SURAT PERNYATAAN HIBAH

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya:

Nama : KH. M. Chamzah
Umur : ……….. Tahun
Pekerjaan : ……………………………………………………………………………………………..
Alamat : ……………………………………………………………………………………………..
Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya (jika diperlukan sanggup diangkat sumpah) bahwa:
1. Saya memiliki sebidang tanah (Hak Milik Adat C Asal No ………. /Verponding Indonesia/SPPT Nomor :
………………………………. Persil ……… Kelas ………/Tanah Negara*) seluas ………….. m2 yang
terletak di jalan RT …….… RW ….…… Desa MANTRIANOM Kecamatan BAWANG Kabupaten
BANJARNEGARA

2. Tanah tersebut pada butir (1) di atas (seluruhnya/sebagian*) seluas : …………m2 dengan batas-batas:
Utara : ……………………………………. Timur : …………………………………….
Selatan : ……………………………………. Barat : …………………………………….

Pada tahun ………… telah saya hibahkan kepada:

Nama : ………………………………………………………….
Umur : ………………………………………………………….
Pekerjaan : ………………………………………………………….
Alamat : ………………………………………………………….

3. Saya menjamin tanah tersebut tidak dalam sengketa, bebas dari sitaan, tidak terikat sebagai jaminan hutang
dan belum ada tanda bukti hak/sepertinya.

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk melengkapi permohonan sertipikat.

Banjarnegara, ……………………..……..

Penerima Hibah, Yang menyatakan (Pemberi Hibah)

Materai

……………………………………….. ………………………………….……..

Mengetahui :
Kepala Desa Mantrianom

KUSWOYO

Keterangan : (*) Coret yang tidak perlu

 SURAT PERNYATAAN TELAH MENJUAL TANAH

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya:

Nama : …………………………………………………………………………………….……….
Umur : ……….. Tahun
Pekerjaan : ……………………………………………………………………………………………..
Alamat : ……………………………………………………………………………………………..
Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya (jika diperlukan sanggup diangkat sumpah) bahwa:
1. Saya memiliki sebidang tanah (Hak Milik Adat C Asal No ………. /Verponding Indonesia/SPPT Nomor :
………………………………. Persil ……… Kelas ………/Tanah Negara*) seluas ………….. m2 yang
terletak di jalan RT …….… RW ….…… Desa Mantrianom Kecamatan Bawang Kabupaten
Banjarnegara

2. Tanah tersebut pada butir (1) di atas (seluruhnya/sebagian*) seluas : …………m2 dengan batas-batas:
Utara : ……………………………………. Timur : …………………………………….
Selatan : ……………………………………. Barat : …………………………………….

Pada tahun ……………….…… telah saya jual kepada:

Nama : ………………………………………………………….
Umur : ………………………………………………………….
Pekerjaan : ………………………………………………………….
Alamat : ………………………………………………………….
Uang hasil penjualan tanah tersebut sejumlah Rp. ………………………..
(…………………………………………………………………………………………………………...……)
telah saya terima dan surat ini berfungsi pula sebagai bukti pelunasan.
3. Saya menjamin tanah tersebut tidak dalam sengketa, bebas dari sitaan, tidak terikat sebagai jaminan hutang
dan belum ada tanda bukti hak/sepertinya.
Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk melengkapi permohonan sertipikat.

Banjarnegara, ……………………………
Yang menyatakan

Materai

………………………………………..
Saksi-saksi:
1. ........................................................... (…………………………………..)

2. ........................................................... (…………………………………..)

Mengetahui :
Kepala Desa Mantrianom

KUSWOYO
Keterangan : (*) Coret yang tidak perlu
 SURAT PERNYATAAN TELAH MENJUAL TANAH

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya:

Nama : …………………………………………………………………………………….……….
Umur : ……….. Tahun
Pekerjaan : ……………………………………………………………………………………………..
Alamat : ……………………………………………………………………………………………..
Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya (jika diperlukan sanggup diangkat sumpah) bahwa:
2. Saya memiliki sebidang tanah (Hak Milik Adat C Asal No ………. /Verponding Indonesia/SPPT Nomor :
………………………………. Persil ……… Kelas ………/Tanah Negara*) seluas ………….. m2 yang
terletak di jalan RT …….… RW ….…… Desa/Kelurahan Mantrianom Kecamatan Bawang Kabupaten
Banjarnegara

2. Tanah tersebut pada butir (1) di atas (seluruhnya/sebagian*) seluas : …………m2 dengan batas-batas:
Utara : ……………………………………. Timur : …………………………………….
Selatan : ……………………………………. Barat : …………………………………….

