BAB I

PENDAHULUAN

1. LATAR BELAKANG
Puskesmas adalah sebuah instritusi pelayanan kesehatan yang kompleks.
Untuk menjalankan fungsinya dengan baik maka Puskesmas harus memperhatikan
aspek mutu layanan, keselamatan pasien dan perilaku pemberi layanan
klinis.Pelayanan yang berkualitas merupakan cerminan dari sebuah proses yang
berkesinambungan dengan berorientasi pada hasil yang memuaskan.
Untuk menjaga dan meningkatkan mutu puskesmas harus mempunyai suatu
ukuran yang menjamin peningkatan mutu dan keselamatan pasien di semua tingkatan.
Kegiatan yang sudah dilaksanakan harus dilakukan monitoring dan evaluasi.

2. TUJUAN
Laporan ini bertujuan untuk memantau dan menilai program peningkatan
mutu dan keselamatan pasien di Puskesmas Kecamatan Kelapa Gading periode
Januari – Desember 2018.

3. DASAR PELAKSANAAN
Berdasarkan Surat Keputusan Kepala Puskesmas BLUD Kecamatan Kelapa
Gading nomor 44 tahun 2018 tentang Kebijakan Mutu dan Keselamatan Pasien
Puskesmas Kelapa Gading.
 BAB II
URAIAN KEGIATAN

Kegiatan Upaya Kesehatan Perorangan dalam program Peningkatan Mutu dan

Keselamatan Pasien (PMKP) Puskesmas Kecamatan Kelapa Gading dilakukan
melalui berbagai kegiatan. Pelaksanaan kegiatan program PMKP ini terangkai dalam
beberapa kegiatan yaitu:
1. Rapat kordinasi tim PMKP
2. Penyusunan program kegiatan, rencana dan kegiatan PMKP
3. Penetapan indikator mutu dan sasaran keselamatan pasien
4. Penyusunan indetifikasi resiko dan minimalisasi resiko
5. Penetapan area prioritas perbaikan layanan klinis dan keselamatan pasien
6. Pelaporan kasus insiden keselamatan pasien
7. Rapat pertemuan pelaporan monitoring evaluasi kegiatan PMKP
8. Pendidikan pelatihan terkait peningkatan mutu dan keselamatan pasien
Kegiatan program PMKP tersebut dilaksanakan dengan jadwal kegiatan
sebagai berikut:
Tahun 2018
Ket.
No Kegiatan Bulan ke-
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Rapat kordinasi tim
1. x x x x x x x x x x x x
PMKP

Penetapan indikator
3. mutu dan sasaran x
keselamatan pasien
Penyusunan
indetifikasi resiko
4. x
dan minimalisasi
resiko
 Penetapan area
prioritas perbaikan
5. x
layanan klinis dan
keselamatan pasien

Pelaporan kasus
6. insiden keselamatan x x
pasien

Rapat pertemuan
pelaporan monitoring
7 x x x x
evaluasi kegiatan
PMKP

Pendidikan pelatihan
terkait peningkatan
8. x
mutu dan
keselamatan pasien
 BAB III
HASIL KEGIATAN

Program peningkatan mutu dan keselamatan pasien Puskesmas Kecamatan

Kelapa Gading dilaksanakan bulan Januari sampai Desember 2018, dengan rincian
sebagai berikut:
Jadwal Kegiatan
No Kegiatan Keterangan
Rencana Realisasi
1 Rapat kordinasi tim PMKP Setiap bulan Setiap bulan

Penetapan indikator mutu dan

3 Januari 2018 Desember 2017
sasaran keselamatan pasien

Penyusunan indetifikasi resiko

4 Januari 2018 Januari 2018
dan minimalisasi resiko

Penetapan area prioritas perbaikan

5 layanan klinis dan keselamatan Januari 2018 Januari 2018
pasien

Pelaporan kasus insiden Juni 2018 Juni 2018

6
keselamatan pasien Desember 2018 Desember 2018

Rapat pertemuan pelaporan

7 monitoring evaluasi kegiatan Setiap triwulan Setiap triwulan
PMKP
Pendidikan pelatihan terkait
8 peningkatan mutu dan September 2018 September 2018
keselamatan pasien

