badan akreditasi atau
organisasi profesional ataupun standar-standar yang ditentukan oleh undang-
undang atau peraturan;
 dengan praktik-praktik yang diinginkan yang dalam literatur digolongkan sebagai
best practice (praktik terbaik) atau better practice (praktik yang lebih baik) atau
practice guidelines (panduan praktik klinik).
- Analisis data indikator dilakukan sesuai periode analisis data dalam kamus indikator.
- Hasil analisis data harus dilaporkan kepada para pimpinan yang bertanggung jawab
akan proses atau hasil yang diukur dan yang mampu menindaklanjuti.

4. Feedback data indikator:

- Setiap data yang telah dianalisis dan telah dilaporkan harus diberikan feedback oleh
penerima laporan tersebut.
- Feed back dapat berupa rekomendasi, instruksi, analisis lanjutan, upaya tindak lanjut
atau hal-hal lainnya yang diberikan kepada pengirim laporan.

21
5. Publikasi data indikator:
- Publikasi data indikator merupakan proses penyebaran informasi terkait data
peningkatan mutu dan keselamatan pasien melalui media yang efektif baik untuk
internal rumah sakit maupun eksternal rumah sakit.
- Data hanya dapat dipublikasikan setelah melalui proses validasi.
- Penyebaran informasi data secara internal rumah sakit dapat dilakukan melalui media
yang efektif seperti: apel pagi, rapat, sosialisasi, pelatihan, buletin, papan
pengumuman, dan pengiriman laporan antar unit kerja. Data dapat dipublikasikan
secara internal atas persetujuan Ka. Unit Kerja Penanggung Jawab Data.
- Penyebaran informasi data secara eksternal rumah sakit dapat dilakukan melalui
media yang efektif seperti melalui situs web rumah sakit atau cara lain. Data dapat
dipublikasikan secara eksternal atas persetujuan Direktur Utama.
- Bahan bukti telah disampaikannya informasi peningkatan mutu dan keselamatan
pasien didokumentasikan sebagai bahan pelaporan penyampaian informasi. Bahan
bukti tersebut dapat berupa print out materi yang telah disampaikan, foto/video, daftar
hadir rapat dan lain-lain.

22
 BAB V
PENGENDALIAN MUTU

Pengendalian kualitas pelayanan pada dasarnya bertujuan untuk mengatasi

permasalahan yang muncul dalam tiap proses pelayanan serta untuk menciptakan kepuasan
pelanggan di RSUP Dr. Mohammad Hoesin Palembang. Pengendalian kualitas pelayanan
mengacu pada pendekatan sistem dan siklus P-D-C-A.

a. Pendekatan Sistem
Sistem merupakan satu kesatuan yang utuh diperkirakan berhubungan, serta satu sama
lain saling mempengaruhi, yang dengan sadar dipersiapkan untuk mencapai tujuan yang
telah ditetapkan. Unsur - unsur atau komponen dasar sistem adalah :
1) Input ialah kumpulan elemen/bagian yang terdapat dalam sistem dan diperlukan untuk
dapat berfungsinya sistem tersebut.
2) Proses ialah kumpulan elemen/bagian yang berfungsi mengubah masalah menjadi
keluaran yang direncanakan.
3) Output ialah kumpulan elemen/bagian yang dihasilkan dari berlangsungnya proses
dalam sistem.
4) Feed back ialah kumpulan elemen/bagian yang merupakan keluaran dari sistem dan
sekaligus sebagai masukan bagi sistem tersebut.

Pendekatan sistem adalah upaya untuk melakukan pemecahan masalah yang dilakukan
dengan melihat masalah yang ada secara menyeluruh dan melakukan analisis secara
sistem. Pendekatan sistem diperlukan apabila kita menghadapi suatu masalah yang
kompleks sehingga diperlukan analisa terhadap permasalahan tadi, untuk memahami
hubungan bagian dengan bagian lain dalam masalah tersebut, serta kaitan antara masalah
tersebut dengan masalah lainnya.

