Kepada Yth

Nomor : Bapak Kepala Kantor Pertanahan

Lampiran : Kabupaten Mukomuko
Perihal : Permohonan di –
Mukomuko

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Pekerjaan :
Nomor KTP :
Alamat :

Dalam hal ini bertindak dan untuk atas nama diri sendiri / selaku kuasa dari :

Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Nomor KTP :
Alamat :

Berdasarkan Surat Kuasa Nomor ……………......... tanggal ….....…….. dengan ini mengjukan permohonan:
(Lingkari sesuai pilihan)

1. Pengukuran 9. Pendaftaran Hak Tanggungan

2. Pengajuan SK Hak 10. Roya Hak Tanggungan
3. Pendaftaran SK Hak, 11. Penerbitan Sertipikat PenggantiHilang/
4. Pemberian Hak Rusak/HAT/Lama
5. Pendaftaran tanah wakaf 12. Surat Keterangan Pendaftaran Tanah
6. Pendaftaran Pemindahan Hak 13. Pengecekan AJB,ABHB,Hibah & APHT
7. Pendaft Perubahan Hak/Peningkatan Hak 14. Pencatatan …………………….
8. Pemecahan/pemisahan/penggabungan Hak

Atas sebidang tanah hak/tanah negara, terletak di :

Desa/Kelurahan :
Kecamatan :
Kabupaten : Mukomuko
Privinsi : Bengkulu
Nomor Hak :
Luas :

Untuk melengkapi permohonan dimaksud, bersama ini kami lampirkan :

1. Sertifikat Asli (Induk)

2. Surat Pernyataan
3. Fotocopy KTP
4. Foto Copy SPPT PBB

Mukomuko, 20

Hormat Saya,

( )
 SURAT PERNYATAAN SURAT PENGUASAAN FISIK BIDANG TANAH

Yang bertandatangan dibawah ini, saya:

Nama : .....................................................................
NIK : .....................................................................
Tempat/Tgl. Lahir : .....................................................................
Pekerjaan : .....................................................................
Alamat : .....................................................................

menyatakan bahwa sebidang tanah Hak Milik Nomor .......................terletak di Desa ..........................................
Kecamatan ...................................Kabupaten Mukomuko Seluas .....................M 2 (............................................
..............................................) atas nama ................................................telah saya kuasai secara fisik sejak
tahun ........................... yang sampai saat ini saya kuasai secara terus menerus, tidak dijadikan jaminan
sesuatu hutang apapun ataupun menjadi agunan hutang Bank/Pihak lain, tidak dalam keadan sengketa,
bukan aset Pemerintah/Pemerintah Daerah, dan tidak dalam berada dalam kawasan hutan.
demikian surat pernyataan ini dibuat dihadapan saksi-saksi dan ditandatangani dalam keadaan sadar, sehat
jasmani dan rohani, tanpa ada paksaan dan dapat dipertanggungjawabjan menurut ketentuan hukum yang
berlaku, apabila pernyataan ini tidak benar bersedia dituntut menurut hukum yang berlaku.

Saksi – saksi :
1. Nama : .....................................................................
NIK : .....................................................................
Tempat/Tgl. Lahir : .....................................................................
Pekerjaan : .....................................................................
Alamat : .....................................................................

2. Nama : .....................................................................
NIK : .....................................................................
Tempat/Tgl. Lahir : .....................................................................
Pekerjaan : .....................................................................
Alamat : .....................................................................

Saksi- Saksi : Mukomuko, .................................

Saya yang menyatakan,
1. ( ...............................................)

Materai 6000
2. ( ...............................................)
( ...............................................)
 SURAT PERNYATAN

Yang bertandatangan dibawah ini, saya:

Nama : .....................................................................
NIK : .....................................................................
Tempat/Tgl. Lahir : .....................................................................
Pekerjaan : .....................................................................
Alamat : .....................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa:

1. Saya benar-benar menguasai/memiliki sebidang tanah pertanian/non pertanian sertifikat hak milik
nomor .......................yang terletak di:
a. Jalan : .......................................................................
b. RT/RW : .......................................................................
c. Desa/Kelurahan : .......................................................................
d. Kecamatan : .......................................................................
e. Kabupaten : Mukomuko
f. Luas : .......................................................................
2. Bahwa selain saya, tidak ada pihak lain sebagai pemilik tanah tersebut, tidak dalam keadaan
sengketa atau jaminan hutang (diagunkan)
3. Bahwa semua surat-surat mengenai tanah tersebut yang saya lampirkan adalah benar baik
tandatangan maupun cap yang bersangkutan
4. Khusus kegiatan Pemecahan/Pemisahan, tanah tersebut saya pecah / pisah menjadi ..............bidang
5. Tanah tersebut akan saya pisah/pecah seluas ..................M 2 masih atas nama saya sendiri dengan
maksud / alasan:
a. .......................................................................
b. .......................................................................
6. Bahwa apabila dikemudian hari ternyata surat yang saya lampirkan tidak benar atau palsu atau
keterangan yang saya berikan tidak benar, saya bersedia mempertanggungjawabkan dimuka hukum
sesuai dengan peraturan yang berlaku.
Demikian surat pernyatan ini saya buat dan saya tandatangani dalam keadan sadar sehat jasmani dan rohani,
tidak ada unsur paksaan/tekanan dari pihak lain.

Mukomuko, .........................................
Yang membuat pernyataan,

Materani 6000

( .....................................................)