Pada tanggal ……………….…… telah saya jual kepada:

Nama : ………………………………………………………….
Umur : ………………………………………………………….
Pekerjaan : ………………………………………………………….
Alamat : ………………………………………………………….
Uang hasil penjualan tanah tersebut sejumlah Rp. ………………………..
(…………………………………………………………………………………………………………...……)
telah saya terima dan surat ini berfungsi pula sebagai bukti pelunasan.
3. Saya menjamin tanah tersebut tidak dalam sengketa, bebas dari sitaan, tidak terikat sebagai jaminan hutang
dan belum ada tanda bukti hak/sepertinya.
Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk melengkapi permohonan sertipikat.

Banjarnegara, ……………………………
Yang menyatakan

Materai

………………………………………..
Saksi-saksi:
1. ADITYA NOVARUNA W, S.Kom (…………………………………..)

2. ...................................................... (…………………………………..)

Mengetahui :
Kepala Desa Mantrianom

KUSWOYO
Keterangan : (*) Coret yang tidak perlu
 SURAT PERNYATAAN TELAH MENJUAL TANAH

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya:

Nama : …………………………………………………………………………………….……….
Umur : ……….. Tahun
Pekerjaan : ……………………………………………………………………………………………..
Alamat : ……………………………………………………………………………………………..
Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya (jika diperlukan sanggup diangkat sumpah) bahwa:
3. Saya memiliki sebidang tanah (Hak Milik Adat C Asal No ………. /Verponding Indonesia/SPPT Nomor :
………………………………. Persil ……… Kelas ………/Tanah Negara*) seluas ………….. m2 yang
terletak di jalan RT …….… RW ….…… Desa/Kelurahan Mantrianom Kecamatan Bawang Kabupaten
Banjarnegara

2. Tanah tersebut pada butir (1) di atas (seluruhnya/sebagian*) seluas : …………m2 dengan batas-batas:
Utara : ……………………………………. Timur : …………………………………….
Selatan : ……………………………………. Barat : …………………………………….

Pada tanggal ……………….…… telah saya jual kepada:

Nama : ………………………………………………………….
Umur : ………………………………………………………….
Pekerjaan : ………………………………………………………….
Alamat : ………………………………………………………….
Uang hasil penjualan tanah tersebut sejumlah Rp. ………………………..
(…………………………………………………………………………………………………………...……)
telah saya terima dan surat ini berfungsi pula sebagai bukti pelunasan.
3. Saya menjamin tanah tersebut tidak dalam sengketa, bebas dari sitaan, tidak terikat sebagai jaminan hutang
dan belum ada tanda bukti hak/sepertinya.
Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk melengkapi permohonan sertipikat.

Banjarnegara, ……………………………
Yang menyatakan

Materai

………………………………………..
Saksi-saksi:
1. ADITYA NOVARUNA W, S.Kom (…………………………………..)

2. .................................... (…………………………………..)

Mengetahui :
Kepala Desa Mantrianom

KUSWOYO
Keterangan : (*) Coret yang tidak perlu
 SURAT PERNYATAAN TELAH MENJUAL TANAH

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya:

Nama : …………………………………………………………………………………….……….
Umur : ……….. Tahun
Pekerjaan : ……………………………………………………………………………………………..
Alamat : ……………………………………………………………………………………………..
Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya (jika diperlukan sanggup diangkat sumpah) bahwa:
4. Saya memiliki sebidang tanah (Hak Milik Adat C Asal No ………. /Verponding Indonesia/SPPT Nomor :
………………………………. Persil ……… Kelas ………/Tanah Negara*) seluas ………….. m2 yang
terletak di jalan RT …….… RW ….…… Desa/Kelurahan Mantrianom Kecamatan Bawang Kabupaten
Banjarnegara

2. Tanah tersebut pada butir (1) di atas (seluruhnya/sebagian*) seluas : …………m2 dengan batas-batas:
Utara : ……………………………………. Timur : …………………………………….
Selatan : ……………………………………. Barat : …………………………………….

