SURAT PERNYATAAN RALAT NAMA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :...........................................................................................
Tempat/Tgl Lahir : ..........................................................................................
Pekerjaan : ..........................................................................................
Alamat : ..........................................................................................

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya pemegang Hak Atas Tanah Sertipikat Hak
Milik/Guna Bangunan Nomor ..................................................................... yang terletak di
Desa ............................ Kecamatan .......................... Kabupaten Karanganyar bahwa saya,
semula bernama .....................................................................................................................
tanggal lahir ................................................................., kemudian terhitung mulai tanggal
................................................ saya telah mengganti nama menjadi
sebagaimana tertulis pada KTP No. ....................................tanggal ................................
Yang dikeluarkan oleh Kepala Kantor Kependudukan dan Catatan Sipil
Kabupaten ..........................................................................
Sehubungan dengan hal tersebut, saya mohon mengganti nama pada sertipikat
sebagaimana di atas, untuk selanjutnya nama yang saya pergunakan sekarang adalah :
”Nama sebagaimana tercantum pada KTP tersebut”

Pernyataan ralat data disaksikan oleh :

1. Nama : ............................................................
Umur/Tgl. Lahir : ............................................................
Pekerjaan : ............................................................
Alamat : ............................................................

2. Nama : ...........................................................
Umur/Tgl. Lahir : ...........................................................
Pekerjaan : ...........................................................
Alamat : ...........................................................

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya,
dan saya akan bertanggung jawab sepenuhnya baik secara perdana maupun pidana.
Apabila pernyataan yang saya buat ini palsu/tidak benar, sehingga dapat menimbulkan
kerugian pada pihak lain.
..............................tgl. ....................
Yang menyatakan :

Materai Rp. 10.000

(.....................................)
Saksi 1 Saksi 2

(................................) (.....................................)
Mengetahui :
Nomor : Nomor :
Tanggal : Tanggal :
Kepala Wilayah Kecamatan Kepala Desa/Kelurahan