SKOR

Standar Akreditasi Elemen Penilaian Telusur

Standar PMKP 1 Elemen Penilaian PMKP 1  

Rumah sakit a) Direktur telah menetapkan
mempunyai regulasi terkait
Komite/Tim peningkatan mutu dan
Penyelenggara Mutu keselamatan pasien serta
yang kompeten manajemen risiko
untuk mengelola b) Direktur rumah sakit telah
kegiatan membentuk Komite/Tim
Peningkatan Mutu Penyelenggara Mutu untuk
dan Keselamatan mengelola kegiatan PMKP
Pasien (PMKP) serta uraian tugasnya
sesuai dengan sesuai dengan peraturan
peraturan perundang-undangan.
perundang- c) Komite/ Tim Penyelenggara
undangan. Mutu menyusun program
PMKP rumah sakit meliputi
poin a) – i) yang telah
ditetapkan Direktur rumah
sakit dan disahkan oleh
representatif
pemilik/dewan pengawas.
d) Program PMKP dievaluasi
dalam rapat koordinasi
mellibatkan komite-komite,
pimpinan rumah sakit dan
kepala unit setiap triwulan
untuk menjamin perbaikan
mutu yang
berkesinambungan.

     
Standar PMKP 2 Elemen Penilaian PMKP 2      
Komite/Tim a) Komite/Tim Penyelenggara
Penyelenggara Mutu Mutu terlibat dalam
mendukung proses pemilihan indikator mutu
pemilihan indikator prioritas baik ditingkat
dan melaksanakan rumah sakit maupun
koordinasi serta tingkat unit layanan.
integrasi kegiatan b) Komite/Tim Penyelenggara
pengukuran data Mutu melaksanakan
indikator mutu dan koordinasi dan integrasi
keselamatan pasien kegiatan pengukuran serta
di rumah sakit melakukan supervisi ke
unit layanan.
c) Komite/Tim Penyelenggara
Mutu mengintegrasikan
laporan insiden
keselamatan pasien,
pengukuran budaya
keselamatan, dan lainnya
untuk mendapatkan solusi
dan perbaikan terintegrasi.      
Standar PMKP 3 Elemen Penilaian PMKP 3      
Pengumpulan data a) Rumah sakit melakukan
indikator mutu pengumpulan data
dilakukan oleh staf mencakup (poin a) – c))
pengumpul data dalam maksud dan tujuan.
yang sudah b) Indikator mutu prioritas
mendapatkan rumah sakit (IMP-RS) dan
pelatihan tentang indikator mutu prioritas
pengukuran data unit (IMP- Unit) telah
indikator mutu. dibuat profil indikator
mencakup (poin a-t) dalam
maksud dan tujuan      
Standar PMKP 4 Elemen Penilaian PMKP 4      
Agregasi dan analisis a) Telah dilakukan agregasi      
data dilakukan untuk dan analisis data
mendukung menggunakan metode dan
program teknik statistik terhadap
peningkatan mutu semua indikator mutu yang
dan keselamatan telah diukur oleh staf yang
pasien serta kompeten - 129 –
mendukung b) Hasil analisis digunakan
partisipasi dalam untuk membuat
pengumpulan rekomendasi tindakan
database eksternal. perbaikan dan serta
menghasilkan efisiensi
penggunaan sumber daya.
c) Memiliki bukti analisis data
dilaporkan kepada Direktur
dan reprentasi
pemilik/dewan a)
pengawas sebagai bagian
dari program peningkatan
mutu dan keselamatan
pasien.
d) Memiliki bukti hasil analisis
berupa informasi INM dan
e-report IKP diwajibkan
lapor kepada Kementrian
kesehatan sesuai peraturan
yang berlaku.
e) Terdapat proses
pembelajaran dari
database eksternal untuk
tujuan perbandingan
internal dari waktu ke
waktu, perbandingan
dengan rumah sakit yang
setara, dengan praktik
terbaik (best practices),
dan dengan sumber ilmiah
profesional yang objektik.
f) Keamanan dan kerahasiaan
tetap dijaga saat
berkontribusi pada
database eksternal.
g) Telah menganalisis efisiensi
berdasarkan biaya dan
jenis sumber daya yang
digunakan (sebelum dan
sesudah perbaikan)
terhadap satu proyek
 prioritas perbaikan yang
dipilih setiap tahun.
Standar PMKP 4.1 Elemen Penilaian PMKP 4.1      
Staf dengan a) Data dikumpulkan,
pengalaman, dianalisis, dan diubah
pengetahuan, dan menjadi informasi untuk
keterampilan yang mengidentifikasi peluang-
bertugas peluang untuk perbaikan.
mengumpulkan dan b) Staf yang kompeten
menganalisis data melakukan proses
rumah sakit secara pengukuran menggunakan
sistematis. alat dan teknik statistik.
c) Hasil analisis data
dilaporkan kepada
penanggung jawab
indikator mutu yang akan
melakukan perbaikan.
     
Standard PMKP 5 Elemen Penilaian PMKP 5      
Rumah sakit a) Rumah sakit telah
melakukan proses melakukan validasi yang
validasi data berbasis bukti meliputi
terhadap indikator poin a) – f) yang ada pada
mutu yang diukur. maksud dan tujuan.
b) Pimpinan rumah sakit
bertanggung jawab atas
validitas dan kualitas data
serta hasil yang
dipublikasikan.      
Standar PMKP 6 Elemen Penilaian PMKP 6      
Rumah sakit a) Rumah sakit telah
mencapai perbaikan membuat rencana
mutu dan perbaikan dan melakukan
dipertahankan. uji coba menggunakan
metode yang telah teruji
dan menerapkannya
untuk meningkatkan mutu
dan keselamatan pasien.
b) Tersedia kesinambungan
data mulai dari
pengumpulan data sampai
perbaikan yang dilakukan
dan dapat dipertahankan.
c) Memiliki bukti perubahan
regulasi atau perubahan
proses yang diperlukan
untuk mempertahankan
perbaikan.
d) Keberhasilan telah
didokumentasikan dan
dijadikan laporan PMKP.
     
