Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Formulir Identitas Pasien

    Diunggah oleh

    akitokido
    248 tayangan1 halaman

    Judul Asli

    FORMULIR IDENTITAS PASIEN.docx

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    248 tayangan1 halaman

    Formulir Identitas Pasien

    Diunggah oleh

    akitokido

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 1

    RUMAH SAKIT UMUM KECAMATAN KRAMAT JATI

    Jl. Raya Inpres No 48,Telepon : 021-87791352,Faksimile : 021-87793604


    Email : rsukramatjati@gmail.com , Jakarta – Kode Pos 13540

    FORMULIR IDENTITAS PASIEN


    No. Rekam Medis Tanggal Pengisian

    Data Pasien
    Nama Lengkap : ………………………………………… NIK : ……………………………..
    Tempat, Tanggal
    Alamat tingg(tidak
    Lahir usa: ……….................................. …………. Jenis Kelamin : L / P
    Alamat Lengkap : ……………………………………………………………….……………….
    Agama : ………………………………………………………………….…………….
    Status : Menikah / Belum Menikah
    Nama Suami/Istri/Ayah/Ibu* : ………………………………………………………………………………...
    Pendidikan Terakhir : ……………………………… Pekerjaan :………………………………...
    No. Telp Rumah / HP : ………………………………………………………………………………..
    Kontak Dalam Keadaan darurat
    Nama : ………………………………………………………………………………...
    Telepon / No. HP : ………………………………………………………………………………...
    Alamat Lengkap : ………………………………………………………………………………...
    Hubungan dengan Pasien : ………………………………………………………………………………...
    Petugas Administrasi Pasien / Wali
    *Lingkari Salah Satu

    Nama jelas & Tanda tangan Nama jelas & Tanda tangan

    RUMAH SAKIT UMUM KECAMATAN KRAMAT JATI


    Jl. Raya Inpres No 48,Telepon : 021-87791352,Faksimile : 021-87793604
    Email : rsukramatjati@gmail.com , Jakarta – Kode Pos 13540

    FORMULIR IDENTITAS PASIEN


    No. Rekam Medis Tanggal Pengisian

    Data Pasien
    Nama Lengkap : ………………………………………… NIK : ……………………………..
    Tempat, Tanggal
    Alamat tingg(tidak
    Lahir usa: ……….................................. …………. Jenis Kelamin : L / P
    Alamat : ……………………………………………………………….……………….
    Agama : ………………………………………………………………….…………….
    Status : Menikah / Belum Menikah
    Nama Suami/Istri/Ayah/Ibu* : ………………………………………………………………………………...
    Pendidikan Terakhir : ……………………………… Pekerjaan :………………………………...
    No. Telp Rumah / HP : ………………………………………………………………………………..
    Kontak Dalam Keadaan darurat
    Nama : ………………………………………………………………………………...
    Telepon / No. HP : ………………………………………………………………………………...
    Alamat Lengkap : ………………………………………………………………………………...
    Hubungan dengan Pasien : ………………………………………………………………………………...
    *Lingkari Salah Satu Petugas Administrasi Pasien / Wali

    Nama jelas & Tanda tangan Nama jelas & Tanda tangan

    Anda mungkin juga menyukai