Keselamatan Pasien

di
Sarana Pelayanan Kesehatan

dr. T. Bintarta M.Kes

1
STANDAR : KRITERIA: EP:
 27  110 503
 Latar belakang
• Keselamatan pasien merupakan isu utama
akhir-akhir ini baik di Indonesia maupun di
Luar Negeri
• Kepedulian pengambil kebijakan,
manajemen dan praktisi klinis terhadap
keselamatan pasien
• Rawan komplain

3 PS.BPTPK.Rg.Gb.
Kerugian/dampak buruk yang mungkin
terjadi pada suatu kegiatan.
Patient care related risks
Clinical staff related risks
Non clinical staff related risk
Risiko pada saat akses ke faskes

Akses
Kegagalan melakukan
akses
Keterlambatan akses
Salah menuju/memilih
tempat pelayanan
 Risiko pada saat pendaftaran

Pendaftaran
Kekeliruan identitas rekam
medis
Rekam medis tidak
ditemukan,
Kartu identitas tertukar,
Rekam medis tertukar
 Risiko pada saat pengkajian dan
penyusunan rencana asuhan
Pengkajian
&
Penyusunan
Rencana asuhan

Salah diagnosis
Salah baca hasil pem
penunjang
Salah interpretasi hasil
Salah menyusun rencana
terapi
Risiko pada
Tindakan dan
Pemberian
obat
Kekeliruan dalam penulisan
resep, pemberian obat yang
tidak perlu, tidak memberikan
obat yang diperlukan,
informasi ttg obat, dsb
Pemberian pelayanan yang
tidak bersih
 IDENTIFIKASI JENIS RESIKO
LINGKUNGAN UKP PROGRAM

• Prasarana • Pendaftaran: • Posyandu balita

bangunan Salah identifikasi Salah cara
• Sarana sanitasi : pemberian
Salah ambil RM
imunisasi
Toilet • BP
Balita terluka pada
Pembuangan Kesalahan diagnosis penimbangan
sampah APD • Pos yandu lansia
Air minum/bersih Kesalahan terapi Kesalahan
Limbah • Laboratorium identifikasi
dll Jejas ambil sampel Insiden tertusuk
Salah label sampel jarum
• Obat Kesalahan beri
Salah baca resep obat
Salah beri obat
 Pengertian Patient Safety
• Keselamatan pasien (patient safety) : reduksi
dan meminimalkan tindakan yang tidak
aman dalam sistem pelayanan kesehatan
sebisa mungkin melalui praktik yang terbaik
untuk mencapai luaran klinis yang optimum.
(The Canadian Patient Safety Dictionary, October
2003)
 Wayne Jowett, Kehilangan Nyawa
Akibat Dokter Salah Suntik ..!

BBC, Kamis, 02 Oktober 2003, 8:22 WIB

Wayne meninggal dunia di “Queen’s Medical Center”, Nottingham,

Inggris, tepat pukul 8 pagi, setelah obat kemoterapi “Vincristine” yang
seharusnya disuntikkan i.v, oleh dokter disuntikkan intrathecal. Yang
seharusnya disuntikkan intrathecal adalah cytosine

Dr. Feda Mulhem dikenai hukuman 8 bulan penjara atas pembunuhan

tak direncanakan --ditambah 10 bulan penjara atas tuduhan lainnya,
menyebabkan kematian pada pasien muda, Wayne Jowett.

Slide: Dwiprahasto, Iwan, 2009

Slide: Djasri, Hanevi, 2008
 INSIDEN
Adverse event (Kejadian tidak diharapkan=KTD):
injury caused by medical management rather
than by the underlying condition of the patient
Kejadian Tidak Cedera (KTC) :Penanganan klinis
tidak sesuai tapi tdk menimbulkan cedera.
Near miss (Kejadian nyaris cedera=KNC): suatu
kejadian atau situasi yang sebenarnya dapat
menimbulkan kecelakaan, trauma atau penyakit
tetapi belum terjadi karena secara kebetulan
diketahui atau upaya pencegahan segera
dilakukan (salah identitas pasien namun segera
diketahui sebelum dilakukan tindakan)
Kondisi Potensial Cedera (KPC): suatu keadaan
yang mempunyai potensi menimbulkan cedera
(alat rusak)
 Manajemen risiko