1. Tim dan struktur organisasi Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

1. KEPALA PUSKESMAS : drg Dini Indrawati, MM
2. KETUA TIM PMKP : dr.Ihsan Panji Santiko
3. TIM PPI ( PENCEGAHAN DAN
PENGENDALIAN INFEKSI )
 Penanggung Jawab
Angoota : dr. Ika Reny Retnowati
drg. Ade Rakhmawati
Laeli Miftakhul Jannah,A.Md.Keb
Husniyati Lutfhiyah, A.Md
Lia Yuliarsih,A.Md.Kep
Nurcahya Anita Desi Andriyani,A.Md.Keb
Sariaman Silalahi,A.Md.Kep
Lusi Yendri Asriwel,A.Md.Kep
Diah Laeli Sasiningrum
4. TIM MANAJEMEN RESIKO
Penanggung Jawab : dr. Geralda Putri Pelealu
Angoota dr.Lilianawati
dr. Naomi Eveline
Elmi O.Umboh, SGz
Megawati Sihombing,s.Kep
Tiurmaida Habeahan, S.Si.Apt
Aulia Ikrar Oka Rinanda,A.Md.Keb
Irma Budi Lestari,A.Md.Kep
Yusmanto Harri Prastowo,Amd
Deasty Christine Parannuan,Amd
Asri Nurayati
Siti Ulfah Juwita,Amd
Ns.Dahlia Royani S,S.Kep
Nikmi Widiastuti, A.Md.Kep
5. TIM K3 (KESEHATAN DAN
KESELAMATAN KERJA) : dr.Ihsan Panji Santiko
Penanggung Jawab dr. Geralda Putri Pelealu
Angoota dr.Lidia Christina
Eko Wahyuono,A.Md
Supriyatno
Jusniar Siallagan
Diah Ajeng Pratiwi, S.KM
Zul Afdi Arriyansyah,S.Kom
Suryadi Ningrat,Amd
Dede
 Toto Tohasan
6. TIM KESELAMATAN PASIEN
Penanggung Jawab : dr. Wisnu Budi Prayoga Penangsang
Angoota dr.Bambang Nugroho Marojahan
drg. Catharina Angraini Widjaja
dr. Vicky Yunitasari
Aulia Ikrar Oka Rinanda,A.Md.Keb
Rahmawati,S.Kep
Khusnul Khotimah Al Ghufron,AMAK
Amal Binti Salem,Amd.Farm
Nikmi Widiastuti, A.Md.Kep
Lia Avriastuti, A.Md.Kep
Satrio Grudi Hutomo
Yeliana Rumuat
Tukiman
Bahtiar Rifa'i

2. Register resiko dan rencana tindak lanjut

Pengertian manajemen risiko adalah suatu proses identifikasi, analisis,

penilaian, pengendalian, dan upaya menghindari, meminimalisir, atau bahkan
menghapus risiko yang tidak dapat diterima.
Dalam hal ini risiko berhubungan dengan pendekatan atau metodologi dalam
menghadapi ketidakpastian dalam bisnis. Dalam KBBI arti kata risiko adalah akibat
yang kurang menyenangkan (merugikan, membahayakan) dari suatu tindakan.
Ketidakpastian ini bisa berupa ancaman, pengembangan strategi, dan mitigasi risiko.

Unit Tingka Akar

No Risiko D P C Skoring Rencana Tindak Lanjut
Layanan t Risiko Masalah

  1 2 3 4 5 6 7 9 10
1 Layanan 24
jam/UGD Petugas tidak Membuat prosedur
Tertusuk
melakukan tindakan yang terkait
jarum 2 2 1 4 R
prosedur dengan pengunaan jarum
suntik
yang sesuai suntik
 Tidak
Penularan Membuat check list
3 3 3 27 M mengunakan
infeksi pengunaan APD
APD

Jam kerja
terlalu
panjang Membuat jadwal kerja
Petugas
2 4 2 16 M yang efektif dan
kelelahan
disepakati bersama
Jumlah
kunjungan
meningkat
Terjatuh
akibat Tidak ada Memberikan tanda lantai
3 4 1 12 T
lantai penanda licin
licin
Salah
memberik Petugas tidak
Melakukan prosedur
an jenis melakukan
2 2 1 4 R identifikasi pasien dengan
obat identifikasi
baik
kepada pasien
pasien
Pemberia
n obat Petugas tidak
Membuat prosedur
injeksi 3 2 1 6 M re-check
pemberian obat injeksi
yang nama obat
salah

Petugas
Petugas tidak
terkena
melakukan Membuat prosedur
sengatan 3 1 2 6 R
prosedur pengunaan DC shock
listrik DC
yang sesuai
Shock

2 KIA/KB
Tidak
Penularan Membuat check list
2 3 3 18 M mengunakan
infeksi pengunaan APD
APD

Terbentur
meja Tidak ada
3 3 2 18 M Membuat sign bahaya
ginekolog tanda
i
Pemberia
n obat
yang
tidak Petugas tidak
sesuai melakukan Pembuatan PPK bagi
3 2 3 18 M
dengan sesuai dengan dokter
diagnosa SOP
pasien
atau
indikasi

Membuat prosedur
Tertusuk Petugas tidak
tindakan yang terkait
jarum 2 2 1 4 R melakukan
dengan pengunaan jarum
suntik prosedur
suntik

3 Ruang Resiko Tidak ada

Bersalin (RB) Membuat tanda
pasien penanda
3 1 3 9 R identifikasi pasien resiko
jatuh dari resiko jatuh
jatuh
bed kepada pasien
 Tidak
Penularan Membuat check list
3 3 3 27 M mengunakan
infeksi pengunaan APD
APD

