FORMULIR PENAPISAN COVID

PASIEN DAN PENGUNJUNG RSIA SETYA BHAKTI

KOLOM IDENTITAS
(diisi pasien/pengunjung)
NAMA PASIEN / PENGUNJUNG* TANGGAL PENAPISAN (SKRINING)**

SUHU TUBUH UNIT/POLI YANG DITUJU

KOLOM PENGKAJIAN
(diisi perawat/bidan)
N INDIKATOR YA TD NILAI
O K
1 Apakah dalam seminggu terakhir ada pergi ke tempat keramaian 1
(pasar, mall, stasiun, kantor, dsb)?
2 Apakah ada demam seminggu terakhir? 1
ATAU
Apakah ada batuk sampai sesak?
ATAU
Apakah ada gangguan penciuman bau (penghidu)/perasa?
3 Suhu tubuh saat skrining lebih dari 37.5? 2
ATAU
Tanda dan gejala sesak napas (dispneu/takipneu)?
ATAU
Saturasi oksigen dibawah 96%?
4 Riwayat kontak erat (> 1 jam seruangan tanpa masker) dengan 3
pasien COVID?
ATAU
Rapid test (antibodi/antigen) atau swab PCR terakhir POSITIF?
TOTAL SKOR

KOLOM INSTRUKSI
(diisi dokter)
Nilai 0-1  Zona Hijau (H); APD level 1 Instruksi Paraf
Nilai 1-3  Zona Kuning (K); APD level 2
Nilai > 3 atau YA pada indikator no.4  Zona Merah (M); APD level 2 dan 3
APD level 3 khusus untuk tindakan aerosol

*) coret salah satu yang tidak sesuai

**) diisi sesuai tanggal pengisian formulir

Keterangan Alur:
1. Pasien/pengunjung mengambil formulir ini saat masuk ke dalam RS di meja skrining, kemudian mengisi KOLOM
IDENTITAS. Suhu tubuh dituliskan sesuai yang terukur oleh Satpam/Petugas.
2. Pasien/pengunjung menyerahkan formulir kepada perawat/bidan yang meminta atau yang akan memeriksa.
3. Perawat/bidan pemeriksa mengisi KOLOM PENGKAJIAN, kemudian melampirkan formulir tersebut pada
halaman depan status pasien agar mudah terbaca oleh Dokter Jaga/Dokter Spesialis.
4. Dokter Jaga/Dokter Spesialis menentukan zonasi pasien yang akan diperiksa (diperlakukan sebagai suspek
COVID/Zona M atau pasien kontrol biasa/Zona H dan K) dan mengisi KOLOM INSTRUKSI.