Manajemen Sirkulasi Ekstrakorporeal Pintas

Jantung Paru (Cardiopulmonary Bypass)

Ichwan Zuanto
TKV Dasar
 Pintas Jantung Paru
(Cardiopulmonary Bypass)
• Sirkuit ekstrakorporeal yang mengalirkan darah
sirkulasi sistemik mengandung oksigen ketika
fungsi jantung dan paru dihentikan sementara
• Hemodilusi dan aliran nonpulsatil

Bojar RM. Manual of Perioperative Care in Adult Cardiac Surgery

 • Aktivasi kaskade
koagulasi dan
sistem komplemen
• Pembentukan
trombin,
pelepasan sitokin
inflamasi, dan SIR
• Implikasi pada
platelet adhesion,
agregation, and
activation
Bojar RM. Manual of Perioperative Care in Adult Cardiac Surgery
 Sirkuit Pintas Jantung Paru CPB
• Terdiri atas PVC (tubing) dan Polycarbonate
(Connectors)
• Dilapisi dengan BioActive surface, Heparin,
PMEA  biokompatibilitas & mengurangi
kaskade koagulasi dan inflamasi
• Penggunaan pompa centrifugal, pengurangan
priming volume, dan heparinisasi yang adekuat
 risiko aktivasi kaskade dalam darah turun
• ACTs > 350 detik (low risk), > 400 detik (high
risk)
Bojar RM. Manual of Perioperative Care in Adult Cardiac Surgery
 The Bypass Circuit

Darah ditarik dari RA atau VC (gaya gravitasi)  reservoir 

roller/centrifugal pump (aliran nonpulsatil tekanan negatif) 
oxygenator & heat exchanger  filter  arterial circuit  Ao

Bojar RM. Manual of Perioperative Care in Adult Cardiac Surgery

Oxygenator
The lungs are
substituted by
oxygenator, which
delivers oxygen to the
body and removes
carbon dioxide from it

Two types of
oxygenators:
1. Direct contact of the
gas with blood
2. Diffusion of gases
through a membrane
between blood and gas

Bubble Oxygenators 
Membrane Oxygenators

6
• Konsentrasi oksigen FiO2 diatur oleh bagian
oksigenator yaitu Blender  menentukan
sweep rate  dipertahankan di bawah laju
aliran sistemik (40-50 mmHg)
 Perfusion Pump
• Roller Pump
• Centrifugal Pump

• Pompa bertekanan negatif  menarik darah

menuju reservoir
• Pompa bertekanan positif  mengalirkan darah
menuju Ao melalui filter
• Pompa mengalirkan cardioplegia melalui heat
exchanger dengan tekanan tidak lebih 40 mmHg
• Pompa menggunakan priming dengan cairan
kristaloid yang mengandung K+
• Kecuali pada kasus CKD  Normal saline
• Volume priming yang lebih rendah
meminimalisir hemodilusi dan mengurangi
Systemic Inflammatory response
 Heat Exchanger
• CPB  memberikan temperatur
yang ekstrim untuk neonatus dan
bayi
• Daya larut gas dalam darah  risiko
emboli
• Derajat panas tidak boleh melebihi
42oC  37oC (arteri), 36oC (vena)
• Derajat pendinginan ideal untuk
daya larut gas dalam darah < 10oC

Jonas et al. Comprehensive Surgical Management of Congenital Heart Disease

 Additional: Arterial Filter
• Membuang mikroemboli
(udara, agregasi platelet,
atau partikel lainnya)
• Pore size 30-40
mikrometer

Jonas et al. Comprehensive Surgical Management of Congenital Heart Disease

 Hemoconcentrators
• Membuang kelebihan volume
cairan  menaikkan konsentrasi
darah (hematokrit)