Pada tahun ……………….…… telah saya jual kepada:

Nama : ………………………………………………………….
Umur : ………………………………………………………….
Pekerjaan : ………………………………………………………….
Alamat : ………………………………………………………….
Uang hasil penjualan tanah tersebut sejumlah Rp. ………………………..
(…………………………………………………………………………………………………………...……)
telah saya terima dan surat ini berfungsi pula sebagai bukti pelunasan.
3. Saya menjamin tanah tersebut tidak dalam sengketa, bebas dari sitaan, tidak terikat sebagai jaminan hutang
dan belum ada tanda bukti hak/sepertinya.
Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk melengkapi permohonan sertipikat.
Banjarnegara, ……………………………
Yang menyatakan

Materai

………………………………………..
Saksi-saksi:
1. ADITYA NOVARUNA W, S.Kom (…………………………………..)

2. NOOR ZUBAEDAH IM (…………………………………..)

Mengetahui :
Kepala Desa Mantrianom

KUSWOYO
Keterangan : (*) Coret yang tidak perlu
 SURAT KETERANGAN WARIS

Kami yang bertanda tangan di bawah ini, para ahli waris dari almarhum : ........................................... dengan
disaksikan oleh :
1 Nama : ADITYA NOVARUNA W, S.Kom Umur : 29 Tahun
. Pekerjaan : Sekretaris Desa
Alamat : Desa Mantrianom RT 001 RW 01
Kecamatan Bawang Kabupaten Banjarnegara
Nama : MASTUR Umur : 51 Tahun
2 Pekerjaan : Perangkat Desa
. Alamat : Desa Mantrianom RT 001 RW 06
Kecamatan Bawang Kabupaten Banjarnegara
menerangkan bahwa sesungguhnya dengan sanggup diangkat sumpah, bahwa : ..................................................
........................................................ tempat tinggal terakhir di *) ...........................................................................
....................................................... pada tanggal ................................................................ telah meninggal dunia
di*) ...................................................................................... dari perkawinan mendiang dengan suami / isteri **)
.................................................................................. telah dilahirkan ........... (............................................) orang
anak yaitu :
1. ..................................................... pekerjaan............................................ alamat : .............................................
2. ..................................................... pekerjaan............................................ alamat : .............................................
3. ..................................................... pekerjaan............................................ alamat : .............................................
4. ..................................................... pekerjaan............................................ alamat : .............................................
5. ..................................................... pekerjaan............................................ alamat : .............................................
bahwa anak tersebut masih hidup ...................................................... orang.
Bahwa anak tersebut angka : ................................... telah meninggal dunia di *) : ................................................
pada tanggal ................................................. dan ketika hidupnya kawin dengan : ................................................
dari perkawinan tersebut telah dilahirkan ................................. orang anak, yaitu :
1. ..................................................... pekerjaan............................................ alamat : .............................................
2. ..................................................... pekerjaan............................................ alamat : .............................................
3. ..................................................... pekerjaan............................................ alamat : .............................................
4. ..................................................... pekerjaan............................................ alamat : .............................................
5. ..................................................... pekerjaan............................................ alamat : .............................................
Demikian kami isteri / suami **) dan ke .................................................... orang anak yang masih hidup beserta
....................................... cucu yang berasal dari anak ke ................. yang telah meninggal dunia merupakan ahli
waris dari mendiang ...................................... dan selain dari pada yang tersebut di atas tidak ada lagi ahli waris
lainnya.
Banjarnegara , …………………………
Para ahli waris tersebut :
1. Isteri/suami **) : ……………………………… ( 1 ) …………………….
2. Anak ke : ……………………………… meterai ( 2 ) ………………………...
3. Anak ke : ……………………………… ( 3 ) …………………….
4. Anak ke : ……………………………… ( 4 ) ………………………...
5. Anak ke : ……………………………… ( 5 ) …………………….
Saksi-saksi :

( ADITYA NOVARUNA W, S.Kom ) ( ......................................... )

Nomor : …………………………… tgl ……………. Nomor : …………………………… tgl …………….

Dikuatkan oleh kami, Disaksikan dan dibenarkan oleh kami,
Camat : ………………..……………………… Kepala Desa: Mantrianom

(……..………………………………………..) KUSWOYO
*) : ditulis alamat dengan lengkap
**) : coret yang tidak perlu
 SURAT PERNYATAAN PEMBAGIAN WARIS

Yang bertanda tangan/cap jempol di bawah ini, kami para ahli waris dari almarhum
……………………………………….. dengan ini menyatakan :
1. Bahwa almarhum .................................... telah meninggal dunia pada tahun ±.............. di Desa Mantrianom
Kecamatan Bawang Kabupaten Banjarnegara.
dengan meninggalkan ahli waris sebagai berikut :
No. Nama Umur Pekerjaan Alamat
1.
2.
3.
4.
5.
6.

