RM.

1
revisi 3/V/2021

FORMULIR IDENTITAS PASIEN

NOMOR REKAM MEDIS PERHATIAN KHUSUS
Kriteria khusus pada pasien yang perlu diperhatikan
RISIKO TINGGI* ALERGI MAKANAN/OBAT

DNR**
IDENTITAS PASIEN
Informasi data pribadi pasien
NAMA LENGKAP TTL / UMUR JENIS KELAMIN

AGAMA/KEPERCAYAAN PENDIDIKAN AKHIR PEKERJAAN STATUS PERKAWINAN

ALAMAT TINGGAL
JALAN/GANG
RT RW KELURAHAN KECAMATAN KOTA PROPINSI

KEWARGANEGARAAN SUKU ASAL MAMPU BERBAHASA INDONESIA

YA TIDAK; SEBUTKAN:
NO. KTP (NIK) NO. KONTAK (TELP/ HP)

WALI/ PENANGGUNG JAWAB PASIEN

Informasi data pribadi yang bertanggung jawab atas nama pasien jika pasien tidak kompeten
NAMA LENGKAP TTL / UMUR JENIS KELAMIN

PENDIDIKAN AKHIR HUBUNGAN PASIEN NO. KONTAK (TELP/ HP)

ALAMAT TINGGAL

SERUMAH / TIDAK***
KORESPONDENSI
Dilengkapi untuk kebutuhan pengurusan administrasi/informasi lain jika diperlukan
EMAIL AKTIF (PASIEN/WALI) NAMA DAN KONTAK PERUSAHAAN

JAMINAN ADMINISTRASI
Pihak penjamin biaya pengobatan dan perawatan pasien
PRIBADI BPJS KES BPJS TK ASURANSI BANSOS INTERNAL PT
NO. PESERTA : STATUS/ HAK KLS :
PENJAMIN LAIN : NO. KONTAK :
FASKES/PENJAMIN FASKES/PENJAMIN
TGL-JAM REGISTRASI : Saya menyatakan data tersebut di atas adalah benar dan dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya demi kepentingan pasien dan pihak RS.
Kesalahan pengisian data bukan tanggung jawab RS.
____/____/ ______ - ___:___

STAF ADMISI PASIEN/ PENANGGUNG JAWAB

( ________________ ) ( ________________ )
Nama jelas dan tanda tangan Nama jelas dan tanda tangan
*) sebutkan kriteria risiko tinggi yang dimaksud (Lansia, Disabilitas, KDRT, Restraint, Penyakit Menular, dll)
**) DNR : Do Not Resuscitate >menolak untuk dilakukan tindakan resusitasi
***) coret salah satu yang tidak perlu