Lampiran 13

Perihal : Permohonan Pendaftaran Pertama Kali Kepada Yth.

Pengakuan / Penegasan Hak Sdr. Kepala Kantor Pertanahan
Kabupaten Serang
Di Serang

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ……………………………………………………………………………
Umur : ……………. Th.
Pekerjaan : ……………………………………………………………………………
Nomor KTP : ……………………………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………………………

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama diri sendiri/selaku kuasa dari :
Nama : ……………………………………………………………………………………
Umur : ……………………………………………………………………………………
Pekerjaan : ……………………………………………………………………………………
Nomor KTP : ……………………………………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………………………………

Berdasarkan surat kuasa Nomor ………..………… Tanggal ………...….. Dengan ini mengajukan
permohonan :

1. Pengukuran 8. Pemecahan/Penggabungan Hak

2. Konversi/Pendaftaran Hak 9. Pendaftaran Hak Tanggungan
3. Pendaftaran Hak Milik Sarusun 10. Roya atas Hak Tanggungan
4. Pendaftaran Tanah Wakaf 11. Penerbitan Sertipikat Pengganti
5. Pendaftaran Peralihan Hak 12. Surat Keterangan Pendaftaran Tanah
6. Pendaftaran Pemindahan Hak 13. Pengecekan Sertipikat
7. Pendaftran Perubahan Hak 14. Pencatatan …………………………….…….

Atas bidang tanah hak milik adat :

Terletak di : …………………………………………………………………………………
Desa/Kelurahan : …………………………………………………………………………………
Kecamatan : …………………………………………………………………………………
Kabupaten/Kota : Serang

Untuk melengkapi permohonan dimaksud, bersama ini kami lampirkan :

1. .………………………………………………………………………………………………………
2. .………………………………………………………………………………………………………
3. .………………………………………………………………………………………………………
4. .………………………………………………………………………………………………………

Serang, ………………………

Hormat kami,

……………………………..
 SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK BIDANG TANAH

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :............................
NIK :............................
Agama :............................
Umur :............................
Pekerjaan :............................
Alamat :............................

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya serta dengan iktikad baik bahwa saya
menguasai/memiliki sebidang tanah yang terletak di:
Jalan, RT/RW :............................
Desa / Kelurahan :...........................
Kecamatan :...........................
Kabupaten / Kota : SERANG
NIB :...........................
Status Tanah : TMA
Dipergunakan untuk : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Batas-batas tanah:
Sebelah Utara :............................
Sebelah Timur :............................
Sebelah Selatan :............................
Sebelah Barat :............................

Bahwa bidang tanah tersebut:

1. benar milik saya bukan milik orang lain dan statusnya adalah tanah bekas milik adat;
2. telah saya kuasai sejak tahun . . . . . . .;
3. saya peroleh dari . . . . . . . . . . . . . . . . sejak tahun . . . . . . . . . .
4. saya kuasai dengan iktikad baik dan secara terbuka oleh saya sebagai yang berhak atas
bidang tanah tersebut;
5. tidak terdapat keberatan dari pihak lain atas tanah yang dimiliki dan / atau tidak dalam
keadaan sengketa baik sengketa batas ataupun sengketa penguasaan/pemilikan;
6. tidak dijadikan / menjadi jaminan sesuatu utang;
7. bukan asset pemerintah / pemerintah daerah / Badan Usaha Milik Negara / Badan Usaha
Milik Daerah
8. tidak berada dalam kawasan hutan;
9. bahwa bidang tanah yang saya kuasai belum pernah diterbitkan sesuatu hak atas
tanah/sertipikat.
10. dst . . .*)
 Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dengan penuh tanggung jawab
baik secara perdata maupun pidana, apabila dikemudian hari terdapat unsur-unsur yang tidak
dibenarkan dalam pernyataan ini maka segala akibat yang timbul menjadi tanggung jawab saya
dan bersedia dituntut sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan serta tidak akan
melibatkan pihak lain dan saya bersedia sertipikat yang saya terima dibatalkan oleh pejabat yang
berwenang.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan disaksikan oleh:

1. Nama : ……………………………………………………………………………………
Umur : ……………………………………………………………………………………
Pekerjaan : ……………………………………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………………………………

2. Nama : ……………………………………………………………………………………
Umur : ……………………………………………………………………………………
Pekerjaan : ……………………………………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………………………………

.……………, ………………..
Saksi-saksi : Yang membuat pernyataan,

1. …..……………. (………………..….)
( Materai cukup )

2. ……………….. (……….…….……..)