2. Bahwa almarhum tersebut di atas meninggalkan warisan berupa tanah yang terletak di RT ….… RW ……...
Desa/Kel. Mantrianom Kecamatan : Bawang Kabupaten Banjarnegara tersebut pada C asal No.
…………./Verponding Indonesia/SPPT No. ………………….…………………*) Persil ………… Klas
……….. Luas ……………… m2.

3. Bahwa berdasarkan musyawarah, semua ahli waris sepakat sejak tahun ………. tanah waris tersebut
menjadi bagian/hak : ………………………….., Tanah Seluas ± ………….. m2 , dengan batas-batas :

Utara : ……………………………………… Timur : ……………………………..………

Selatan : ……………………………………… Barat : ……………………………..………

4. Bahwa sejak saat ini segala hak dan kewajiban yang berkaitan dengan tanah tersebut menjadi hak dan
kewajiban si penerima pembagian waris.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya (jika diperlukan sanggup diangkat sumpah) dan
dipergunakan untuk melengkapi permohonan sertipikat.
Banjarnegara, …………………………

Saksi-saksi : Yang menyatakan/para ahli waris **)

1. ADITYA NOVARUNA W, S.Kom 1. ……………………………….. (……………………...……)

2. ……………………………….. (……………………...……)
( …………………………….……) 3. ………………… materai (……………………...……)
4. ……………………………….. (……………………...……)
2. .................................................... 5. ……………………………….. (……………………...……)
6. ……………………………….. (……………………...……)
( …………………………….……)

Banjarnegara, …………………………
Disaksikan oleh kami,
Kepala Desa Mantrianom

KUSWOYO

Keterangan : * Coret yang tidak perlu

 SURAT PERNYATAAN PENGAKUAN TELAH MENGHIBAHKAN TANAH
DARI AHLI WARIS

Yang bertandatangan / Cap jempol di bawah ini, kami para ahli waris dari almarhum ………………………
dengan ini menyatakan :
1. Bahwa almarhum …………………………………… telah meninggal dunia pada tahun ……… di Desa /
Kelurahan ………………………………..…… Kecamatan ………………..……………………
Kabupaten Banjarnegara dengan meninggalkan ahli waris :

No Nama Umur Pekerjaan Alamat

1.
2.
3.
4.
5.
6.

2. Bahwa almarhum tersebut di atas meninggalkan warisan berupa tanah yang terletak di RT ….… RW
……... Desa Mantrianom Kecamatan : Bawang Kabupaten Banjarnegara tersebut pada C asal
No .……..………./Verponding Indonesia/SPPT No. ………………….………….…………*) Persil
………… Klas ……….. Luas ……………… m2.
3. Bahwa kami selaku para ahli waris mengakui dan membenarkan bahwa orang tua kami semasa hidupnya
telah menghibahkan kepada ………………………………….. pada tahun …..……. C asal No …………
Persil ……….. Klas ……………………………. Luas ………… m² dengan batas-batas :

Utara : ……………………………………… Timur : ……………………………..…………

Selatan : ……………………………………… Barat : ……………………………..…………

4. Bahwa sejak saat ini segala hak dan kewajiban yang berkaitan dengan tanah tersebut menjadi hak dan
kewajiban si penerima hibah.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, jika diperlukan sanggup diangkat sumpah dan
untuk dipergunakan untuk melengkapi permohonan sertipikat.

Banjarnegara, ……………………………

Yang menyatakan/Para Ahli waris,

…………………….. ( …………………………. )
…………………….. ( …………………………. )
……………….. materai ( …………………………. )
…………………….. ( …………………………. )
…………………….. ( …………………………. )
…………………….. ( …………………………. )
Saksi-saksi

1. ………………………………… ….. (………………………………..)

2. ………………………………… ….. (………………………………..)

Mengetahui :
Kepala Desa Mantrianom

KUSWOYO
 SURAT PERNYATAAN PENGAKUAN TELAH MENJUAL TANAH
DARI AHLI WARIS

Yang bertandatangan /Cap jempol di bawah ini, kami para ahli waris dari almarhum …………………………
dengan ini menyatakan :
1. Bahwa almarhum …………………………………… telah meninggal dunia pada tahun ……… di Desa /
Kelurahan ……………………………..………….. Kecamatan ………………….………..……………..
Kabupaten Banjarnegara dengan meninggalkan ahli waris :
No Nama Umur Pekerjaan Alamat
1.
2.
3.
4.
5.
6.

