MR1

RINGKASAN MASUK & KELUAR No. Rekam Medis

RS. STIA MALANG SEX
Agama 1 LK 2 PR
Nama Lengkap : Peserta askes : No
Tgl Lahir : Peserta askes : No
Pendidikan : Cara Penerimaan Melalui : 1.URJ 2.IRD
Pekerjaan : 3. Langsung TPP
Alamat Lengkap : Cara Masuk Dikirim Oleh :
1. Dokter 6.datang sendiri
Telp / Hp : 2. Puskesmas
3. Rs Lain
Status Perkawinan :
4. Instalansi Lain
1.Kawin 5. Kasus Polisi
2.Belum Kawin Tgl Bln Thn
3.Janda
Tanggal Masuk
Nama PenanggungJawab Pembayaran :
Jam
Nama/Alamat Keluarga Terdekat : Tgl / Bln
Di Pindahkan ke Ruang
Bag / Spes Ruang Rawat Kelas Tgl Bln Thn
Tanggal Keluar
Jam
Diagnosa Masuk
Lama Dirawat : ……………………………..Hari
1 No. Kode
2
3
4
Komplikasi

Nama Operasi / Tindakan Gol. Operasi Jenis Anastesi Tgl No. Kode

Infeksi Nosikomal : Penyebab Infeksi :

Imunisasi Yang Pernah Didapat : Pengobatan Radio
1.BCG Therapi/Kedokteran/Nuklir
3.Polio 5.TFT
2.DPT 4.Virus Hepatitis 6.Campak
Keadaan Keluar : 1. Sembuh
2.Membaik
3.Belum Sembuh
EX
PR

endiri

Thn

Tgl / Bln

Thn

ari
No. Kode

No. Kode