Manfaat Pendekatan Sistem :

1) Jenis dan jumlah masukan dapat diatur dan disesuaikan dengan kebutuhan sehingga
penghamburan sumber, tata cara dan kesanggupan yang sifatnya terbatas akan dapat
dihindari.
2) Proses yang dilaksanakan dapat diarahkan untuk mencapai keluaran sehingga dapat
dihindari pelaksanaan kegiatan yang tidak diperlukan.
3) Keluaran yang dihasilkan dapat lebih optimal serta dapat diukur secara lebih cepat dan
objektif.
4) Umpan balik dapat diperoleh pada setiap tahap pelaksanaan program.

Dalam pendekatan sistem upaya pemecahan masalah secara menyeluruh dilakukan

dengan analisa sistem. Analisa sistem adalah suatu proses untuk menentukan hubungan
yang ada dan relevansi antara beberapa komponen (subsistem) dari suatu sistem yang ada.

Langkah – langkah analisa sistem :

1) Tentukan input dan output dasar dari sistem

23
2) Tentukan proses yang dilakukan di tiap-tiap tahap
3) Rancang perbaikan sistem dan lakukan pengujian:
 Fersibility : cari yang memungkinkan
 Viability : kelangsungan
 Cost : cari yang harganya murah/terjangkau
 Effectiveness : dengan input yang sedikit, output besar
4) Buat rencana kerja dan penunjukkan tenaga
5) Implementasikan dan penilaian terhadap sistem yang baru

b. Siklus P-D-C-A
Siklus P-D-C-A merupakan siklus pengendalian (control cycle) dengan memutar siklus
“Plan-Do-Check-Action” (P-D-C-A) = Relaksasi (rencanakan – laksanakan – periksa –aksi).
Pola P-D-C-A ini dikenal sebagai “siklus Shewart”, karena pertama kali dikemukakan oleh
Walter Shewhart beberapa puluh tahun yang lalu. Namun dalam perkembangannya,
metodologi analisis P-D-C-A lebih sering disebuit “siklus Deming”. Hal ini karena Deming
adalah orang yang mempopulerkan penggunaannya dan memperluas penerapannya. P-D-
C-A adalah alat yang bermanfaat untuk melakukan perbaikan secara terus menerus
(continous improvement) tanpa berhenti.
Konsep P-D-C-A merupakan panduan untuk proses perbaikan kualitas (quality
improvement) secara rerus menerus tanpa berhenti tetapi meningkat ke keadaaan yang
lebih baik dan dijalankan di seluruh bagian di RSUP Dr. Mohammad Hoesin Palembang.
Hubungan pengendalian kualitas pelayanan dengan peningkatan perbaikan berdasarkan
siklus P-D-C-A diperlihatkan dalam gambar berikut:

Plan Do Check
Action

Follow-up
Corrective
Action

Improvement

Diagram 1 : Hubungan antara Pengawasan dan Perbaikan pada Siklus PDCA

Langkah-langkah dalam siklus P-D-C-A adalah sebagai berikut:

1) Plan
 Identifikasi masalah
 Data masalah yang terjadi, catat dalam lembar data
 Observasi dan wawancara
 Sumbang saran atau curah pendapat
 Masukan dari ahlinya
 Tentukan masalah utama
 Analisis data dan sajikan untuk mengetahui besarnya masalah
 Mencari penyebab masalah

