BENTUK W.7.

KANTOR URUSAN AGAMA

KECAMATAN…………………..

.............................,tgl...................................

Nomor :.............................. Kepada

Lamp :.............................. Yth. Kepala Kantor Pertanahan
Hal :Pendaftaran Tanah Wakaf Kabupaten/ Kota
Di
..................................

Dengan hormat,
Bersama ini Kami sampaikan berkas permohonan pendaftaran tanah wakaf dengan lampiran sebagai berikut :
1. Surat permohonan konversi/ penegasan hak
2. Surat bukti pemilikan tanah
3. Akta Ikrar Wakaf/ Akta pengganti Akta Ikrar Wakaf
4. Surat Pengesahan Nadzir
Demikian, selanjutnya mohon dicatat pada buku tanah dan sertifikatnya.
Terima Kasih

Kepala Kantor Urusan Agama Kecamatan/

Pejabat Pembuat Akta Ikrar Wakaf.

(.....................................................)
NIP.................................................

TEMBUSAN :
1. Kepala Kantor Kementerian Agama Kabupaten/ Kota.......................
2. Arsip.
 BENTUK W.5.

SURAT PENGESAHAN NADZIR PERORANGAN

Nomor :.................................Tahun............................

Pada hari ini, ............................tanggal..................................H, atau tanggal................................................M, Kami

Kepala Kantor Urusan Agama/ Pejabat pembuat Akta Ikrar Wakaf Wilayah Kecamatan.......................Kabupaten/ Kota
1 ).....................................Propinsi.....................................setelah mengadakan penelitian seperlunya mengesahkan :

1. Nama Lengkap : ……………………….

Tempat dan Tanggal Lahir/Umur :
Agama :
Pekerjaan :
Kewarganegaraan :
Jabatan dalam Nadzir sebagai :
Tempat Tinggal :

2. Nama Lengkap :
Tempat dan Tanggal Lahir/Umur :
Agama :
Pekerjaan :
Kewarganegaraan :
Jabatan dalam Nadzir sebagai :
Tempat Tinggal :

3. Nama Lengkap :
Tempat dan Tanggal Lahir/Umur :
Agama :
Pekerjaan :
Kewarganegaraan :
Jabatan dalam Nadzir sebagai :
Tempat Tinggal :

4. Nama Lengkap :
Tempat dan Tanggal Lahir/Umur :
Agama :
Pekerjaan :
Kewarganegaraan :
Jabatan dalam Nadzir sebagai :
Tempat Tinggal :

5. Nama Lengkap :
Tempat dan Tanggal Lahir/Umur :
Agama :
Pekerjaan :
Kewarganegaraan :
Jabatan dalam Nadzir sebagai :
Tempat Tinggal :

Sebagai Nadzir atas tanah wakaf yang terletak di Desa .....................

Kecamatan ..................... Kabupaten/Kota Cirebon
Propinsi Jawa Barat

Surat pengesahan ini berlaku sejak tanggal disahkan.

Disahkan di :....................................
Pada tanggal :....................................
Kepala Kantor Urusan Agama Kecamatan
Pejabat Pembuat Akta Ikrar Wakaf

............................................................
NIP......................................................

Keterangan :
1). Asli surat pengesahan tersebut diberikan kepada Nadzir yang bersangkutan
2). Lembar ke 2 ( dua ) tembusan kepada Kemenag Kabupaten/ Kota..........................
3). Arsip.
PEMERINTAH DESA : .....................
KECAMATAN : .....................
KABUPATEN : CIREBON

SURAT KETERANGAN RIWAYAT TANAH

Nomor :............................................................

Kami yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa .....................

Kecamatan ..................... Kabupaten CIREBON, dengan ini menerangkan dengan sebenarnya, bahwa tanah milik adat
yang tercantum dalam leter C Desa kami Nomor : ...... Persil ......... Kelas ......... Luas + ..... m, atas nama.
..................... Tanah tersebut benar dikuasai sejak tahun ...............
Dalam tanah tersebut tercatat dengan riwayat sebagai berikut :
Pada tahun ......... dikuasai oleh ..................... dengan cara WARIS
..................................................................................................................................................................................................
Pada tahun .......... dikuasai oleh ..................... .dengan cara HIBAH LISAN
...................................................................................................................................................................................................
Pada tahun .......... dikuasai oleh ..................... dengan cara AJB
..................................................................................................................................................................................................

Kemudian kami perlu jelaskan pula, bahwa tanah tersebut ” TIDAK DALAM SENGKETA” baik pemiliknya
maupun batas-batasnya, dan juga sampai saat ini belum mempunyai SERTIPIKAT.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, dan untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Tegalwangi, .............................. 20...

Kepala Desa .....................

Saksi-saksi

1. ..................... ( ................................... )

3. ..................... ( .................................... ) .....................

 SURAT KETERANGAN LURAH/KEPALA DESA
Menurut Pasal 13, 25,26 dan 27. PP.10-1961.