Peletakan
kabel atau Penataan kabel atau
Terkena
sumber listrik sumber listrik yang
sengatan 3 1 1 3 R
yang tidak teratur, rapi dan sesuai
listrik
pada letaknya
tempatnya

4 Layanan
Umum Membuat jadwal
Kelelahan peregangan
mata
petugas Tidak ada
karena 2 5 3 30 M waktu
pengunaa istirahat Peregangan dilakukan
n sesuai jadwal yang
komputer ditetapkan

Pemberia
n obat
yang
tidak Petugas tidak
sesuai melakukan Pembuatan PPK bagi
3 2 3 18 M
dengan sesuai dengan dokter
diagnosa SOP
pasien
atau
indikasi

Posisi
duduk Supporting
Pengadaan alat kerja yang
yang alat kerja
3 4 2 24 M disesuaikan dengan posisi
kurang yang tidak
kerja yang ergonomi
ergonomi sesuai
s

5 MTBS
Tidak
Penularan Membuat check list
3 3 3 27 M mengunakan
infeksi pengunaan APD
APD

Kesalaha
Petugas tidak
n
melakukan Membuat SOP layanan
pengukur 2 2 1 4 R
sesuai dengan MTBS
an berat
SOP
badan
Dosis
Dokter tidak
obat yang Pembuatan PPK bagi
2 3 2 12 M mengikuti
tidak dokter
SOP
sesuai
6 TB/MDR
Tidak
Penularan Membuat check list
3 3 3 27 M mengunakan
infeksi pengunaan APD
APD

Pemberia Petugas tidak

n jumlah melakukan Membuat SOP
2 3 2 12 M
obat yang sesuai dengan tatalaksana TB
tidak SOP
 sesuai

Petugas
Ruangan Pembuatan ruangan TB
keleahan
tidak ada yang sesuai standar
akibat 3 4 2 24 M
ventilasi yang dengan ventilasi yang
suhu
memadai memadai
panas

7 HIV/IMS
Tidak
Penularan Membuat check list
3 3 3 37 M mengunakan
infeksi pengunaan APD
APD

Reaksi
Petugas tidak Membuat prosedur
alergi saat
3 3 3 37 M menanyakan double check pertanyaan
penyuntik
riwayat alergi alergi
an obat

Pengambi
lan
sampel Petugas tidak
Membuat SOP
yang melakukan
2 3 3 18 M pengambilan sampel
tidak bisa sesuai dengan
sesuai dengan indikasi
dilakukan SOP
pemeriks
aan
8 Posisi
duduk Supporting
Pengadaan alat kerja yang
yang alat kerja
Layanan Gizi 3 4 2 24 M disesuaikan dengan posisi
kurang yang tidak
kerja yang ergonomi
ergonomi sesuai
s
9 Farmasi Tidak ada
Pengunaa
catatan pada
n obat
obat Membuat label
yang 2 2 2 6 R
mengenai penanggalan expired obat
sudah
tanggal
expired
expired
Kesalaha Petugas tidak
n melakukan
pemberia 2 3 2 12 M re-check saat Membuat check list PIO
n jenis pemberian
obat obat
Petugas tidak
Adanya
memberikan
efek
3 3 3 27 M informasi Membuat check list PIO
samping
obat dengan
obat
tepat

Posisi
duduk Supporting
Pengadaan alat kerja yang
yang alat kerja
3 4 2 24 M disesuaikan dengan posisi
kurang yang tidak
kerja yang ergonomi
ergonomi sesuai
s

10 Loket Posisi
duduk Supporting
Pengadaan alat kerja yang
yang alat kerja
3 4 2 24 M disesuaikan dengan posisi
kurang yang tidak
kerja yang ergonomi
ergonomi sesuai
s
 Tidak
Penularan Membuat check list
3 3 3 27 M mengunakan
infeksi pengunaan APD
APD
Kelelahan
mata
petugas Tidak ada
Membuat jadwal
karena 2 5 3 30 M waktu
peregangan
pengunaa istirahat
n
komputer
11 Laboratorium Tidak
Penularan Membuat check list
3 3 3 27 M mengunakan
infeksi pengunaan APD
APD

Membuat prosedur
Tertusuk Petugas tidak
tindakan yang terkait
jarum 2 2 1 4 M melakukan
dengan pengunaan jarum
suntik prosedur
suntik

Pengambi
lan
sampel Petugas tidak
Membuat SOP
yang melakukan
2 3 3 18 M pengambilan sampel
tidak bisa sesuai dengan
sesuai dengan indikasi
dilakukan SOP
pemeriks
aan

