Jember, ....................................

Kepada
Yth. Kepala Dinas Kependudukan
Dan Pencatatan Sipil Kab Jember
Di
Jember
Perihal : Permohonan Keputusan Kepala Dispenduk Dan
Pencatatan Sipil Tentang Keterlambatan
Pencatatan Kelahiran

Sehubungan dengan keterlambatan pelaporan, pencaatatan kelahiran anak saya :

NAMA : ..............................................................................................................
JENIS KELAMIN : ..............................................................................................................
HARI/TGL LAHIR : ..............................................................................................................
JENIS KELAHIRAN : ..............................................................................................................
ANAK KE : ..............................................................................................................
NAMA AYAH : ..............................................................................................................
NAMA IBU : ..............................................................................................................
NAMA SAKSI I : ..............................................................................................................
NAMA SAKSI II : ..............................................................................................................

Adapun untuk memenuhi persyaratan pelaporan/pencatatan kelahiran anak saya ini, telah
kami lampirkan data pendukung sebagai berikut :

1. Isian formulir Kelahiran (F2-01,F2-02,F2-03)

2. Isian Formulir Pernyataan
3. Surat Keterangan Lahir dari Desa / Kelurahan
4. Fotocopy Legalisir sesuai dengan alinya Surat Nikah/Perkawinan
5. Fotocopy Legalisir sesuai dengan alinya KTP suami istri
6. Fotocopy Legalisir sesuai dengan alinya Kartu Keluarga (nama anak sudah tercantum)
7. Fotocopy Legalisir sesuai dengan alinya Ijasah bagi yang memiliki

Demikian surat permohonan ini saya buat dengan sebenar benarnya agar dapat Kepala
Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil kabupaten Jember berkenan untuk menerbitkan Akte
Kelahiran anak saya yang pelapor/pencatatannya sudah terlambat. Atas terprosesnya dan terbitnya
anak saya ini saya sampaikan terima kasih.

PEMOHON

(.............................................)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan / cap jempol jari dibawah ini saya:

Nama : ...........................................................................................................................
Tempat/Tgl Lahir : ...........................................................................................................................
Pekerjaan : ...........................................................................................................................
Alamat : Dusun ........................ RT : .............RW : ............. Desa ....................................
Kecamatan Ledokombo

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

1. Dokumen/ Data pendukung persyaratan Pencatatan Kelahiran pada Dinas Kependudukan dan
Pencatatan Sipil Kabupaten Jember yaitu : Surat Keterangan Kelahiran dari Bidan / Dokter/ Penolong
Kelahiran, Surat Nikah / Akta perkawinan, Kartu Tanda Penduduk, kartu keluarga dan dokumen
pendukung lainnya adalah benar benar ASLI (dengan dilampiri masing – masing satu lembar fotocopy
legalisir) diterbitkan oleh instansi yang berwenang menerbitkan.
2. Sampai saat ini saya belum melaporkan dan mencatatkan Kelahiran anak saya pada Dinas Pendudukan
dan Pencatatan Sipil Kabupaten Jember.