………………………….

Mengetahui
Kepela Desa ……………………….

………………….………………….

*) Menggambarkan tanah penguasaan / perolehan selama 20 ( dua puluh ) tahun atau lebih secara
berturut-turut oleh pemohon dan pendahulu-pendahulunya;
**) tambahkan apabila diperlukan pernyataan tambahan
 SURAT KETERANGAN RIWAYAT TANAH
Nomor : ……………………………………….

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa/Kelurahan ……………………… Kecamatan

………………………… Kabupaten/Kota Serang dengan ini menerangkan bahwa sebidang tanah seluas
………..… M2 dengan batas-batas sebagai berikut :

Utara : ……………………………………
Timur : ……………………………………
Selatan : ……………………………………
Barat : ……………………………………

Adalah benar-benar merupakan tanah milik adat yang telah dikuasai secara terus menerus sejak tahun
1960 oleh anggota masyarakat adat tanah tersebut tercatat dalam buku C Desa No. ……………. Blok
………... Persil …………… Seluas ………. M2 atas nama ………..……………. saat ini tercatat dalam
DHKP/SPPT No. ………………….. atas nama ………………………….… seluas ……….…. M 2 yang
saat ini dikuasai dan dimiliki oleh sdr(i). ………………………………. adapun alat bukti tertulis
mengenai pemilikan tanah sebagaimana dimaksud pasal 60 PMNA No. 3 tahun 1997 sudah tidak dapat
ditemukan lagi baik pada pihak-pihak yang pernah memiliki atau yang saat ini maupun dokumen dan
pembukuan yang ada pada Kantor Desa/Kelurahan kami adapun riwayat penguasaan dan pemilikan tanah
tersebut adalah sebagai berikut :

- Sejak tahun ………..… dikuasai oleh …..…………………………………………………..……...

- Selanjutnya pada tahun ………….. beralih kepada …………………………….………….……….

berdasarkan …………………………………………………………………………………..……….

- Selanjutnya pada tahun ………….. beralih kepada ………………………………………..……….

berdasarkan ………………………………………………………………………………………..….

- Selanjutnya pada tahun ………….. beralih kepada ………………………………….…….……….

berdasarkan ……………………………………………………………………………………..…….

- Selanjutnya pada tahun ………….. beralih kepada ……………………………………….……….

berdasarkan ………………………………………………………………………………………..….

- Selanjutnya pada tahun ………….. beralih kepada ………………………………………..……….

berdasarkan ………………………………………………………………………………………..….

Bahwa tanah tersebut saat ini masih dikuasai dan dimiliki serta diupayakan secara langsung.

Demikian kesaksian ini kami berikan guna kepentingan pengurusan sertipikat hak atas tanah, apabila
dikemudian hari ternyata diketahui kesaksian ini tidak benar, maka kami siap
mempertanggungjawabkannya dihadapan pengadilan.

Mengetahui,
Kepala Desa………………………

(…………………..…………….)
 BERITA ACARA KESAKSIAN PEMILIKAN TANAH
(Memenuhi PS. 24 PP No. 24 Tahun 1997 jo. Ps. 61 PMNA No. 3 tahun 1997)

Pada hari ini ………………… Tanggal …………….... Bulan …..……..…… Tahun …………………
(………………….) kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : …………………………………………………………………………………
Umur : …………………………………………………………………………………
Pekerjaan : …………………………………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………………………

2. Nama : …………………………………………………………………………………
Umur : …………………………………………………………………………………
Pekerjaan : …………………………………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………………………

Dengan ini menyatakan kesaksian riwayat penguasaan dan pemilikan tanah atas nama
……………………………………..……. Seluas………… M2 yang terletak di Blok …………
Desa……………………… Kecamatan ……………………………. Kabupaten/Kota Serang. Bahwa
sepanjang yang kami ketahui penguasaan dan pemilikan tanah atas tanah Milik Adat tersebut telah
dilakukan selama 20 tahun lebih secara berturut-turut dengan uraian sebagai berikut :

- Sejak tahun …..…… dikuasai oleh …………………………………………………………………

- Selanjutnya pada tahun ………….. beralih kepada ……………………….………. berdasarkan

……………………………………………………………………………………..…….

