RUMAH SAKIT

POLITEKNIK BAUBAU FORMULIR PASIEN BARU

Melayani dengan penuh kasih

DATA PRIBADI

Nomor Rekam Medis : …………………………………………………………………………...

Nama Lengkap Pasien : ……………………………………………………………………….......

Tempat & Tanggal Lahir : …………………………………………………………………………...

No KTP/SIM/Paspor : …………………………………………………………………………...

Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan

Golongan Darah :

Agama : Islam Kristen Protestan

Khatolik Hindu Budha

Status Perkawinan : Belum Menikah Duda

Menikah Janda

Kewarganegaraan : …………………………………………………………………………...

Alamar Rumah : …………………………………………………………………………...

No. Telepon/HP : …………………………………………………………………………...

Pekerjaan : Pegawai negeri Pelajar Lainnya : …….

Pegawai Swasta Wirausaha

Profesional IRT

Nama & Alamat Pasien : …………………………………telp…………………………………….

Pendidikan : Sarjana strata 2 SMU/SMA

Sarjana strata 1 SMP

Diploma III SD

Lainnya

Penanggung Jawab Pasien :

Nama Lengkap : …………………………………………………………………………...

Tempat/tanggal Lahir : …………………………………………………………………………...

Hubungan dengan pasien : Suami / Istri / Anak / lainnya : …………………………………………..

Alamat : ……………………………...........Telp/HP……………………………...

Petugas Admission Pasien/Penanggung jawab

(………………) (……………………..)

Nama & tanda tangan Nama & tanda tangan