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : .....................
Lurah/Kepala Desa : ...................
Kecamatan : .....................
Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :..................................................................................................................................
Tanah bekas Hak Milik Adat Perp.Ind. Kekitir/ Leter C No. ..................................................................................
Persil No. ...................................................................................................................................................................
Penggunaan tanah Pertanian/bangunan*) Kelas D. II Luas + .... m2 ..................................................
Terletak dijalan : BLOK ..................... ............................................................................................................
Kelurahan/Desa : ..................... Blok ..................... .................................................................
Kecamatan : ................. .....................................................................................................................................

Berbatasan Panjang Tanda tangan

Utara : ..................... ..........................................M2 ..........................................

Timur : ..................... ..........................................M2 ..........................................
Selatan : ..................... ..........................................M2 ..........................................
Barat : ..................... ..........................................M2 ..........................................

Gambar Desa Pemilik Tanah

Nama : .....................
Warganegara : INDONESIA
Pekerjaan : .....................
Alamat : BLOK .....................
Tanda Tangan :
Surat Pembuktian Hak : AKTA JUAL BELI

Sampai waktu ini tetap tertulis atas nama pemilik tersebut diatas dan tidak ada sengketa, mengenai haknya maupun batas
tanahnya dan pemilik belum mempunyai sertifikat/ sertifikat sementara atas tanah tsb diatas.

Nomor :.................................. Nomor :.......................................

Tanggal :................................... .........................tgl.......................................
Lurah/Kepala Desa .....................

Mengetahui dan Menguatkan

Camat

(.....................................................) ( ..................... )

*) Coret yang tidak perlu

PEMERINTAH DESA : .....................
KECAMATAN : .....................

SALINAN KIKITIR/ KOHIER/ LETER “ C “

Kikitir/Kohier No. : .....................

Atas nama : .....................

Alamat : Kmp./Jl BLOK ..................... DESA .....................

Kecamatan ..................... Kabupaten CIREBON

Persil Kelas Desa 215 / D. II luas. + ….. M2/

.......................................................luas..................................................................................M2/
.......................................................luas..................................................................................M2/
.......................................................luas..................................................................................M2/
.......................................................luas..................................................................................M2/

Besarnya Pajak ( IPD ) Rp.....................................................

Telah dibayar lunas pada Tgl.....................................................

..............................................................
Kepala Desa .....................

.....................
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : .....................
Umur : CIREBON, 05 – 05 – 1969
Pekerjaan : .....................
Alamat : BLOK .....................

Dengan ini menyatakan bahwa saya mempunyai sebidang tanah dengan obyek leter C No .................................................
Persi 215 Kelas D. II Blok ..................... Desa .....................
.Kecamatan ..................... .Kabupaten ..................... dan berdasarkan Akta/
Segel/Waris ......................................
A J B No. 1323 / WERU / 1998 ........................................................................................................................................
Apabila dikemudian hari kepemilikan saya tidak benar dan tidak syah menurut ketentuan yang berlaku, maka saya bersedia
menanggung akibatnya baik secara hukum perdata maupun pidana.

Demikian pernyataan ini saya buat tanpa ada paksaan dari siapapun.

Cirebon,.................................20...
Yang Menyatakan

Materai
Rp.10.000

( .....................)
 KETERANGAN KESAKSIAN

Yang bertanda tangan/ Cap Jempol dibawah ini, kami para saksi terdiri dari :
1. Nama : .....................
Umur : CIREBON, 00 – 00 – 1900
Pekerjaan : .....................
Alamat : BLOK .....................

2. Nama : .....................
Umur : CIREBON, 00 – 00 – 1900
Pekerjaan : .....................
Alamat : BLOK .....................

Bahwa sebidang tanah yang terletak di Blok. ..................... seluas : + ……….. M2

Desa ..................... Kecamatan. ..................... Kabupaten Cirebon dengan batas-batas

:
Sebelah Utara : .....................
Sebelah Timur : .....................
Sebelah Selatan : .....................
Sebelah Barat : .....................

Bahwa pada tahun ........... .kami mengetahui dan menyaksikan peralihan hak atas tanah tersebut dengan cara
MENGHIBAHKAN

Dari Nama : .....................

Alamat : .....................

Kepada Nama : .....................

Alamat : .....................

Demikian Keterangan Kesaksian ini dibuat dengan sebenarnya, dengan penuh tanggung jawab dan apabila ternyata
dikemudian hari keterangan kesaksian ini tidak benar atau palsu, maka saya sanggup dituntut di muka Hakim secara pidana
maupun perdata, sesuai ketentuan perundang-undangan yang berlaku.

....................., ................................. 20...