Proses mengenal, mengevaluasi, mengendalikan,

meminimalkan risiko dalam suatu organisasi
secara menyeluruh
 Manfaat manajemen risiko
• Pengendalian thd timbulnyaadverse event
• Meningkatkan perilaku untuk mencari
peluang perbaikan sebelum suatu
masalah terjadi
• Memperbaiki citra
• Proteksi terhadap tuntutan
 Clinical risk management
• Manajemen risiko dalam pelayanan
klinis
• Clinical Risk Management adalah
meminimalkan risiko terhadap
pasien :
– dengan mengenal kesalahan atau
kemungkinan kesalahan selama
mendapat asuhan klinis,
– belajar dari pengalaman terhadap
setiap adanya adverse event,
– mengenal faktor-faktor yang
berpengaruh terhadap terjadi
kesalahan/risiko,
– memastikan bahwa dilakukan
tindakan untuk mencegah terjadi
kesalahan/risiko, dan
– membangun sistem untuk
 Audits, complaints,
Risk identification brainstorming
and incidents

Risk analysis Severity analysis

RCA
Adverse event/risk
Management process Risk evaluation Risk registers
Action plan

Eliminate or minimize
Risk treatment risk

Ongoing monitoring Review the effectiveness

 Risk
assessme
nt Identifikasi
risiko
Analisis risiko
Evaluasi risiko
Identifikasi risiko

Audit
Komplain
Incidents
Brainstorming
Tools untuk risk analysis

• Severity assessment
• Root Cause Analysis
• Failure mode and effect analysis
 Severity assessment

Menentukan tingkat keparahan risiko:

Variabel yang digunakan untuk menilai
severity:
Dampak risiko
dan
Probabilitas
Frequent
Probable
Possible
Unlikely
Rare

Probability

1. Extreme risk
Severity 2. High risk
assessment 3. Moderate risk
4. Low risk

Severity
(Dampak)

Extreme
Major
Moderate
Minor
Minimal
 Dampak risiko (Severity)
TK RIKS Deskripsi Dampak

1 Minimal Tidak ada cedera

2 Minor • Cedera ringan , mis luka lecet

• Dapat diatasi dng P3K

3 Moderat • Cedera sedang, mis : luka robek

• Berkurangnya fungsi motorik/sensorik/psikologis
atau intelektual (reversibel. Tdk berhubungan dng
penyakit
• Setiap kasus yg meperpanjang perawatan
4 Mayor • Cedera berat, mis : cacat, lumpuh
• Kehilangan fungsi motorik/sensorik/ psikologis
atau intelektual (ireversibel), tdk berhubungan
dng penyakit
5 Ekstrem Kematian yg tdk berhubungan dng perjalanan
penyakit

27 t
28 dr Luwi - PMKP 7 Okt
 LEVEL/BANDS TINDAKAN
EKSTREM Risiko ekstrem, dilakukan RCA paling lama 45 hari,
(SANGAT TINGGI) membutuhkan tindakan segera, perhatian sampai
ke Kepala Puskesmas
HIGH Risiko tinggi, dilakukan RCA paling lama 45 hari,
(TINGGI) kaji dng detail & perlu tindakan segera, serta
membutuhkan tindakan top manajemen

MODERATE Risiko sedang dilakukan investigasi sederhana

(SEDANG) paling lama 2 minggu. Manajer/pimpinan klinis
sebaiknnya menilai dampak terhadap bahaya &
kelola risiko
LOW Risiko rendah dilakukan investigasi sederhana
(RENDAH) paling lama 1 minggu diselesaikan dng prosedur
rutin
29
Root Cause Analysis