24
 Contoh pencarian penyebab masalah dengan fish bone
Gambar 1 : Analisis Tulang Ikan

 Mencari penyebab utama

Tentukan penyebab utama dari beberapa penyebab yang telah ditemukan. Bisa
dilakukan dengan musyawarah, meminta pendapat ahli, atau berdasarkan
pengalaman orang-orang yang berilmu. Bisa juga dilakukan dengan metode / alat
bantu statistik.
 Merencanakan tindakan perbaikan
Cari solusi yang efektif dan realistis sesuai dengan kemampuan / sumber daya yang
dimiliki.
2) Do
Melaksanakan tindakan perbaikan :
Lakukan tindakan perbaikan / solusi sesuai dengan rencana perbaikan yang telah
disepakati. Apabila tidak dapat melaksanakan rencana tindakan tersebut, minta saran /
petunjuk dari atasan, jangan biarkan terlaksana apa adanya.
3) Check
Memeriksa hasil / akibat pelaksanaan :
Periksa kembali apakah hasil pelaksanaan dan tindakan yang dilakukan sesuai dengan
rencana perbaikan. Apabila hasilnya tidak memuaskan mulailah lagi dari langkah
perencanaan dan seterusnya (P-D-C-A) sampai hasil yang memuaskan dicapai.
4) Action
Mengambil tindakan yang tepat :
Jika cara perbaikan terbukti efektif, maka terapkan hal tersebut dalam mengerjakan
pekerjaan sehari-hari. Tetapkan sebagai standar atau pedoman kerja dalam pelayanan
atau pekerjaan seterusnya, agar problem serupa tidak timbul lagi.

25
 BAB VI
PENGHARGAAN, KERAHASIAAN, DAN MANAJEMEN PERSETUJUAN

A. PENGHARGAAN
Untuk meningkatkan partisipasi karyawan dalam pelaksanaan Pedoman PMKP maka
dilakukan berbagai perlombaan berkaitan program PMKP pada saat even tertentu misalnya
pada perayaan Ulang Tahun Rumah Sakit, Hari Perawat Sedunia, Hari Cuci Tangan
Sedunia, Hari Ulang Tahun Kemerdekaan, Hari Kesehatan. Pada setiap lomba yang
diadakan akan diberikan penghargaan berupa sertifikat dan hadiah lainnya.

B. KERAHASIAAN
Rumah Sakit menjamin kerahasiaan dan catatan yang berhubungan dengan pasien
dan proyek yang sedang dikembangkan. Komite Mutu memiliki akses pada informasi yang
digunakan untuk pengumpulan data dan analisis.

C. MANAJEMEN PERSETUJUAN
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien disusun untuk kurun waktu 3
tahun dan mendapat persetujuan dari Direktur Utama. Setiap tahun disusun Program
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien sebagai pelaksanaan dari Pedoman
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien.

26
 BAB VII
PENUTUP

Partisipasi semua pihak di RSUP Dr. Mohammad Hoesin Palembang diperlukan dalam
setiap proses pelayanan demi pengendalian kualitas pelayanan. Proses pelayanan akan
menghasilkan suatu pelayanan berkualitas tinggi, hanya mungkin dapat dicapai jika terdapat
pengendalian kualitas dalam setiap tahapan dari proses. Dimana dalam setiap tahapan
proses dapat dijamin adanya keterpaduan, kerjasama yang baik antar staf dan antar unit di
RSUP Dr. Mohammad Hoesin Palembang, sebagai bentuk tanggung jawab bersama untuk
menghasilkan kualitas hasil kerja dari kelompok, dalam rangka meningkatkan mutu
pelayanan di RSUP Dr. Mohammad Hoesin Palembang.

27
 DAFTAR PUSTAKA

1. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 34 tahun 2017 tentang Akreditasi Rumah Sakit
2. Keputusan Direktur Jenderal Pelayanan Kesehatan Kementerian Kesehatan RI Nomor :
HK.02.02/I/1828/2019 Tentang Pedoman Teknis Penilaian Indikator Kinerja Individu (IKI)
Direktur Utama Rumah Sakit Umum / Khusus dan Kepala Balai di Lingkungan Direktorat
Jenderal Pelayanan Kesehatan
3. Herlambang, Susatyo. 2016. Manajemen Pelayanan Kesehatan Rumah Sakit.
Yogyakarta: Gosyen Publishing.
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 11 tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien

28