Yang Memberi Kesaksian

..................... .....................
Mengetahui,
KuwuTEGALWANGI

.....................
 SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

Yang bertanda tangan/ Cap Jempol dibawah ini, kami para ahli waris dari almarhum...........................................dengan
ini menerangkan bahwa :
1.Almarhum................................................yang telah meninggal dunia pada tahun.....................di.....................dan semasa
hidupnya menikah dengan....................................yang sekarang telah meninggal dunia/ masih hidup
tahun...................................di.......................................
2.Dari perkawinannya tersebut telah dikaruniai anak sebagai ahli waris, sebagai berikut :

No Nama Umur Hubungan Waris Pekerjaan Alamat

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Selain nama-nama tersebut diatas tidak ada ahli waris lain dan apabila surat keterangan ini tidak benar saya/ kami
bersedia dituntut sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Demikian surat keterangan ahli waris ini dibuat untuk dapat dipergunkan sebagaimana mestinya.

.................................., tgl............................2013
Saksi-saksi Yang Membuat Pernyataan Ahli Waris

1.....................................(
2.....................................(
) 1.......................................(........................)
2.......................................(........................)
3.......................................(........................)
4.......................................(........................)
5.......................................(........................)
) 6.......................................(........................)
7.......................................(........................)
8.......................................(...................... .)
9.......................................(...................... .)
10......................................(........................)

CAMAT Mengetahui
Lurah/Kepala Desa........................

...................................... ......................................................
 Lampiran 13
Kepada Yth, :
Sdr. Kepala Kantor Pertanahan
Nomor : Kabupaten / Kota Cirebon
Lampiran : di .......................................
Perihal : Permohonan ..............................

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : .....................
Umur : CIREBON, 00 – 00 – 1900
Pekerjaan : .....................
Nomor KTP : .....................
Alamat : BLOK .....................

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama diri sendiri / selaku kuasa dari :
Nama : .....................
Umur : .....................
Pekerjaan : .....................
Nomor KTP : .....................
Alamat : BLOK .....................

Berdasarkan surat kuasa nomor ............................................................ tanggal .....................................................................

Dengan ini mengajukan permohonan :
1. Pengukuran 8. Pemecahan / Penggabungan Hak
2. Konversi / Pendaftaran hak 9. Pendaftaran hak Tanggungan
3. Pendaftaran hak Milik sarusun 10. Roya Atas hak Tanggungan
4. Pendaftaran Tanah Wakaf 11. Penerbitan Sertifikat pengganti
5. Pendaftaran Peralihan Hak 12. Surat Keterangan Pendaftaran Tanah
6. Pendaftaran Pemindahan Hak 13. Pengecekan Sertifikat
7. Pendaftaran Perubahan Hak 14. Pencatatan .......................................................

Atas bidang tanah hak / tanah negara :

Terletak di : BLOK .....................
Desa / Kelurahan : .....................
Kecamatan : .....................
Kabupaten/Kota : CIREBON
Nomor Hak : ........................................................................................................................................................

Untuk melengkapi permohonan dimaksud, bersama ini kami lampirkan :

1. ...............................................................................................................................................................................
2. ................................................................................................................................................................................
3. ................................................................................................................................................................................
4. ................................................................................................................................................................................

Hormat Kami,
 ..............................................
. Lampiran 14

SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK

BIDANG TANAH ( SPORADIK )

Yanmg bertanda tangan dibawah ini :

Nama : .....................
Umur : CIREBON, 00 – 00 – 1900
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Nomor KTP : 320919 050569 0011
Alamat : BLOK GULANG-GULANGAN RT. 033 / 008 DS. TEGALWANGI

Dengan ini menyatakan yang sebenarnya, bahwa saya dengan itikad baik telah menguasai sebidang tanah yang
terletak di :
Jalan / Blok : .....................
RT / RW : 00 / 00
Desa / Kelurahan : .....................
Kecamatan : .....................
Kabupaten / Kota : CIREBON
NIB : .........................................................................................................................
Dipergunakan untuk : MUSHOLLA
Batas-batas Tanah : - Sebelah Utara : .....................
- Sebelah Selatan : .....................
- Sebelah Timur : .....................
- Sebelah Barat : MUSHOLLA

Bidang tanah tersebur saya peroleh dari ..................... sejak tahun yang sampai saat ini saya kuasai
secara terus menerus, tidak dijadikan / menjadi jaminan suatu hutang dan tidak dalam sengketa.

Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dengan penuh tanggung jawab dan saya bersedia untuk
mengangkat sumpah bila diperlukan. Apabila ternyata pernyataan ini tidak benar saya bersedia dituntut
dihadapan pihak-pihak yang berwenang.

1. Nama : .....................
Umur : CIREBON, .....................
Agama : ISLAM
Pekerjaan : .....................
Alamat : BLOK .....................

2. Nama : .....................
Umur : CIREBON, .....................
Agama : ISLAM
Pekerjaan : .....................
Alamat : BLOK .....................

Saksi - saksi : ..............................., ..................................

..................... ( ) Yang Membuat Pernyataan
..................... ( )

.....................
Mengetahui
Kuwu Tegalwangi
.....................