“ RINGKASAN MASUK DAN KELUAR “

:
Nama Pasien : No. Dokumen Medik
:
Tanggal Lahir : Agama Sex: L P
No. Peserta BPJS :
Pendidikan :
PNS/Mandiri
:
Pekerjaan : No. KIS

Alamat Lengkap : Umum :

: 1. RJTP/POLI 2. UGD
Diterima Melalui
1. Kawin 4. Duda
3. Lain-lain
Status Perkawinan 2. Belum Kawin 5. Janda
3. Dibawah Umur Cara Masuk Dikirim Oleh :
1. Dokter 2. IGD 3. Pustu
Nama Penanggung Jawab
/ Pembayar 4. Datang Sendiri

Tgl Bulan Tahun

Nama Keluarga Terdekat
TANGGAL MASUK

Alamat
Jam :
RUANG PERAWATAN KELAS
Tgl Bulan Tahun
TANGGAL KELUAR

Jam :
DIAGNOSA MASUK :

Diagnosa Akhir (Kode ICD X) : Utama :

Komplikasi/Penyerta :

Penyebab Luar, Cedera dan Keracunan / Morfologi Neoplasma :

Nama Operasi / Tindakan Golongan Operasi Jenis Anastesis Tanggal No. Kode

Infeksi Nosokomial : Penyebab Infeksi :

1. BCG 4. HB Pengobatan Radioterapi / Kedokteran Nuklir :

Imunisasi yang pernah 2. DPT 5. DT
didapat : 3. POLIO 6. CAMPAK
Imunisasi yang diperoleh selama dirawat : Transfusi Darah :

Keadaan Keluar : 1. Sembuh 4. Mati < 48 jam Cara Keluar : 1. Diijinkan Pulang 4. Pindah

2. Membaik 5. Mati > 48 jam 2. Pulang Paksa (APS)

3. Belum Sembuh 3. Dirujuk ke ...........

Dokter yang Merawat : Tanda Tangan :