RUMAH SAKIT AS-SYIFA

Jl. Gerak Alam RT. 13 Kelurahan Kota Medan

Kecamatan Kota Manna Kabupaten Bengkulu Selatan PERSETUJUAN PENUNJUKAN
Telp. (0739) 21888 Email : rs.assyifa.manna@gmail.com
PENGAMBILAN KEPUTUSAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : …………………………………………………………………………
Umur/Jenis Kelamin : …………. Tahun, Laki-laki/ Perempuan*
Alamat : …………………………………………………………………………
No. Identitas/KTP : …………………………………………………………………………
Dirawat di : …………………………………………………………………………
No. RM : …………………………………………………………………………

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan PERSETUJUAN untuk pengambilan keputusan
terhadap perawatan saya kepada / Suami / Istri / Anak / Ayah / Ibu / Wali :
Nama :
Umur/ Jenis Kelamin : …………. Tahun, Laki-laki/ Perempuan*
Alamat : …………………………………………………………………………
No. Identitas/KTP : …………………………………………………………………………
No. Hp : …………………………………………………………………………

Dan Saya Memiliki / Tidak Memiliki (coret salah satu). batasan atau hal-hal tertentu yang tidak boleh diberitahu
kepada orang lain, Sebutkan hal-hal khusus yang tidak diijinkan :…………………………………………………….
………………………………………………………………………...........................…………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………............
...............................................................................................................................................................................................
Demikian pernyataan persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan dari pihak manapun.

Manna, ………………………………..20
Saksi-saksi : Yang Membuat Pernyataan

1.

( ……………………………………….……….. ) ( ……………………………………….……….. )

2.

( ……………………………………….……….. )