Petugas tidak
Membuat SOP
Hasil melakukan
pengambilan sampel
pemeriks sesuai dengan
sesuai dengan indikasi
aan yang 3 2 3 18 M SOP
tidak
valid
Tidak ada
Membuat jadwal
jadwal
pemelihraan alat
kalibrasi
Salah
melakuka Petugas tidak
Melakukan identifikasi
n jenis 2 2 1 4 R melakukan
dan jenis alat
pemeriks re-check
aan
12 Kesehatan Pemberia
Jiwa n obat
yang
tidak Petugas tidak
sesuai melakukan Membuat SOP klinis
2 3 2 12 M
dengan sesuai dengan mengenai kesehatan jiwa
kebutuha SOP
n pasien
atau
indikasi
Posisi
duduk Supporting
Pengadaan alat kerja yang
yang alat kerja
3 4 2 24 M disesuaikan dengan posisi
kurang yang tidak
kerja yang ergonomi
ergonomi sesuai
s
13 Radiologi Petugas Terdapat
Membuat jadwal
terkena 3 3 3 27 M kebocoran
pemelihraan alat
radiasi alat radiologi
 Tidak
Penularan Membuat check list
3 3 3 27 M mengunakan
infeksi pengunaan APD
APD

Petugas tidak
melakukan Membuat SOP mengenai
Hasil
sesuai dengan pemeriksaan radiologi
pemeriks
SOP
aan yang 3 2 3 18 M
tidak
valid Kalibrasi alat
Membuat jadwal
yang kurang
pemelihraan alat
baik

3. Penetapan area prioritas perbaikan layanan klinis dan keselamatan pasien

Area prioritas yang harus diperbaiki berdasarkan kriteria High Risk, High
Volume, High Cost dan Problem Prone. Penghitungan area prioritas menunjukkan
hasil seperti di bawah ini:

UNIT POKOK HIGH HIGH HIGH PROBLEM

RINCIAN MASALAH SCORE
KERJA BAHASAN RISK VOLUME COST PRONE

Ruang Sarana Risiko jatuh Handrail di 9 2 7 3 21

Bersalin Pelayanan tempat tidur
Medis rusak dan
tidak
berfungsi
PONED Ketersediaan Belum ada 9 7 7 9 32
sarana yang UGD
belum sesuai PONED
permenkes
75 tahun
2014
Rekam Kompetensi Pelaksanaan Belum ada 5 2 2 3 12
Medik petugas pelayanan petugas
rekam medik belum rekam medik
maksimal yang
memiliki
sertifikat
pelatihan
rekam medik
Sarana Penyimpanan Rekam medis 9 8 7 8 31
Penyimpanan rekam medis pasien mudah
Rekam belum tercecer
Medis maksimal akibat
volume
rekam medis
tidak sesuai
dengan
lemari rekam
medis
Poli Sarana Resiko Tempat 9 7 7 9 32
TB/Kusta Pelayanan penularan rumah dahak
Medis infeksi belum ada
kepada
pasien lain
Loket Keselamatan Upaya Kepatuhan 6 4 4 5 19
Pasien Keselamatan petugas
pasien belum dalam
dilaksanakan identifikasi
secara belum 100 %
maksimal
Promkes Media Kurang Ketersediaan 5 3 3 5 16
informasi maksimalnya media
media informasi
informasi melalui
media
elektronik di
setiap lantai
ruang tunggu
pasien belum
ada
Farmasi Keselamatan Ketersediaan Penyimpanan 7 5 6 87 25
Pasien sarana obat high
penyimpanan alert masih
obat high terpisah-pisah
alert
Penyimpanan Pemberian 6 5 6 5 22
obat LASA obat LASA
belum belum 100%
maksimal
Laboratoriu Sarana Ketersediaan Ruangan 9 7 7 8 31
m Pelayanan ruangan pengambilan
Medis kurang spesimen
memadai bergabung
dengan ruang
alat
laboratorium
Penunjang Prioritas Ketersediaan Jumlah 5 9 5 7 26
Medis Ruang ruang tunggu pasien umum
Tunggu atau bangku dan lansia
prioritas yang
lansia yang digabung dan
belum terlalu
memadai banyak
MTBS Sarana Ketersedian Ruang 8 5 8 8 28
Pelayanan pojok oralit pelayanan
Medis yang belum KIA terlalu
ada kecil
KIA Ruang Ketersedian Ruang KIA 8 6 6 8 28
Pelayanan ruang KIA yang terlalu
Tidak yang tidak kecil
Memadai memadai sehingga
pelayanan
tidak
maksimal
PPI Ketersediaan Ketersediaan Sterilisasi alat 7 8 6 8 29
tempat ruang masih
sterilisasi sterilisasi menggunakan
alat alat sistem
sterilisasi
kering
Alat medis 7 8 6 8 29
belum semua
di bungkus
plastik steril
atau duk
steril
 Pengelolaan Resiko Tidak adanya 6 4 5 6 21
Linen penularan troli untuk
infeksi linen kotor
medis dan
non medis.

