PEMERINTAH KABUPATEN SOLOK SELATAN

KECAMATAN ……………….
NAGARI ………………………
SURAT KETERANGAN
Nomor : ………………….

Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Wali Nagari ………………….., Kecamatan ………………, Kabupaten Solok Selatan setelah
mengadakan pemeriksaan setempat dengan teliti, maka kami dengan ini menerangkan bahwa sebidang
tanah yang terletak di :
Jalan : ……………………
Jorong : ……………………
Nagari/desa/Kelurahan : ……………………
Kecamatan : ……………………
Kabupaten / Kota : Solok Selatan
Seluas : + …………………M² / Ha
Penggunaan Tanah : Perumahan/Pertanian

Adalah benar dimiliki / dikuasai oleh :

Nama : ……………………
Umur : tahun
Suku : …………….....….
Pekerjaan : …………………..
No. KTP : ……………………
Alamat : Jorong …………….

Sesuai dengan Surat Pernyataan Penguasaan Fisik Bidang Tanah yang bersangkutan tanggal
………................ 2023 dengan batas-batas sepadan sebagai berikut :

Sebelah Utara : dengan ……………..

Sebelah Timur : dengan ……………
Sebelah Selatan : dengan ……………..
Sebelah Barat : dengan ……………

Bahwa tanah tersebut diatas sampai saat ini tetap dikuasai oleh yang bersangkutan.
Bahwa terhadap tanah yang dimaksud sepanjang sepengetahuan kami, tidak ada pihak lain yang
berhak/menguasai kecuali nama tersebut diatas, tidak dalam keadaan sengketa atau dipersengketakan
oleh pihak lain.
Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan
seperlunya.

…………………..,.........-...................- 2023
WALI NAGARI …………….

………………………….
 SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK BIDANG TANAH
(TANAH MILIK ADAT/TANAH NEGARA/TANAH ULAYAT NAGARI)

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ..................................................................................
NIK : ..................................................................................
Agama : ..................................................................................
Umur : ..................................................................................
Pekerjaan : ..................................................................................
Alamat : ..................................................................................

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya serta dengan iktikad baik bahwa
saya menguasai/memiliki sebidang Tanah Milik Adat / Tanah Negara/ Tanah
Ulatyat Nagari terletak di:
Jalan, RT/RW : ..............................................................................
Desa/Kelurahan : ..............................................................................
Kecamatan : ..............................................................................
Kabupaten/Kota : ...............................................................................
Status Tanah : ..............................................................................
Dipergunakan untuk : ..............................................................................
Luas : .............................................................................

Batas-batas tanah:
Sebelah Utara : ..............................................................................
Sebelah Timur : ..............................................................................
Sebelah Selatan : ..............................................................................
Sebelah Barat : ..............................................................................

bahwa bidang tanah tersebut saya kuasai/miliki sejak tahun……….

Tanah tersebut saya peroleh secara Turun Temurun / SK KAN/Jual Beli / Silih Rugi/Hibah/
Waris
yang sampai saat ini terhadap Bidang Tanah dimaksud:
1. saya kuasai/miliki secara fisik dan terus menerus
2. tidak dijadikan jaminan sesuatu hutang
3. tidak dalam keadaan sengketa atau keberatan dari pihak manapun
4. Bukan merupakan Aset Pemerintah/Pemerintah Provinsi/Kabupaten
/Kota/Desa/Kelurahan /BUMN/BUMD
5. Tidak Berada/ tidak termasuk dalam kawasan hutan
6. Bea Perolehan Hak Atas Tanah dan Bangunan (BPHTB) yang dikenakan atas
perolehan Hak atas tanah yang dimohon, menjadi tanggung jawab saya
sepenuhnya dan merupakan pajak atau bea terhutang bagi saya yang wajib dan
akan saya lunasi dengan nilai NJOP……..(bila sudah ada NJOP)
7. Tanah tersebut saya peroleh melalui jual beli,waris,hibah,wasiat maka pajak
penghasilan (PPH) yang dikenakan atas perolehan ha katas tanah saya menjawdi
tanggung jawab sepenuhnya da merupakn pajak atau bea terhutang bagi saya dan
yang wajib dilunasi oleh saya
8. Di atas tanah yang dikuasai belum pernah diterbitkan sesuatu ha katas tanah
/sertipikat
 9. Bahwa alat bukti hak atas tanah yang menjadi dasar pendaftaran PTSL ini adalah
betul-betulyang saya punyai dan apabila terdapat bukti pemilikan/penguasaan
atas tanah dimaksud setelah dibuatnya pernyataan ini dan/atau telah diterbitkan
sertipikat maka dinyatakan tidak berlaku
10. ……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………...........
Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dengan penuh tanggung jawab
baik secara perdata maupun pidana, apabila di kemudian hari terdapat unsur-unsur yang tidak
dibenarkan dalam pernyataan ini maka segala akibat yang timbul menjadi tanggung jawab saya
dan bersedia dituntut sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan serta tidak akan
melibatkan pihak lain dan saya bersedia sertipikat yang saya terima dibatalkan oleh pejabat
yang berwenang.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan disaksikan oleh:

1. Nama : ..............................................................................
Umur : ..................................................................................
Pekerjaan : ..................................................................................
Alamat : ..................................................................................

