ASESMEN PASIEN ( AP )

A. PROSEDUR PENGKAJIAN AWAL PASIEN

1. Pengkajian awal adalah suatu analisa dan evaluasi kondisi pasien pada saat
pasien akan melakukan konsultasi kepada dokter atau pada saat pasien
dirawat dirumah sakit.
2. Semua pasien rawat jalan dan rawat inap harus dilakukan pengkajian awal
sesuai dengan ketentuan sebagai berikut :
a. Pasien rawat jalan :
Dilakukan pada semua pasien baru dan kemudian diulang
pengkajiannya jika ada perubahan kondisi dan pengobatan.
b. Pasien rawat inap :
 Dilakukan pada semua pasien yang dirawat dan
pelaksanaanya dilakukan segera setelah pasien masuk ruang
keperawatan .
3. Pengkajian yang dilakukan meliputi :
a. Pengkajian medis
b. Pengkajian keperawatan
c. Pengkajian Gizi
d. Pengkajian Khusus seperti pasien anak, kebidanan, Stroke, dll
4. Semua pengkajian harus didokumentasikan dalam berkas rekam medis /
status pasien, dan ditanda tangani, dicantumkan waktu dan nama yang
melakukan pengkajian.

B. Penilaian nyeri
Asesmen status nyeri harus berbasis PQRST.
Untuk menilai kondisi nyeri pasien , pada pengkajian awal
dicantumkan beberapa tools sesuai usia

a. Numeric Rating scale : digunakan pada dewasa dan anak anak usia > 6 tahun
dan pada semua pasien yang dapat memberi peringkat intensitas dari rasa nyeri
b. Wong- Baker Faces digunakan untuk dewasa dan anak-anak Usia > 6 tahun
c. Flacc pain scale: untuk bayi dan anak-anak (2 Bulan - 6 th)
Face, Legs, Activity, Cry, Consolability

- skala 0 : tidak nyeri

- Skala 1 – 3 : nyeri ringan

- skala 4 – 6 : Nyeri sedang

- Skala 7 – 10: Nyeri Berat

d. Cries pain scale : Untuk neonates 0 – 6 bulan Crying,

Requires, Increased, Expression, Sleepless

- skala 0 : tidak nyeri - skala 4 – 7 : Nyeri sedang

- skala 1 – 3 : nyeri ringan - Skala 8 – 10: Nyeri Berat

e. Comfort Scale: Pasien yang tidak sadar: Kewaspadaan, Ketenangan, Distress

Pernapasan, Menangis, Gerakan, Tonus Otot, Tegangan Wajah, Tekanan Darah
Basal, Denyut Jantung Basal

- skor 8 – 16: Mengidentifikasi pemberian sedasi yang terlalu dalam

- skor 17 – 26 Nyeri sedang : Mengidentifikasi pemberian sedasi yang optimal

- skor 27 – 45 Nyeri berat: Mengidentifikasi pemberian sedasi yang tidak adekuat

C.Asesmen Gizi

1. Pada seluruh pasien , digunakan formulir skrining gizi dewasa, skrining gizi anak, skrining
pasien kebidanan
 Skrining pasien dewasa menggunakan Malnutrition Screening Tooll (MST), bila skor ≥ 2
dan atau pasien dengan diagnosis / kondisi khusus dilaporkan kedokter pemeriksa)
 Skrining gizi pasien kebidanan digunakan 2 macam formulir, untuk masalah obstetri/
kehamilan/nifas dan dengan masalah Ginecologi / onkologi, bila skor ≥ 2 dan atau pasien
dengan diagnosis/ kondisi khusus dilaporkan kedokter pemeriksa
 Skrining gizi anak berdasarkan metode strong kids, hasil total skor:
0 : berisiko rendah, ulangi skrining setiap 7 hari

1- 3 : berisiko menengah, monitor asupan makan setiap 3 hari

4- 5 : berisiko tinggi, monitor asupan makan setiap hari

C. Isi asesmen pasien

1. Pengkajian awal keperawatan
a. Identitas pasien
b. Keluhan Utama
c. Riwayat Kesehatan
d. Pemeriksaan Fisik
e. Pengkajian Umum (Riwayat Psikososial Dan Spiritual, Status Spiritual,
Status Ekonomi, Kebutuhan Edukasi, Risiko Cedera / Jatuh, Status
Fungsional, Satus Nyeri, Skrining Gizi)
f. Daftar Masalah Keperawatan Prioritas
g. Rencana Asuhan Keperawatan
2. Pengkajian awal medis:
a. Anamnesa
b. Pemeriksaan Umum
c. Pemeriksaan Fisik
d. Pemeriksaan Penunjang
e. Diagnosa Kerja
f. Diagnosa Banding
g. Terapi/Program

D. Kerangka waktu asesmen pasien

1. Asesmen pasien yang dilakukan oleh staf yang berkualifikasi diselesaikan
dalam waktu 15 menit baik di IGD maupun poliklinik
2. Apabila pasien memerlukan pemeriksaan/konsultasi spesialistik maka
asesmen dapat dilakukan dalam waktu 2 jam
3. Pasien IGD yang memerlukan pemeriksaan laboratorium rutin minimal 1 jam,
atau disesuaikan dengan jenis dan jumlah pemeriksaan
4. Pasien rawat jalan mendapatkan asesmen sesuai dengan urutan kedatangan
dan kegawatannya
5. Pasien yang memerlukan pemeriksaan laboratorium akan mendapatkan
pelayanan sesuai dengan urutan dan lamanya waktu yang dibutuhkan sampai
hasil diterima sesuai dengan jenis pemeriksaan
6. Pemeriksaan radiologi dan imaging diagnostik asesmen didapatkan dalam
waktu 1 jam.
7. Asesmen medis dan keperawatan diluar perawatan intensif (HDU, ICU, NICU,
Stroke Center) dilakukan dalam waktu 24 jam setelah pasien dirawat dan
dicatat dalam rekam medis.
8. Untuk pasien yang perlu perawatan intensif (HDU, ICU, NICU, Stroke Center)
dilakukan asesmen medis dan keperawatan kurang dari 12 jam.
9. Apabila pasien memerlukan tindakan harus dilaksanakan kurang dari 24 jam.
10. Temuan asesmen dari RS luar akan dilakukan ulang terutama hasil yang lebih
dari 30 hari.
11. Apabila hasil pemeriksaan dari RS luar kurang dari 30 hari, namun ada
perubahan yang berarti maka akan dilakukan asesmen ulang.
12. Dilakukan pencatatan perubahan kondisi pasien yang signifikan untuk
asesmen yang kurang dari 30 hari.
13. Asesmen dicatat dalam rekam medis pasien pada saat masuk rawat inap.
14. Apabila pada hari yang sama pasien berobat dengan keluhan yang berbeda,
maka di lakukan asesmen dari awal kembali.