Ruang TB Resiko Resiko 9 7 5 8 29

penularan penularan
infeksi tidak
langsung
kepada
petugas dan
pasien

3.1. Rencana tindak lanjut dan monitoring evaluasi perbaikan area

prioritas

RENCAN TINDAK LANJUT

UNIT POKOK
RINCIAN A
KERJ BAHASA
MASALAH TINDAK
A N PLAN DO CHECK ACTION
LANJUT
Ruang Sarana Keterse Belum ada Membuat Pemisahan Ruang Pelaksanaan Membuat
Bersalin Pelayanan diaan UGD UGD ruangan UGD pemeriksaan SOP
Medis sarana PONED PONED TFC untuk PONED dan pemeriksaan
yang agar dijadikan sudah ada skrinningibu ibu bersalin
belum pelayanan UGD di lantai hamil dengan di UGD
sesuai pasien PONED satu bulan tanda-tanda PONED
permen bersalin Septembe persalinan
kes 75 dapat r 2018 dapat
tahun dilaksanak dilakukan
2014 an dengan UGD
cepat dan PONED
tepat Perlengkapan Pengajuan
UGD perlengkapan
PONED UGD
belum PONED
Rekam Sarana Penyim Rekam Penambah Penambah Pemasang Penyusunan Membuat
Medis Penyimpan panan medis an lemari an lemari an railing rekam medis due date
an Rekam rekam pasien rekam rekam rekam di railing penyusunan
Medis medis mudah medis medis medis dan yang telah rekam medis
belum tercecer untuk penjepit tersedia di railing
maksim akibat penyimpa November belum selesai
al volume nan rekam 2018
rekam medis Lemari Beberapa Dilakukan
medis tidak rekam rekam medis discontinued
sesuai medis dapat ditaruh rekam medis
dengan tambahan di lemari dan dari tahun
lemari sudah ada tidak ada 2015 ke
rekam November yang tercecer bawah
medis 2018
Poli Sarana Resiko Tempat Membuat Perencana Renovasi Belum ada Membuat
TB/Kust Pelayanan penular rumah rumah an rumah petunjuk petunjuk
a Medis an dahak dahak renovasi dahak lokasi rumah lokasi rumah
infeksi belum ada terpisah rumah yang dahak dahak
kepada dari dahak terpisah
pasien gedung dari
lain utama gedung
untuk utama
pemeriksa selesai
an dahak bulan
pasien Septembe
 r 2018.
Promkes Media Kurang Ketersediaa Penambah TV media TV media Volume TV Pengaturan
informasi maksim n media an TV informasi informasi tidak volume TV
alnya informasi media diadakan sudah terdengar oleh petugas
media melalui informasi setiap terpasang atau terlalu
informa media di setiap lantai di setiap kecil
si elektronik lantai lantai dan
di setiap terpasang
lantai ruang di
tunggu beberapa
pasien titik bulan
belum ada Juni - Juli
2018
Farmasi Keselamata Keterse Kurangnya Pelabelan Pemberian Label Tidak ada Pelabelan
n Pasien diaan sarana obat high label obat obat high kesalahan obat high
sarana penyimpana alert agar high alert alert pemberian alert
penyim n obat high tidak sudah obat high dilakukan
panan alert dan tercampur terpasang alert secara terus-
obat penyimpana dengan menerus
high n obat high obat lain
alert alert masih
terpisah-
pisah
Laborato Sarana Keterse Ruangan Pemisahan Pembuata Partisi di Area Pemasangan
rium Pelayanan diaan pengambila ruangan di n partisi di laboratori pengambilan kaca film
Medis ruangan n spesimen laboratoriu laboratoriu um sampel
kurang bergabung m untuk m memisahk dilakukan
memad dengan memisahk an tertutup
ai ruang alat an ruangan
laboratoriu pengambil pengambil
m an an sampel
spesimen dan alat
dengan laboratori
ruang alat um
laboratoriu Februari
m 2018
MTBS Sarana Keterse Luas ruang Alternatif Pemindah Layanan Kurangnya Pengajuan
Pelayanan dian MTBS pemindaha an MTBS fasilitas fasilitas
Medis pojok yang kecil n ruangan ruangan memiliki ramah anak ramah anak
oralit layanan haji untuk ruangan di layanan
yang haji karena layanan yang lebih MTBS
belum ukuran MTBS besar dan
ada lebih besar memiliki
sesuai pojok
dengan oralit
permen Oktober
kes 75 2018
tahun
2014
KIA Sarana Ruang Pelayanan Memperlu Ruang Luas Penataan Melakukan
Pelayanan KIA KB, as ruangan KIA ruang ruangan 5R petugas
Medis yang imunisasi KIA/KB diperluas KIA masih belum KIA
terlalu dan hingga sudah rapi
kecil pelayanan ruang bertambah
sehingg ANC tidak laktasi bulan
a dipisah November
pelayan 2018
an tidak Membuat Pemasang Pembatas Pelayanan Membuat
maksim partisi atau an tempat tindakan prosedur
al pemasanga pembatas tidur sudah masing-
n pembatas tempat tindakan terpisah masing
tempat tidur sudah tindakan
tidur terpasang pelayanan
KIA
PPI Ketersediaa Keterse Sterilisasi Pembuatan Ruang Ruang Perlengkapan Pengajuan
n tempat diaan alat masih ruang sterilisasi sterilisasi sterilisasi perlengkapan
sterilisasi ruang menggunak khusus dibuat sudah ada belum sterilisasi alat
 alat sterilisa an sistem sterilisasi terpisah di Septembe memadai
si alat sterilisasi sesuai lantai tiga r 2018
kering dengan
PMK 75
tahun 2014
Alat medis Menyediak Penyediaa Bungkus Belum Membuat
belum an n bungku plastik terdapat SOP sterilisai
semua di bungkus plastik sterilisasi kejelasan alat
bungkus plastik steril sudah ada prosedur
plastik steril di setiap sterilisasi alat
steril atau unit yang
duk steril melakuka
n tindakan
Ruang TB Resiko Resiko Pemindaha Dilakukan Pelayanan Kurangnya Pembuatan
penular penularan n layanan renovasi TB Paru kanopi di kanopi
an tidak TB di luar poli TB sudah ruang tunggu didepan
infeksi langsung gedung dan dilakukan pemeriksaan ruang tunggu
kepada utama pemindaha di ruang
petugas dan n layanan baru dan
pasien terpisah
gedung
utama
Februari -
Maret
2018