Kategori merah atau kuning

• melakukan analisis dengan menggunakan
pohon masalah/diagram tulang ikan
untuk mengetahui kegiatan atau kondisi
yang menyebabkan timbul kejadian,
• lanjutkan sehingga dapat dikenali sistem
yang melatar belakangi timbulnya kejadian
atau sampai tidak beralasan lagi untuk
melanjutkan
3. Akar penyebab masalah
• mengidentifikasi akar-akar penyebab:
– Faktor manusia: kelalaian, incompetence,
sistem pengelolaan sumber daya manusia
termasuk reward system
– Metod : Sistem pengendalian
– Sarana : Sumber daya (fasilitas dan
peralatan) dan
manajemen sumber daya
• rumuskan pernyataan akar masalah
 Register Resiko

unit Identifikasi Tingkat penyebab akibat penanganan Penanggung

Resiko resiko jawab
BP Pasien Tinggi Kelalaian Lantai SOP Kesling
terpeleset petugas licin kebersihan
kebersihan dijalankan
Sarana Pelaksa Pemenuhan Kesling
kebersihan naan sarana
kurang tdk
optimal
dll
 Jika tidak ada kejadian,
tetapi kita akan
memperbaiki suatu sistem
agar minimal risiko, maka
lakukan
FMEA
 Preventing Adverse Events

After the occurrence –

Root Cause Analysis

36
Before the Occurrence – Failure Modes &
Effects Analysis (FMEA)

“FMEA is a team-based, systematic, proactive

technique that is used to prevent process and
product problems before they occur.”

37
 Difference between FMEA and RCA
Characteristics FMEA RCA

Analysis Proactive Reactive

Questions Hypothetical Actual

Approach Prospective retrospective

38
 Apakah FMEA
• Suatu alat mutu untuk
mengkaji suatu prosedur
secara rinci, dan mengenali
model-model adanya
kesalahan pada suatu
prosedur, melakukan
penilaian terhadap tiap
model kesalahan, dengan
mencari penyebab
terjadinya, mengenali akibat
dari kesalahan, dan mencari
solusi dengan melakukan
perubahan disain/prosedur
 FMEA ....

Failure Cause of failure Effects of failure Solution Outcome

Mode measure
Contoh. ....PROSEDUR PEMBERIAN OBAT

•Petugas menerima resep dari poli.

•Petugas melakukan pengkajian resep meliputi pengkajian administratif,
farmasetis dan klinis.
•Petugas mendahulukan resep cito .
•Petugas mengambilkan obat yang diperlukan.
•Petugas menulis pelabelan obat meliputi:
1.Nama pasien
2.Cara pemakaian obat
3.Frekuensi penggunaan
4.Tanggal resep
5.Keterangan lain yang diperlukan
•Petugas mencocokan kembali obat yang akan diberikan.
•Petugas memanggil pasien
•Petugas menyerahkan obat.
 FMEA Pelayanan Obat

Failure Cause of failure Effects of failure Solution Outcome

Mode measure

Modus A Tulisan resep tdk Petugas salah Konfirmasi 100%

Menerima resep jelas membaca resep dokter
dari Poli

Modus B Obat2n yang mirip Petugas salah Labeling dan 100%

Petugas (LASA) ambil obat penataan
mengambil obat LASA

Modus C Petugas salah Obat tertukar Ptgs panggil 100%

Petugas memanggil pasien dg min 2
memanggil identitas
pasien
Modus D Petugas tdk Pasien tidak paham Bukti ptgs 100%
Petugas melakukan PIO aturan minum obat melakukan
menyerahkan PIO
obat
 SASARAN KESELAMATAN
PASIEN
• Sasaran I : Ketepatan identifikasi pasien
• Sasaran II: Peningkatan komunikasi yang
efektif
• SasaranIII: Peningkatan keamananobatyang
perlu
diwaspadai(high-alert)
• Sasaran lV: Kepastian tepat-lokasi, tepat-
prosedur,
• Sasaran V: Pengurangan risiko infeksi terkait
pelayanankesehatan
• Sasaran VI: Pengurangan risiko pasien jatuh
 MUTU DAN KESELAMATAN
PASIEN
• Sosialisasi mutu dan keselamatan pasien
oleh Tim Mutu
• Indikator mutu di masing-masing unit
• Penerapan Register resiko (identifikasi
resiko masing-masing unit layanan)
• Monitoring evaluasi
• Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien
 Pelaporan insiden
Verifikasi
Petugas
yang Investigasi
mengetahui