- Selanjutnya pada tahun ………….. beralih kepada ……………………….………. berdasarkan

………………………………………………………………………………..………….

- Selanjutnya pada tahun ………….. beralih kepada ……………………….………. berdasarkan

……………………………………………………………………………………..…….

- Selanjutnya pada tahun ………….. beralih kepada ……………………….………. berdasarkan

………………………………………………………………………………………..….

- Selanjutnya pada tahun ………….. beralih kepada ……………………….………. berdasarkan

…………………………………………………………………………………………...

Bahwa tanah tersebut saat ini masih dikuasai dan dimiliki serta diupayakan secara langsung.

Demikian kesaksian ini kami berikan guna kepentingan pengurusan sertipikat hak atas tanah, apabila
dikemudian hari ternyata diketahui kesaksian ini tidak benar, maka kami siap
mempertanggungjawabkannya dihadapan pengadilan.

Serang, …………………….……
Mengetahui, Yang membuat kesaksian,
Kepala Desa………………………

1. …………………… ( ………………… )

(…………………………….) 2. …………………… ( ………………… )

 DI.201
BADAN PERTANAHAN NASIONAL
KANTOR PERTANAHAN KABUPATEN SERANG

RISALAH PENELITIAN DATA YURIDIS

DAN
PENETAPAN BATAS

Desa/Kelurahan : ………………………………
NIB : ………………………………

I. IDENTIFIKASI BIDANG TANAH DAN YANG BERKEPENTINGAN

1. BIDANG TANAH
2.
LETAK TANAH
Jalan/Blok : …………………………………………………………………………………………….….
3. YANG BERKEPENTINGAN
Nama : ……………………………………………………………….. Perorangan/Badan Hukum*)
KTP/NOPEN (Perorangan) : …………………………………. Tgl. Lahir …………………….
Pekerjaan : ……………………………………………………………………………………….
Tempat Tinggal : ………………………………………………………………………………………
Badan Hukum : Badan Hukum/Pemda tk I, II/Desa/Kelurahan/BUMN*)
Akta Pendirian : No. …………… Tanggal ……………..…. Di daftar di Pengadilan Negeri
Perhatian : bila yang berkepentingan terdiri dari 1 (satu, sehingga ruangan)
tidak muat dapat disertai PERHATIAN LIHAT LAMPIRAN *)
4. SKET BIDANG TANAH

Satuan koordinat titik tengah dan salah satu sisi bidang tangan (x,y) dengan GPS
1. ………………….……… 2. …………………………. 3. ………………………..…….
5. PERSETUJUAN BATAS BIDANG TANAH
Nama Tetangga Batas Tanda tangan Persetujuan
yang Berkepentingan Tetangga Batas
1. Utara :
2. Timur :
3. Selatan :
4. Barat :
5.

*) : Coret yang tidak perlu

Halaman 1 dari 6
 II DATA TENTANG PEMILIKAN DAN PENGUASAAN HAK ATAS TANAH
A. PEMILIKAN / PENGUASAAN TANAH
1. Bukti-bukti Pemilikan/Penguasaan
a. Sertipikat : HM/HGU/HGB/HPL/HP*)
Atas Nama : ………………..…. No. …………………….. Tanggal …………………..
Sertipikat : ada/Tidak Ada
b. Warisan : ………………….………………………….
Nama Pewaris : ……………………………………………
Meninggal Tahun : …………….... di ………………………….
Surat Wasiat : Ada** Tidak Ada** Keterangan Waris** (buatkan bila tidak ada)
c. Hibah/Pemberian : Nama Pemberi Hibah : …………………………………….………
Dilakukan dengan : Surat dibawah tangan/Akta PPAT/Lisan*)**)
Tanggal : ………………. No. Akta PPAT : ……………………………………………..
(bila dilakukan dengan lisan buatkan surat pern
yataan) ***)
d. Pembelian
Dilakukan dengan surat dibawah tangan/Kwitansi/Akta PPAT/Lisan*)**)
Tanggal : ………………. No. Akta PPAT : ………………………………………..……
Nama PPAT : …………………………..….
e. Pelelangan
Tempat dan nama Kantor Lelang : Risalah Lelang **: Thn : Tgl. …………..
f. Putusan Pemberian Hak
Jabatan pejabat yang memutuskan :
Surat Keputusan** No. ………………….. Tgl. …………………………………………
Persyaratannya : Telah dipenuhi : Belum dipenuhi :
g. Perwakilan Akta (Pengganti*) Ikrar Wakaf
No : …………………………
Tanggal : …………………………
Nadzir : ………………………….
h. Lain-lain sebutkan