Standar PMKP 7 Elemen Penilaian PMKP 7      
Dilakukan evaluasi a) Rumah sakit melakukan
proses pelaksanaan evaluasi clinical pathway
standar pelayanan - sesuai yang tercantum
133 - kedokteran di dalam maksud dan tujuan.
rumah sakit untuk b) Hasil evaluasi dapat
menunjang menunjukkan adanya
pengukuran mutu perbaikan terhadap
pelayanan klinis kepatuhan dan mengurangi
prioritas variasi dalam penerapan
prioritas standar pelayanan
kedokteran di rumah sakit.
c) Rumah sakit telah
melaksanakan audit klinis
dan atau audit medis pada
penerapan prioritas
standar pelayanan
kedokteran di rumah sakit.
     
Standar PMKP 8 Elemen Penilaian PMKP 8      
Rumah sakit a) Direktur menetapkan      
mengembangkan sistem pelaporan dan
Sistem pelaporan pembelajaran keselamatan
dan pembelajaran pasien rumah sakit (SP2KP
keselamatan pasien RS) termasuk didalamnya
di rumah sakit definisi, jenis insiden
(SP2KPRS). kselamatan pasien meliputi
kejadian sentinel (poin a –
o) dalam bagian maksud
dan tujuan), KTD, KNC, KTC
- 139 - dan KPCS,
mekanisme pelaporan dan
analisisnya serta
pembelajarannya,
b) Komite/ Tim Penyelenggara
Mutu membentuk tim
investigator sesegera
mungkin untuk melakukan
investigasi
komprehensif/analisis akar
masalah (root cause
analysis) pada semua
kejadian sentinel dalam
kurun waktu tidak melebihi
45 (empat puluh lima) hari.
c) Pimpinan rumah sakit
melakukan tindakan
perbaikan korektif dan
memantau efektivitasnya
untuk mencegah atau
mengurangi berulangnya
kejadian sentinel tersebut.
d) Pimpinan rumah sakit
menetapkan proses untuk
menganalisis KTD, KNC,
KTC, KPCS dengan
melakukan investigasi
sederhana dengan kurun
waktu yaitu grading biru
tidak melebihi 7 (tujuh)
hari, grading hijau tidak
melebihi 14 (empat belas)
hari.
e) Pimpinan rumah sakit
melakukan tindakan
perbaikan korektif dan
memantau efektivitasnya
untuk mencegah atau
 mengurangi berulangnya
KTD, KNC, KTC, KPCS
tersebut.
Standar PMKP 9 Elemen Penilaian PMKP 9      
Data laporan insiden a) Proses pengumpulan data
keselamatan pasien sesuai a) sampai h) dari
selalu dianalisis maksud dan tujuan,
setiap 3 (tiga) bulan analisis, dan pelaporan
untuk memantau diterapkan untuk
ketika muncul tren memastikan akurasi data.
atau variasi yang b) Analisis data mendalam
tidak diinginkan. dilakukan ketika terjadi
tingkat, pola atau tren yang
tak diharapkan yang
digunakan untuk
meningkatkan mutu dan
keselamatan pasien.
c) Data luaran (outcome)
dilaporkan kepada direktur
dan representatif pemilik/
dewan pengawas sebagai
bagian dari program
peningkatan mutu dan
keselamatan pasien.      
Standar PMKP 10 Elemen Penilaian PMKP 10      
Rumah sakit a) Rumah sakit telah
melakukan melaksanakan pengukuran
pengukuran dan budaya keselamatan pasien
evaluasi budaya dengan survei budaya
keselamatan pasien. keselamatan pasien setiap
tahun menggunakan
metode yang telah
terbukti.
b) Hasil pengukuran budaya
sebagai acuan dalam
menyusun program
peningkatan budaya
keselamatan di rumah
sakit.      
Standar PMKP 11 Elemen penilaian PMKP 11      
Komite/ Tim a) Komite/ Tim Penyelenggara
Penyelenggara Mutu Mutu memandu penerapan
memandu program manajemen risiko
penerapan program yang di tetapkan oleh
manajemen risiko di Direktur
rumah sakit b) Komite/ Tim Penyelenggara
Mutu telah membuat
daftar risiko rumah sakit
berdasarkan daftar risiko
unit-unit di rumah sakit
c) Komite/ Tim Penyelenggara
Mutu telah membuat profil
risiko dan rencana
penanganan
d) Komite/ Tim Penyelenggara
Mutu telah membuat
pemantauan terhadap
rencana penanganan dan
melaporkan kepada
direktur dan representatif
pemilik/dewan pengawas
setiap 6 (enam) bulan
e) Komite/ Tim Penyelenggara
Mutu telah menyusun
Program manajemen risiko
tingkat rumah sakit untuk
ditetapkan Direktur
f) Komite/ Tim Penyelenggara
Mutu telah memandu
pemilihan minimal satu
analisis secara proaktif
proses berisiko tinggi yang
diprioritaskan untuk
dilakukan analisis FMEA
setiap tahun.