4. Indikator Mutu Dan Keselamatan Pasien

Indikator adalah tolak ukur prestasi kualitatif dan kuantitatif yang digunakan
untuk menggambarkan besaran sasaran yang hendak dipenuhi di dalam pencapaian
standar tertentu berupa masukan, proses, hasil dan manfaat pelayanan. Indikator
PMKP terdiri dari 3 bagian besar yaitu indikator mutu layanan klinis, indikator
sasaran keselamatan pasien dan indikator perilaku pemberi layanan klinis.
4.1. Indikator Mutu Layanan Klinis

UNIT INDIKATOR TARGET

Pelayanan Gawat Waktu tanggap pelayanan di gawat 100 %
Darurat darurat < 5 menit
Pelayanan Umum Waktu tunggu di pelayanan Umum < 30 100 %
menit
Pelayanan TB / TB Dilakukan pencatatan dan pelaporan TB 100 %
MDR di puskesmas
Pelayanan Gigi Tepat lokasi tepat prosedur pencabutan 100 %
gigi
Ruang Bersalin Tidak adanya kematian ibu saat 100 %
 persalinan oleh karena perdarahan
<1 %
Kunjungan neonatun dan nifas 3 yang 80%
melahirkan di Ruang Bersalin
Laboratorium Tidak adanya kejadian tertukarnya 100 %
specimen pemeriksaan
Tidak adanya kesalahan pemberian 100 %
hasil pemeriksaan laboratorium
Pemberian hasil pemeriksaan DPL dan 95 %
darah widal < 2 jam
Farmasi Waktu tunggu pelayanan obat non racik 100 %
<15 menit
Waktu tunggu pelayanan obat racikan 100 %
<30 menit
Ketepatan identifikasi pemberian obat 100 %
kepada pasien
Loket pendaftaran Kelengkapan identitas pasien di rekam 90 %
medik
Kesehatan Pengelolaan limbah padat dan limbah 100 %
lingkungan cair
PPI Kepatuhan Penggunaan Alat APD saat 100 %
di Layanan Gigi dan Mulut
PPI Kepatuhan petugas cuci tangan di 100 %
Layanan Gigi dan Mulut
Kepatuhan petugas cuci tangan di 100 %
UGD/Layanan 24 Jam
Kepatuhan petugas cuci tangan di 100 %
Ruang Bersalin
Pelayanan KIA Ibu hamil yang terdeksi beresiko tinggi 100 %
 dilakukan intervensi
Pelayanan Imunisasi Pemberian inform consent lengkap pada 100 %
saat imunisasi
Pelayanan Gizi Pasien yang di rujuk ke gizi dilakukan 100 %
konseling
Pelayanan KB Pemberian informed consent pada 80%
tindakan KB
Pelayanan MTBS Pasien dengan status gizi kurus dan
kurus sekali di rujuk ke poli gizi atau 100 %

rumah sakit
Radiologi Tidak terjadinya kegagalan foto rontgen 95%
Pelayanan Kesehatan Pasien dengan gangguan jiwa dilakukan 100%
Jiwa konseling
Pelayanan IMS-HIV Semua pasien HIV dilakukan screening 100 %
TB

4.2. Indikator Keselamatan Pasien

Sasaran Keselamatan
No Indikator Unit Target
Pasien
1. Tidak terjadinya Kepatuhan melakukan identifikasi Semua Unit 100 %
kesalahan identifikasi pasien pada saat pendaftaran dan akan Pelayanan
pasien dalam pelayanan melaksanakan tindakan maupun
pemberian obat
2. Komunikasi efektif dalam Kepatuhan melaksanakan prosedur a. Ruang 100 %
pelayanan transfer bersalin
b. Layanan
Kepatuhan melaksanakan prosedur 24 Jam 100 %
operan dan
Gawat
darurat
3. Tidak terjadinya Kepatuhan pelabelan obat LASA Pelayanan 100 %
kesalahan pemberian obat Farmasi
Kepatuhan pelabelan obat High Alert 100 %