2. Bukti Perpajakan
a. Patok D/Letter C, Girik, Kohir, Kekitir : Kantor yang menerbitkan :
Pajak Hasil Bumi** Tahun/Tanggal :
b. Verponding/ Verponding Indonesia** Kantor yang menerbitkan :
Tahun/Tanggal :
c. IPEDA/PBB/SPPT*** Kantor yang menerbitkan :
Tahun/Tanggal :
d. Lain-lain sebutkan,
bukti dilampirkan

*) : Coret yang tidak perlu

**) Bukti terlampir
***) Surat pernyataan/Keterangan terlampir
Halaman 2 dari 6
3. Kenyataan Penguasaan dan Penggunaan Tanah

a. Sejak tahun ……… dikuasai oleh …………………………………………………….…..….

b. Selanjutnya pada tahun ………....…. Beralih kepada …………………………..……….

Berdasarkan ……………………………………………………………………………………..

c. Selanjutnya pada tahun ………....…. Beralih kepada …………………………..………….

Berdasarkan ……………………………………………………………………………………..

d. Selanjutnya pada tahun ………....…. Beralih kepada …………………………..………….

Berdasarkan ……………………………………………………………………………………..

e. Penggunaan Tanah : Sawah Ladang Kebun Kolam Ikan Perumahan

Industri Perkebunan Dikelola Pengembang

Lapangan Umum Pengembalaan Ternak Dibiarkan

4. Bangunan diatas Tanah

a. Jenisnya : Rumah Hunian Gudang Kantor Bengkel Toko
Pagar Rumah Ibadah
b. Tidak ada Bangunan
Status Tanahnya
5. Status Tanahnya Uraian
a. Tanah dengan hak adat perorangan Hak Milik Adat Hak Gogol Hak Sanggan
Hak Yayasan
Hak Anggaduh Hak Pakulen Hak Norowito
b. Tanah Negara HPL : Pemda Provinsi/Kabupaten/Kota
Dikuasai Departemen :
Dikuasai secara perorangan :

Lain-lain sebutkan :
c. Tanah bagi kepentingan umum Tanah Kuburan Tanah Panggonan
Tanah Pasar Tanah Lapang Tanah Kas Desa
d. Lain-lain sebutkan

6. Beban-beban atas Tanah

7. Bangunan Kepentingan Umum dan Sosial (kalau ada uraikan)
8. Sengketa atas Tanah
a. Sedang dalam Sengeketa (kalau ada uraikan)
b. Tidak ada Sengketa

*) : Coret yang tidak perlu Halaman 3 dari 6

 Mengetahui,
Yang berkepentingan/Wakilnya
Serang, ……………………

( …………………………….. )

III. KESIMPULAN PANITIA “A” UNTUK PERMOHONAN HAT ATAS TANAH MELALUI PROSES
PENEGASAN/PENGAKUAN HAK
Berdasarkan pada penilaian atas fakta dan data yang telah dikumpulkan, maka dengan ini disimpulkan
bahwa :
1. Pemilik / yang menguasai tanah adalah :
2. Status tanahnya adalah :
a. Tanah Hak : Milik HGB Hak Pakai
b. Bekas Tanah Adat Perorangan : HMA Gogol Tetap Pekulen Andarbeni
c. Tanah Negara dikuasai langsung oleh Negara : BUMN Instansi Pemerintah*) Pemda Tk I,
II, Badan Otorita Desa/Kelurahan
d. Lain-lain, sebutkan
Kepada yang menempati yaitu …………………………….. Dapat/Tidak dapat*) diusulkan untuk
diberikan Hak Milik /HGB/HP
Pembebanan atas tanah : sedang diagunkan Tidak diagunkan
Alat bukti yang diajukan Lengkap Tidak Lengkap Tidak Ada
Demikian kesimpulan risalah penelitian data yuridis dan penetapan bahwa atas bidang tanah dengan :

