SURAT KETERANGAN USAHA

No: ......................................................................

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : ………………………………………………………………
Kantor : ………………………………………………………………
Jabatan : ………………………………………………………………
Menerangkan bahwa yang namanya tersebut dibawah ini:
Nama : ………………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………………
Pekerjaan : ………………………………………………………………
Usaha : ………………………………………………………………
Adalah benar-benar warga desa ......................................................... dan memiliki
usaha ................................................. bertempat dan beroperasi di ............................................ dan
usaha tersebut telah berjalan selama kurang lebih ............... tahun.
Bidang usaha tersebut tidak mengganggu lingkungan sekitarnya dan termasuk dalam kategori
ramah lingkungan. Selama usaha tersebut berjalan tidak pernah ada permasalahan sosial dengan
masyarakat setempat.
Demikian surat keterangan usaha ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kebumen , .....................................

Kantor Desa ...................................

...................................................
 KREDIT MIKRO BERSAMA

Nomor : Kepada :Yth. Direksi

Lamp. : 1 (satu) bendel. PT. BPR BKK KEBUMEN
Perihal : Permohonan Kredit Mikro Bersama ( Perseroda )
di
KEBUMEN

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ……………………………………………
Status : Kawin / T.Kawin / Janda / Duda
Temp / Tgl Lahir : ……………………………………………
Jenis Kelamin :L P
Nomor KTP : …………..........................… Berlaku s/d: ..….......…………....…..
Ibu Kandung : …………………..............… NPWP ……..........………………....
Alamat Rumah : ………………..…………… RT/RW .…..…………….……….....
Kecamatan/Kota : ……………………………. Kode Pos ...…..…………………… .
Telp Rumah /HP : …………………….……… Telp. Kantor .…..…………………..
Pekerjaan : ……………………………. Tempat Kerja …......………………..
Gelar : S2 /S1/ D3/ Lainya /……..... Hubungan dengan Bank : ………….

Dengan ini kami mengajukan permohonan kredit sebesar Rp.................................................

(...............................................................................................................................................)
Fasilitas pinjaman yang ke ……………….. kali
Jangka Waktu ...............bulan
Jenis Penggunaan : ................................................................................................................

Bersama ini pula kami lampirkan dokumen sebagai berikut :

(1) Foto Copy KTP Suami / Istri yang masih berlaku;
(2) Foto Copy Kartu Keluarga dan Surat Nikah;
(3) Pas foto 4X6 suami / Istri;
(4) Surat Keterangan Usaha / Surat Pengantar dari Kelurahan / Desa

Demikian atas dikabulkannya permohonan ini kami ucapkan terimakasih

Kebumen, ………………………..........

Menyetujui : Pemohon
Suami / Istri

..................................................... ...................................................
 SURAT KETERANGAN
No. ................................................

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ...............................................................................
Kepala Desa / Kelurahan : ...............................................................................
Kecamatan : ...............................................................................
Kabupaten : ...............................................................................

menerangkan dengan ini bahwa :

1 Sebidang tanah Hak Milik adat, berupa .................................................... Terdaftar dalam Patok D. Huruf C.
No. .............................................. Persil No. .................Kelas ....................................... Luas .......................
Ha / M2, dengan segala sesuatu yang berdiri di atasnya berupa .................................................. dan
berbatasan dengan tanah milik :
Utara : ...............................................................................
Timur : ...............................................................................
Selatan : ...............................................................................
Barat : ...............................................................................
Sungguh-sungguh sejak tanggal ............................................................ Adalah hak milik dari
Saudara............................................... Dengan alamat .................................................................
2 Pemilik tanah tersebut adalah seorang warga Negara Indonesia,
Pekerjaan .....................................................................................................
3 Tanah tersebut sampai dengan surat keterangan ini dibuat masih tetap tertulis atas namanya dan tidak
menjadi perselisihan dengan pihak lain, baik mengenai haknya, maupun batas-batasnya.
4 Tanah tersebut dipergunakan untuk keperluan .................................................................................
5 Keterangan ini diberikan untuk memenuhi ketentuan-ketentuan dalam PP No. 10/1961 (pasal 18 ayat 1,
pasal 25 ayat 1, pasal 26 ayat 1 dan pasal 27 ayat 1).

........................, ....................................

HARGA TAKSIRAN : Kepala Desa / Kelurahan

Tanah : Rp ..................................

Bangunan : Rp ..................................

Jumlah : Rp .................................. ....................................

Mengetahui dan menguatkan Gambar situasi tanah :

Keterangan tersebut diatas
Camat ....................................

...............................................
 TURUNAN

KUTIPAN DAFTAR BUKU C

DESA ..................................................... KECAMATAN ...................................................

Nama Pemilik Tanah ................................ No. ...................... Tempat tinggal ..................................................

SAWAH TANAH KERING

Nomor Luas Milik Pajak Nomor Luas Milik Pajak
Kelas Desa

Kelas Desa
Sebab dan Sebab dan
Persil dan Persil dan
tanggal tanggal
huruf Bagian huruf Bagian
Ha M2 Rp Sen Perubahan Ha M2 Rp Sen Perubahan
Persil Persil

Turunan telah sesuai dengan "Daftar Asli"

........................... Tgl ...........................

KEPALA DESA ....................................

......................................................