4 Tidak terjadinya Kepatuhan terhadap pelaksanaan Pelayanan 100 %

kesalahan prosedur prosedur tindakan Gigi dan
tindakan Mulut

5. Pengurangan terjadinya Kepatuhan melakukan hand hygiene Pelayanan 24 100 %

 infeksi dalam pelayanan dengan benar Jam / Gawat
Darurat dan
Ruang 100 %
Kepatuhan menggunakan APD sesuai Tindakan
dengan ketentuan b. Pelayanan
KIA
c. Pelayanan
Gigi
d.
Laboratorium
e. Ruang
Bersalin
6. Tidak terjadinya pasien Kepatuhan melakukan kajian jatuh pada b. Ruang 100 %
jatuh di fasilitas kesehatan pasien Bersalin

4.3. Hasil monitoring indikator mutu

INDIKAT TA
UNIT
OR RG 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
ET
Pelayanan Waktu
Gawat tanggap
Darurat pelayanan
100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100
di gawat
darurat < 5
% % % % % % % % % % % % %
menit

Pelayanan Waktu
Umu Tunggu di
pelayanan 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100
Umum < % % % % % % % % % % % % %
30 menit

Pelayanan Dilakukan
TB /TB Pencatatan
MDR dan
100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100
pelaporan
TB di
% % % % % % % % % % % % %
puskesmas

Pelayanan Tepat
Gigi lokasi tepat
prosedur 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100
pencabutan % % % % % % % % % % % % %
gigi

Ruang Tidak
Bersalin adanya
kematian
ibu saat
persalinan 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100
oleh karena % % % % % % % % % % % % %
perdarahan

<1 %
Laborator Tidak
ium adanya
kejadian
tertukarnya 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100
specimen % % % % % % % % % % % % %
pemeriksaa
n

Laborator Tidak
ium adanya
kesalahan
pemberian
hasil 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100
pemeriksaa % % % % % % % % % % % % %
n
laboratoriu
m

Laborator Pemberian
ium hasil darah 100 97 100
widal < 2 95% 98 98 98 97 98 95 100 99 100
% % %
jam

Farmasi Waktu
tunggu
pelayanan
100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100
obat non
racik <15 % % % % % % % % % % % % %
menit

Farmasi Waktu
tunggu
pelayanan
100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100
obat
racikan <30 % % % % % % % % % % % % %
menit

Farmasi Ketepatan
identifikasi
pemberian 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100
obat kepada % % % % % % % % % % % % %
pasien

Rekam Identitas
Medik pasien terisi 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100
lengkap % % % % % % % % % % % % %
Kesling Pengelolaa
n limbah
100 50 50 100 100 100 100 100 100 50
padat dan
0% 0% 0%
% % % % % % % % % %
limbah cair

Ibu hamil
yang
terdeksi
Pelayanan
beresiko 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100
KIA
tinggi % % % % % % % % % % % % %
dilakukan
intervensi

Pelayanan Pemberian 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 85 83 92
Imunisasi inform % % % % % % % % % % % % %
consent
lengkap
 pada saat
imunisasi

Pasien yang
di rujuk ke
Pelayanan
gizi 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100
Gizi
dilakukan % % % % % % % % % % % % %
konseling

Pemberian
informed
Pelayanan
consent 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100
KB
pada pasien % % % % % % % % % % % % %
KB

Pasien
dengan
status gizi
kurus dan
Pelayanan
kurus sekali 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100
MTBS
di rujuk ke % % % % % % % % % % % % %
poli gizi
atau rumah
sakit

Tidak
terjadinya
99
Radiologi kegagalan
95% 99 99 99 100 99 99 99 100 100 100 100
Foto %
Rontgen

Kasus
gangguan
jiwa
Pelayanan
terdeteksi
Kesehata 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100
dan
n Jiwa
melakukan % % % % % % % % % % % % %
konseling
17%

Semua
pasien HIV
Pelayanan
dilakukan 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100
IMS-HIV
screening % % % % % % % % % % % % %
TB

Hasil indikator layanan tahun 2018 yang belum tercapai yaitu:

1. Kesehatan lingkungan, yaitu pengangkutan limbah padat dan cair pada
bulan Januari, Februari, April, Juni dan Oktober 2018
2. Imunisasi, yaitu pemberian informed consent saat imunisasi pada bulan
Oktober, November dan Desember 2018
3. PPI, yaitu kepatuhan petugas cuci tangan di layanan gigi dan mulut belum
tercapai bulan Januari – Desember 2018
4. PPI, yaitu kepatuhan petugas cuci tangan di Ruang Bersalin pada bulan
Januari – Desember 2018
5. PPI, yaitu kepatuhan petugas cuci tangan di Layanana 24 Jam/UGD pada
bulan Januari – Desember 2018
 6. PPI, yaitu kepatuhan pengunaan APD di Layanan Gigi dan Mulut Januari
– Desember 2018

