LAPORAN KELAHIRAN DILUAR NIKAH

Yang bertanda tangan dibawah ini kami pemohon / pelapor :

Nama : ..................................................................................................................

Tempat Tgl Lahir : ..................................................................................................................

Pekerjaan : .................................................................................................................

Menerangkan bahwa telah lahir seorang aak Laki Laki / Perempuan pada :

Hari :.................. tanggal ........................ jam ....................WIB

Lahir di : ...............................................................................................................

Diberi nama : ...............................................................................................................

Anak yang ke : .................... ( ......... ) dilahirkan oleh seorang Ibu : .................................

Nama ( Ibu ) : .................... ..........................umur : .........................tahun

Pekerjaan : ................................................................................................................

Alamat Rumah : Dusun.......................................Rt .............Rw.......................

Desa Menampu Kecamatan Gumukmas Kabupaten Jember.

Demikian laporan kelahiran ini saya buat dengan sebenarnya.

Jember, ...............................

Pemohon

...................................

SAKSI I SAKSI II

Nama : ............................................. Nama : ....................................................

Umur : ............................................. Umur : ....................................................

Pekerjaan : ............................................. Pekerjaan : ....................................................

Alamat : ............................................. Alamat : ....................................................

............................................. ....................................................

( ....................................... ) (.................................... )
 Kepada

Yth. Kepala Dinas Kependudukan, dan Pencatatan Sipil

Kabupaten Jember

Di –

JEMBER

Perihal : Permohonan Petugas Dinas Pencatatan Sipil

Sebagai Saksi Dalam Pencatatan Akta Kelahiran.

( Umum Terlambat )

Yang bertanda tangan dibawah ini kami pemohon / pelapor :

Nama : ................................................................................................................

Pekerjaan : ................................................................................................................

Alamat : ...............................................................................................................

...............................................................................................................

Sehubungan dengan permohonan kami dalam Pencatatan Kelahiran :

Nama : ...............................................................................................................

Tempat / Tgl Lahir : ...............................................................................................................

Jenis Kelamin : Laki Laki / Perempuan

Nama ( Ibu ) : ...............................................................................................................

Nama ( Ayah ) : ...............................................................................................................

Oleh karena kami tidak dapat menghadirkan 2 ( dua ) orang saksi dalam Pencatatan
Kelahiran dimaksud sesuai dengan pesyaratan yang telah ditentukan dalam permohonan
mendapakatkan Akta Kelahiran ( Umum, Terlambat ), maka dengan hormat kmi mohon
diperkenankan Petugas Pencatatan Sipil pada Dinas Kependudukan Kabupaten Jember
dapatnya menjadi saksi kami dalam memenuhi persyaratan dimaksud.

Demikian permohonan ini kami buat dengan sebenarnya dan atas terkabulkannya kami
ucapkan terima kasih.

Jember, Tgl. ..........................................

Pemohon,

( ................................................ )

Saksi Petugas Catatan Sipil :

Saksi I : .............................................. ( )

Saksi II : .............................................. ( )
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan / cap jempol jari dibawah ini kami / saya :

Nama : ....................................................... Umur ......................Tahun

Pekerjaan : ...........................................................................................................................

Kewarganegaraan : ...........................................................................................................................

Agama : ..........................................................................................................................

Alamat Rumah : ..........................................................................................................................

..........................................................................................................................

Menyatakan bahwa sampai saat ini saya belum pernah mendaftarkan / melaksanakan dan atau
mencatatkan perkawinan saya di Catatan Sipil / Kantor Urusan Agama ( KUA )

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk keperluan pendaftaran /
pencatatan kelahiran anak saya yang ke ................ ( .................... ) yang
bernama : ...................................................... ......... lahir di ...........................................................
tanggal ......................................................................... di Badan Kependudukan Keluarga Berencana Dan
Catatan Sipil Kabupaten Jember.

Jember, ..........................................

Yang Menyatakan

Materai Rp. 6000,-

( ................................................ )

Menetahui

Kepala Desa Menampu

............................................
 SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tanagan di bawah ini saya :

Nama : .......................................................................................................

Tempat/Tgl lahir : .......................................................................................................

Pekerjaan : ......................................................................................................

Alamat : ......................................................................................................

: .......................................................................................................

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

1. Dokumen – Dokumen pernyataan Pencatatan Sipil Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil
Kabupaten Jember, antara lain berupa : Surat Nikah, Kartu Tanda Penduduk, Kartu Keluarga,
Ijazah dan dokumen lainnya adalah benar – benar asli diterbitkan oleh Instansi yang berwenang
menerbitkan.
2. Sampai saat ini saya belum pernah mendaftarakan / melaksanakan dan atau mencattkan
kelahiran anak saya di Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Jember/Kantor
Pencatatan Sipil di Kabupaten / Daerah manapun.

Dengan surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar – benarnya untuk keperluan pendaftaran
/ pencatatan kelahiran anak saya yang ke ............... ( ................... ) yang
bernama .........................................................................................................................................................
...

Lahir di ............................................ tanggal ........................................................................................

Di Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Jember.

Apabila dikemudian hari ternyata pernyataan ini tidak benar, saya siap menerima sanksi sesuai
peraturan yang berlaku.

Jember, .......................................................
Yang menyatakan ( Orang Tua )

Matrai 6000

(.......................................................)
 Jember , ....... / ........ /2021

Kepada

Yth, Bapak Kepala Dinas Kependudukan

Dan Pencatatan Sipil Kab. Jember

Perihal : PERMOHONAN KEPUTUSAN KEPALA DISPENDUK Di –

DAN PENCATATAN TENTANG KETERLAMBATAN JEMBER

PENCATATAN KELAHIRAN

Sehubungan dengan keterlambatan pelaporan pencatatan kelahiran anak saya :

NAMA : ...................................................................................

JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI/ PEREMPUAN

HARI/TANGGAL KELAHIRAN : Jember , ........... – .........– .....................

JENIS KELAHIRAN : TUNGGAL / KEMBAR

ANAK KE : ......... ( ...................... )

NAMA AYAH : .................................................................................

NAMA IBU : .................................................................................

NAMA SAKSI I : ............................................................................

NAMA SAKSI II : ............................................................................

Adapun untk memenuhi persyaratan pelaporan pencatan kelahiran anak saya

Ini telah kami lampirkan data pendukung sebagai berikut :

1. Isian formulir kelahiran ( F2-01,F2-02,F2-03 )

2. Isian formulir pernyataan
3. Surat keterangan lahir dari Desa / Kelurahan
4. Fotocopy legalisir sesuai Aslinya Surat Nikah / perkawinan
5. Fotocopy legalisir aslinya Kartu Keluarga ( Nama anak sudah tercantum )
6. Fotocopy legalisir aslinya kartu tanda penduduk suami istri
7. Fotocopy legalisir aslinya ijasah bagi yang mempunyai.

Demikian surat permohonan ini saya buat dengan sebenar benarnya agar datanya Bapak
kepla dinas kependudukan dan pencatatan sipil kab. Jember berkenan untuk menerbitkan akta
kelahiran anak saya yang pelaporan/pencatatannya sudah terlambat atas terprosesnya dan
terbitnya akta kelahiran anak saya ini saya sampaikan terimah kasih.

Pemohon

( .................................... )