2. Nama : ..............................................................................
Umur : ..................................................................................
Pekerjaan : ..................................................................................
Alamat : ..................................................................................

SAKSI-SAKSI

1.…………………. ( ) 2…………………. ( )

Dibuat di : ………………..
Pada tanggal :………………….

Dibenarkan oleh yang membuat pernyataan

Mamak Kepala Waris

Materai 10.000 Materai 10.000

…………………………………… ……………………………………

Diketahui oleh : Mengetahui Dibenarkan :

Penghulu Suku………….. Wali Nagari………………. Ketua KAN…………..

…………………………. …………………………… ……………………...

Perihal : Permohonan Hak Milik KEPADA Yth.

Kepala Kantor Pertanahan

Kabupaten Solok Selatan
di
Padang Aro

Yang bertanda tangan di bawah ini .........................alamat........................................, Nagari .................................,

Kec. ......................................, Kab. Solok Selatan, dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama diri sendiri, dengan ini
mengajukan Permohonan HAK MILIK dengan keterangan sebagai berikut :

A. MENGENAI DIRI PEMOHON

1. Nama dan Umur :

2. Kewarganegaraan dan atau Kartu Penduduk

( KTP ) ataupun Surat Surat bukti identitas
lainnya. :

3. Pekerjaan / Jabatan

4. Tempat Tinggal / Kedudukan :

5. Susunan Keluarga Suami / Istri :

6. Anak Anak Yang Masih Menjadi Tanggungan

7. Akte Pendirian/Peraturan Badan Hu-kum, :

Tanggal/Nomor Akte/Peraturan PendiRia
Fitriyani n Tgl/Nomor Keputusan Men-teri :
Dalam Negeri/Kehakiman

B. MENGENAI TANAH YANG DIMOHON

1. Letaknya : Jalan :
Kelurahan/Nagari
Kecamatan :
Kab. :
Provinsi :
: ±
2. Luasnya PBT :
: Tanggal : ....................
Nomor : ...................

3. Batas Batas Utara :

Timur :
Selatan :
4. Status Tanah Barat :
(Hak yang Melekat di Atas
Tanah ) .........................../seb

5. Jenis dan Keadaan Tanah Tanah

6. Dasar Penguasaan
(Siapa yang menguasai …………………………………..
sekarang kalau pemohon, apa
dasarnya sebutkan
tanggal/nomor akte secara
beruntun)

7. Rencana Penggunaannya Tanah

C. TANAH LAIN YANG DIPUNYAI SI PEMOHON

( Sebutkan Status Tanah, Luas dan

letaknya dengan Menunjuk Kabupaten / Kotamadya 1. ………………………………………
saja ) …..
Kab / Kodya …………………..……….
2. ……………………………….…..
……..
Kab / Kodya ……………….……………
3. ………………………………………
…..
Kab / Kodya ………………………..…

D. SURAT SURAT YANG DILAMPIRKAN

1. Foto Kopy KTP / Surat Bukti Kewarganegaraan : ……………………………

Indonesia / Surat Bukti Identitas lainnya

2. Foto Kopy Akta atau Peraturan PendiRia

Fitriyani n Badan Hukum dan Pengesahannya. : --

3. Sertifikat, Girik, Surat Kapling, Surat Bukti

Peroleh lainnya.
: --
4. Salinan Surat Ukur

: Tanggal : --
5. Izin Mendirikan Bangunan Nomor : --

: Tanggal : --
6. Foto Kopy Surat Persetujuan Bidang Usaha dari Nomor :
Instansi ...........................
: Tanggal : --
Nomor :
‘
7. Foto copy ……………………

7. Foto Kopy Surat Rekomendasi dari Departemen Tanggal : --

Luar Negeri Nomor : --

8. Surat Pernyataan Penguasaan Fisik Bidang Tanggal : …………………..

Tanah Nomor : --

9. Surat Keterangan Wali Nagari Tanggal : ………………….2023

Nomor : ………………….2023

10. Surat Pernyataan Pemohon menge-nai jumlah Tanggal : --

bidang, luas dan status tanah yang telah dimiliki Nomor : --

11. Surat Pelepasan Kawasan Hutan dari Instansi

……………………… Tanggal : --
Nomor : --
12. Surat Penunjuk atau Penyerahan Tanah dari
Pemerintah Tanggal : --
Nomor : --
13. Surat Rencana Penguasaan Tanah Jangka
Panjang / Jangka Pendek Tanggal : --
Nomor : --
14. Surat Pernyataan atau Bukti Bahwa Seluruh
Modalnya Dimiliki oleh Pemerintah Tanggal : --
Nomor : --
15. Surat Kuasa

Tanggal : --
Nomor : --

Apabila permohonan tersebut dikabulkan, Pemohon bersedia memenuhi syarat syarat yang telah dan akan ditetapkan
oleh pemerintah.
...........................,......-......- 2023
Pemohon

Materai 10000
.................................................