4.4. Hasil monitoring Sasaran Keselamatan Pasien

Hasil sasaran keselamatan pasien yang belum sesuai target yaitu

pengurangan terjadinya infeksi mengenai kepatuhan petugas cuci tangan di
layanan gigi dan mulut pada bulan Januari – Desember 2018.
Analisa masalah yaitu belum adanya budaya mutu yang baik untuk cuci
tangan. Rencana tindak lanjut yaitu
- Melakukan sosialisasi pengunaan APD
- Melakukan sosialisasi cara mencuci tangan enam langkah dan five
moment pada bulan April 2018
- Melakukan sosialisasi hasil pelatihan PPI pada Juli 2018
- Melakukan permintaan kacamata google untuk layanan gigi dan mulut
- Melakukan yel-yel cuci tangan enam langkah setiap morning briefing
Sedangkan sasaran keselamatan pasien lainnya sudah tercapai atau sesuai
target bulan Januari sampai Desember 2018.

5. Laporan Insiden Keselamatan Pasien

Laporan insiden keselamatan pasien dilakukan tindak lanjut oleh tim
PMKP maksimal 45 hari setelah kejadian pada grading biru dan hijau.
Sedangkan untuk grading kuning dan merah dilakukan evaluasi dalam 2 x 24
jam bersama manajemen yaitu Kepala Puskesmas dan Kasatpel UKP.
Laporan insiden keselamatan pasien dilaporkan setiap enam bulan sekali
kepada setiap unit atau layanan.

Nama Jenis
Bulan Grading Tindak lanjut Hasil
Layanan Kejadian
Januari KIA/KB KTD Hijau Pembersian luka Cedera
dengan NaCl dan minimal. Luka
kapas alkohol membaik dan
tidak timbul
infeksi berat
Februari MTBS KTD Hijau Melaporkan insiden Laporan sudah
ke tim PMKP diterima oleh
tim PMKP
L24/UGD KTD Hijau Melakukan hecting Perdarahan
 ulang berhenti
Maret Ruang KTC Hijau Membersihkan bekas Ada check list
bersalin cipratan serta pengunaan
membuat check list APD
pengunaan APD bagi
pasien yang bertugas
Ruang KTD Kuning Melakukan Sudah
bersalin pemeriksaan HIV dan dilakukan
pemberian profilaksis pemeriksaan
ARV HIV dan
pemberian
profilaksis
ARV
April Lab KTD Hijau Melaporkan insiden Laporan sudah
ke tim PMKP. Tidak diterima oleh
ada cedera. tim PMKP
Mei Lab KTD Hijau Pembersian luka Cedera
dengan NaCl dan minimal. Luka
kapas alkohol membaik dan
tidak timbul
infeksi berat
Juni Layanan KNC Hijau Memberhentikan bor Tidak ada
Gigi dan dan melepas cedera
Mulut handscoen yang
sudah rusak
Agustus MTBS KTD Hijau Melaporkan insiden Laporan sudah
ke tim PMKP diterima oleh
tim PMKP
September L24/UGD KTD Hijau Memberikan obat anti Keluhan
mual muntah dan
mual
berkurang
Dapur KTD Hijau Membersihkan luka Luka baik,
bakar di UGD tidak ada tanda
infeksi
Oktober L24/UGD KTD Hijau Memberikan obat anti Keluhan
mual muntah dan
mual
berkurang
TB Paru KTD Hijau Rujukan ke dokter Pasien sudah
spesialis THT di RS diberi rujukan
November Farmasi KNC Hijau Melakukan cross Obat sudah
check ulang saat sesuai dengan
pemberian indikasi pasien
TB Paru KTD Hijau Memberikan obat anti Keluhan mual
mual berkurang
Desember TB Paru KTD Hijau Memberikan obat anti Keluhan mual
mual berkurang
 BAB IV
PENUTUP

Program Peningkatan mutu dan keselamatan pasien adalah program yang

disusun untuk mengetahui kualitas pelayanan kesehatan perorangan yang
berhubungan dengan resiko, perbaikan pelayanan dan keselamatan pasien yang
dilaksanakan di Puskesmas Kecamatan Kelapa Gading. Laporan pelaksanaan ini
merupakan suatu bentuk monitoring dan evaluasi kegiatan yang dilakukan selama
setahu selama tahun 2018. Kami berharap laporan ini dapat digunakan sebagai bahan
perbaikan dan evaluasi tim PMKP dalam melaksanakan kegiatan.

Ketua PMKP Kasatpel UKP

Puskesmas Kecamatan Kelapa Gading Puskesmas Kecamatan Kelapa Gading

dr. Ihsan Panji Santiko drg. Fera Kurniawati

NIP 198711252014031002

Kepala Puskesmas
Kecamatan Kelapa Gading

drg. Dini Indrawati, MM

NIP 196905062000122003