2. Bahwa almarhum tersebut di atas meninggalkan warisan berupa tanah yang terletak di RT ….… RW
……... Desa/Kel. …………………….……………. Kecamatan : ……………….…………….
Kabupaten Banjarnegara tersebut pada C asal No .……..………./Verponding Indonesia/SPPT No.
………………….………….…………*) Persil ………… Klas ……….. Luas ……………… m2.

3. Bahwa kami selaku para ahli waris mengakui dan membenarkan bahwa orang tua kami semasa hidupnya
telah menjual kepada ………………….……….……….…. pada tahun …….……. C asal No. …………
Persil ………… Klas ……… Luas ……….. m² dengan batas-batas :

Utara : …………………………………… Timur : ……………………………..………..

Selatan : …………………………………… Barat : ….………………………..………….

4. Bahwa sejak saat ini segala hak dan kewajiban yang berkaitan dengan tanah tersebut menjadi hak dan
kewajiban si pembeli.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, jika diperlukan sanggup diangkat sumpah dan
untuk diperginakan untuk melengkapi permohonan sertipikat.

Banjarnegara, ………….…………………

Yang menyatakan/Para Ahli waris,

…………………….... (………………….….)
…………………….... (………………….….)
…………………….... materai (………………….….)
…………………….... (………………….….)
…………………….... (………………….….)
…………………….... (………………….….)
Saksi-saksi

1 ………………………………… ….. (………………………………..)

2. ………………………………… ….. (………………………………..)

Mengetahui
Kepala Desa Mantrianom

KUSWOYO
 SURAT KETERANGAN WARISAN

Kami yang bertanda tangan di bawah ini, para ahli waris dari almarhum : ........................................... dengan
disaksikan oleh :
1. Nama : ……………………………….……………….. Umur : ………. Tahun
Pekerjaan : ………………………………….……………..
Alamat : …………………………………….…………..

2. Nama : ………………………………..………………. Umur : ………. Tahun

Pekerjaan : ………………………………………………...
Alamat : …………………………………………….…..

menerangkan bahwa sesungguhnya dengan sanggup diangkat sumpah, bahwa : ..................................................

........................................................ tempat tinggal terakhir di *) ...........................................................................
....................................................... pada tanggal ................................................................ telah meninggal dunia
di*) ...................................................................................... dari perkawinan mendiang dengan suami / isteri **)
.................................................................................. telah dilahirkan ........... (............................................) orang
anak yaitu :
1. ..................................................... pekerjaan............................................ alamat : .............................................
2. ..................................................... pekerjaan............................................ alamat : .............................................
3. ..................................................... pekerjaan............................................ alamat : .............................................
4. ..................................................... pekerjaan............................................ alamat : .............................................
5. ..................................................... pekerjaan............................................ alamat : .............................................
6. ..................................................... pekerjaan............................................ alamat : .............................................
7. ..................................................... pekerjaan............................................ alamat : .............................................
8. ..................................................... pekerjaan............................................ alamat : .............................................
bahwa anak tersebut masih hidup ...................................................... orang.
Bahwa anak tersebut angka : ................................... telah meninggal dunia di *) : ................................................
pada tanggal ................................................. dan ketika hidupnya kawin dengan : ................................................
dari perkawinan tersebut telah dilahirkan ................................. orang anak, yaitu :
1. ..................................................... pekerjaan............................................ alamat : .............................................
Demikian kami isteri / suami **) dan ke .................................................... orang anak yang masih hidup beserta
....................................... cucu yang berasal dari anak ke ................. yang telah meninggal dunia merupakan ahli
waris dari mendiang ...................................... dan selain dari pada yang tersebut di atas tidak ada lagi ahli waris
lainnya.
Banjarnegara , …………………………
Para ahli waris tersebut :
1. Anak ke : ……………………………… ( 1 ) …………………….
2. Anak ke : ……………………………… ( 2 ) ………………………...
3. Anak ke : ……………………………… ( 3 ) …………………….
4. Anak ke : ……………………………… ( 4 ) ………………………...
5. Anak ke : ……………………………… ( 5 ) …………………….
6. Anak ke : ……………………………… ( 6 ) ………………………...
7. Anak ke : ……………………………… ( 7 ) …………………….
8. Anak ke : ……………………………… ( 8 ) ………………………...
Saksi-saksi :

(……..………………………………………..) (……..………………………………………..)

Nomor : …………………………… tgl ……………. Nomor : …………………………… tgl …………….

Dikuatkan oleh kami, Disaksikan dan dibenarkan oleh kami,
Camat Bawang Kepala Desa Mantrianom

.................................................... KUSWOYO