Derajat
Lapor 2 X 24 Insiden
jam
Analisis
Penyebab
Tim (RCA)
Keselamata
n Pasien

Rekomendas Kepala
i Puskesmas

Format laporan insiden

 PELAPORAN PMKP
• Pelaporan ke Dinas Kesehatan
• Pelaporan kegiatan PMKP termasuk insiden
mencakup KTD, KNC, KTC dan KPC.
• Sistem pelaporan insiden eksternal harus
dijamin keamanannya, bersifat rahasia,
anonim (tanpa identitas), tidak mudah
diakses oleh yang tidak berhak
• Pelaporan insiden ditujukan untuk
menurunkan insiden dan mengoreksi sistem
dalam rangka meningkatkan keselamatan
pasien dan tidak untuk menyalahkan orang
non
( blaming ).
 STRUKTUR ORGANISASI KLINIK

Pimpinan Klinik

PJ
PJ YANMED PJ UMUM PJ MUTU
Keuangan
............................................................................................................................

PENDAFTAR
AN & PEMERIKSAA KESGILU
REKAM N UMUM T
LAB FARMASI
MEDIS
 TIM MUTU PUSKESMAS
Ketua Tim Mutu

Sekretaris

AUDIT
MANAJEME PENANGANA
INTERNA
N RESIKO N KOMPLAIN
L

POKJA POKJA
ADMEN UKP
 TIM MUTU
Penanggungjawab
Mutu
Sekretaris

AUDIT
KESELAMATA
INTERNA
N PASIEN
L

POKJA POKJA
ADMEN UKP
 TIM MUTU
Jabatan Uraian Tugas
Penanggung Melakukan koordinasi, monitoring, dan
jawab Mutu membudayakan kegiatan perbaikan mutu dan kinerja
secara berkesinambungan dalam upaya menjamin
pelaksanaan kegiatan perbaikan mutu dan kinerja
dilakukan secara konsisten dan sistematis.

Bertanggungjawab terhadap pelaksanaan system

manajemen mutu

Sekretaris Melaksanakan proses arsip dan kesekretariatan

Membantu penyusunan laporan

 TIM MUTU

Pokja Bertanggung jawab dan mengkoordinir

Manajerial terhadap pelaksanaan kegiatan administrasi
dan managemen
Merencanakan dan menentukan jenis-jenis
pelayanan dengan mempertimbangkan
kebutuhan masyarakat

Menentukan indikator mutu pelayanan baik

manajerial maupun UKP
Bekerjasama dan mengkoordinasikan
dengan pokja UKP
 TIM MUTU

Pokja Bertanggung jawab dan mengkoordinir

UKP terhadap pelaksanaan kegiatan mutu
Upaya Kesehatan Perorangan

Merencanakan dan melaksanakan

kegiatan mutu Upaya Kesehatan
Perorangan ( UKP )
Melaksanakan pemantauan dan evaluasi
pelaksanaan mutu UKP
 TIM MUTU

Tim Audit Melaksanakan perencanaan kegiatan audit

Internal internal terhadap layanan klinik

Mengkordinir peaksanaan kegiatan audit

nternal di klinik

Membuat analisis hasil audit internal

Diseminasi informasi hasil audit internal

untuk tindaklanjut perbaikan
 TIM MUTU

Tim Melakukan perencanaan kegiatan

Keselamat peningkatan mutu layanan klinis
an Pasien
Merencanakan indikator mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien

Melakukan monitoring, evaluasi dan

tndaklanjut perbaikan terhadap capaian
indikator layanan klinis dan keselamatan
pasien
Melakukan manajemen resiko terhapap
layanan di Klinik
 TIM KESELAMATAN
PASIEN
Ketua

KOORD KOORD
MUTU KESELAMATAN
KLINIS PASIEN
............................................................................................................................

PENDAFTAR BP
BP GIGI LAB FARMASI
AN UMUM
Terimakasih

PS.BPTPK.Rg.Gb. 57