NIB : ……………………..
Dibuat di : SERANG
Tanggal : ………………………
Oleh : Panitia “A”

KETUA : ……………………..……..….. ( ……………………….………… )

ANGGOTA-ANGGOTA : 1. ……………………..……...…. ( ……………………….………… )

2. ………………………...…..…. ( ……………………….………… )

3. ……………………….………. ( ……………………….………… )

4. ………………………..…...…. ( ……………………….………… )

*) : Coret yang tidak perlu

**) Untuk Sistematik oleh satgas Yuridis
Halaman 4 dari 6
 BERITA ACARA PEMERIKSAAN LAPANG OLEH
ANGGOTA PANITIA PEMERIKSAAN TANAH “A”

Pada hari ini ……………..…….. tanggal ……………………..… bulan ………..…………….… tahun

dua ribu dua puluh tiga (………-………- 2023), kami yang bertanda tangan di bawah ini adalah Petugas
Panitia Pemeriksaan Tanah “A” yang bertugas ke lapang :

1. Nama : …………………………………………………

NIP : …………………………………………………

Jabatan : …………………... …………………………...

2. Nama : …………………………………………………

NIP : …………………………………………………

Jabatan : …………………... …………………………...

3. Nama : …………………………………………………

NIP : …………………………………………………

Jabatan : Kepala Desa/Kel. ………………………….

Dengan ini kami telah melakukan pemeriksaan lapang atas permohonan dari Sdr(i)
…………………………… atas sebidang tanah seluas …………….. M 2, terletak di Desa/Kelurahan
……………....……….. Kecamatan ………..……………… Kabupaten/Kota Serang dengan hasil sebagai
berikut :

1. Penguasaan, Penggunaan dan Keadaan Tanah

a. Penguasaan : (dikuasai/dimiliki oleh ……………………………………………..………
berdasarkan ……………………………………………………………………….. ……… )

b. Penggunaan Tanah : (diuraikan dan pedomani RT/RW

Penggunaan Tanah pada saat kami kelapangan adalah ………………..…………..

c. Keadaan Tanah : (uraikan keadaa fisik dilapangan)

Keadaan tanah sekitar merupakan ………………………………………………………

2. Batas-batas bidang tanah : (uraikan tetangga batas dan tanda-tanda batas)

Utara : ……………………………………………………………………………

Timur : ……………………………………………………………………………

Selatan : ……………………………………………………………………………

Barat : ……………………………………………………………………………

Tanda Batas : ……………………………………………………………………………

3. Bahwa pada saat pemeriksaan dilapangan ada/tidak ada keberatan-keberatan dari pihak lain.
Demikian Berita Acara Pemeriksaan Lapang ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya

Anggota Panitia Pemeriksaan Tanah “A”

1. ………………………………………….. : …………………………………………...

2. ………………………………………….. : …………………………………………...

3. ………………………………………….. : …………………………………………...
 DAFTAR HADIR PANITIA PEMERIKSAAN TANAH “A” UNTUK PERMOHONAN ATAS TANAH MELALUI PROSES PENEGASAN /PENGAKUAN HAK TERLETAK DI :

Desa / Kelurahan : ……………………….……………

Kecamatan : …………………….………………

Kabupaten/Kota : SERANG

Atas Nama : …………………………………….

Berdasarkan : ……………………………………..

Nomor : ……………………………..………

Tanggal : ……………………………..………

NO. NAMA JABATAN GOLONGAN TANDA TANGAN

1. 1. ……………………..….

2. 2. ……………………..….

3. 3. ……………………..….

4. 4. ……………………..….

5. Kepala Desa / Lurah ………………………………… 5. ……………………..….

Kecamatan ……………………………………………

6. Pemilik Tanah 6. ……………………..….