PEMERINTAH KABUPATEN LANGKAT

UPT. RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TANJUNG PURA

Jl.Khairil Anwar No.9 Telp 061-8960093 Fax (061)8960093 e-mail: rsud.tanjungpura@yahoo.co.id
TANJUNG PURA

Nama :
REGISTRASI PASIEN RAWAT No. RM :
JALAN Tanggal.Lahir :
Jenis Kelamin : □ Laki-laki □ Perempuan
Tanggal Kunjungan : Jam :
Telepon Rumah : …………………………..
Alamat : ……………………………….
Telepon Selular (HP) : ...………………………..
………………………………
No. KTP / SIM / Passport :……………………………
Agama : ……………………………..
IDENTITAS

Pekerjaan : ……………………………
Suku Bangsa : ……………………………..
Pendidikan : ……………………………
Kewarganegaraan : ……………………………...
Status Perkawinan : ………………………….
Di kirim oleh : ………………………………
Tanggal Masuk / Jam : …………………………...
Status Pasien : ………………………………
Tanggal Keluar / Jam : ……………………………
Kelas Perawatan : ………………………………

1. Nama : ………………………………. Hubungan : ………………………………….

ORANG TERDEKAT

Alamat : ……………………………… Telepon Rumah :…………………………………..

……………………………… Telepon Kantor / HP: ………………………………….

2. Nama : ……………………………… Hubungan : ………………………………….

Alamat : ……………………………. Telepon Rumah : …………………………………...

Telepon Kantor / HP: ………………………………….

Alergi :  Tidak  Ya :  Obat ……………………………………………………………………………..

 Makanan ……………...........................................................................................
 Lainnya ……………………………………………………………………….
PERHATIAN KHUSUS

Reaksi ……………………………………………………………………………………..

Penyakit yang pernah di derita :

 Diabetes Melitus  Infeksi Kronis  Imunoterapi  Lainnya …………………………
 Hipertensi  TB Paru  Stroke
 Hemodialisa  Keganasan  Psikiatri

Tanjung Pura, …………………………………

Tanda Tangan

( ………………………………………………. )
Petugas Rekam Medik

Rev.I/IX/2018/R.JAL.RM-1