Jonas et al. Comprehensive Surgical Management of Congenital Heart Disease

• Kanulasi pada AAo, proksimal
Kanulasi Arteri
a. innominata
• Pada kondisi khusus  a.
femoralis/subclavia/carotis (S)
• Ukuran kanula
mempertimbangkan laju aliran
darah berdasarkan BSA 
meminimalisir tekanan dan
shear forces
Arterial Cannula
• Drainase vena dengan
double/triple-stage
Kanulasi Vena
• Insersi di right atrial
appendage sampai IVC
(cavoatrial)
• Insersi di SVC dan IVC
(bicaval)
• Kanulasi vena femoral
Venous Cannula
Inisiasi CPB
 Manajemen Pintas Jantung Paru
• Manajemen heparin; 3-4 mg/kg,
coated/uncoated, target ACT 3-5 min,
kombinasi antiplatelet pada HIT
• Retrograde autologous priming; mengurangi
efek hemodilusi dan mempertahankan
hematokrit, priming dengan kristaloid dan
seringkali ditambah albumin
 Manajemen Pintas Jantung Paru
• Tekanan darah sistemik dan aliran; 50-70
mmHg, flow dipengaruhi derajat hipotermia
dan SvO2 (1.5 L/min/m2 pada low flow, 2
L/min/m2 pada normotermi, dan SvO2 > 70%
 pantau pCO2, laktat, dan hematokrit)
• Manajemen temperatur; normotermi atau
hipotermi tergantung preferensi operator
• Pertukaran gas; PO2 > 250 torr, gas anestesi
dimasukkan melalui blender, monitoring
melalui AGD
• Ventilation; ventilasi dihentikan selama full
flow bypass
• Manajemen pH; pada hipotermia, CO2
menurun dan pH meningkat: pH 7.4-7.5, pCO2
40-50 torr
• Medikasi (anestesi dan inotrop); untuk
mempertahankan efek anestesi dan kontrol
tekanan darah
• Pengukuran AGD, ACT, elektrolit berkala; K+
meningkat cardioplegia dan koreksi dengan
diuretik/insulin, glukosa darah terkait dengan
risiko defisit neurologis
 Langkah off-bypass
• Re-warming pasien
• Ventilasi paru; calcium klorida 1 g  off bypass
• Asesmen fungsi jantung; ECHO, pengukuran
filling pressure dan CO
• Berikan protamin untuk counter effect heparin
dosis titrasi/1:1, suction lines dihentikan,
kanulasi dicabut
• Jahit kanulasi, hemostasis, chest closure
 Masalah Potensial pada CPB

RA distensiDitambahkan
dan penurunan pemberian
level di reservoir
heparinaliran
1-2 mg/kg
sistemik tidak stabil
Drainase vena inadekuat, Transfusi
AI, FFP
Udara
Tekanan masuk
Gangguan
minimal
Mengganggu dari kanulasi
oxygenator,
yang pump,
harus
proteksi
aliran kolateral  ventrikel
vena atau
 atau
meregangmiokard, 50-60
SVC 
retrograde
jejas ventilasi
tercapai miokard, mekanik
mmHg
edema
Produk ATIII
tekananserebri, IVC  gangguan
cardioplegia
PA meningkat
ginjal,PE Desaturasi
atauatau
hepar, (cerebral,
NE untuk
splanchnic
Menambahkan jahitan
oxymetri,
mempertahankan pada
SvO2)
BP
kanula
Terjadi akibat kanulasi arteri
Perubahan
Vasopresin warna darah
atau methylene
yang tidak sesuai:
Rupturukuran,
CS, left SVC, disposisi
arteri
blue untuk pada
kasus kanulasi
inadekuat
posisi, kinking kateterroot
Evaluasi deairing,
vena
venting,PE/NE
dan evakuasi emboli
Aglutinasi eritrosit dan
Memperbaiki aliran sistemikCO
dengan needle aspiration,
hemolisis pada bypass High
(high line pressure, kateter
dan meningkatkan
flooding, TEE monitoring,
pressure cardioplegia line) yang kinking/clamping
hematokrit
ventilasi 100%, posisi
Tredelenburg, retrograde SVC
Hindari hipotermia dan cold
blood cardioplegia
Bojar RM. Manual of Perioperative Care in Adult Cardiac Surgery
Proteksi Miokard
 Cardioplegia
• Dipergunakan untuk
menghentikan jantung
setelah cross-clamp
• BCP >> CCP (pelepasan
troponin << dan
hemodinamik post-
pump >>)
• Cold (<15oC), tepid
(20/32oC), warm
• Miniplegia (minimalisir
hemodilusi)
• “Hot shot”  sebelum
off cross clamp
 Antegrade v Retrograde Cardioplegia

• Antegrade cardioplegia (ACP)  aortic root,

Retrograde (RCP)  sinus coronarius
• Lebih baik diberikan secara komplementer
• Monitoring ketat CS saat RCP
 Strategi pemberian cardioplegia
• Menggunakan warm BCP untuk jantung iskemik
• Cardioplegic arrest dengan inisial ACP kemudian
RCP
• Untuk operasi valve repair  ACP inisial
kemudian diteruskan dengan warm RCP
continous atau cold RCP intermitten
• Memberikan RCP “hot shot” sebelum off cross
clamp  memperbaiki metabolisme miokard