SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

Kami yang bertanda tangan di bawah ini, para ahli waris dari almarhum Bapak H. Said
Samli bin Wijaya Sanafi menerangkan dengan sesungguhnya serta sanggup diangkat sumpah,
bahwa pada tanggal 28 bulan Januari tahun 2017 telah meninggal dunia di Desa
Purwawinangun Kecamatan Kuningan Kabupaten Kuningan dan dari perkawinan Bapak H.
Said Samli bin Wijaya Sanafi dan Ibu Hj. Onah HEryanah Binti Kasman Wiryadipura yang
juga telah meninggal dunia telah dilahirkan 7 (tujuh) orang anak yang kini masih hidup yaitu :

1. Nama : ..........................................
2. Alamat : ..........................................

3. Tempat Tgl. Lahir : ..........................................

4. Pekerjaan : ..........................................
5. Nama : ..........................................
Alamat : ..........................................
Tempat Tgl. Lahir : ..........................................
Pekerjaan : ..........................................
6. Nama : ...........................................
Alamat : ..........................................
Tempat Tgl. Lahir : ..........................................
Pekerjaan : ..........................................

Kami para ahli waris Bapak .............................. bin ............................... dan Ibu
..............................binti .................................. telah mengadakan musyawarah dan mendapat
kata sepakat bahwa tanah tersebut di wariskan kepada Bapak/Ibu ..................................

Luas
No Nomor Persil Nomor SPPT Blok / Kampung
(M2)

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya dan apabila di kemudian
hari surat keterangan waris ini tidak benar maka kami bersedia dituntut sesuai dengan
peraturan yang berlaku.

.............................., .............................. 2017

Para ahli waris,
1. .................................... ( .............................. )
2. ..................................... ( .............................. )
3. ...................................... ( .............................. )
4. ...................................... ( .............................. )
5. ...................................... ( .............................. )
6. ...................................... ( .............................. )
7. ...................................... ( .............................. )
Saksi-saksi ahli waris :
1. ........................................... ( ............................ )
2. ............................................ ( ............................ )

Reg. No. : .................................. Reg. No. : .................................

Tanggal : .................................. Tanggal : .................................

Mengetahui, Mengetahui,
Camat ........................................ Kepala Desa/Kelurahan.....................

.................................................... ...................................................