SURAT PERNYATAAN

SETIA KEPADA PANCASILA SEBAGAI DASAR NEGARA,

UNDANG UNDANG DASAR RI TAHUN 1945 DAN CITA CITA
PROKLAMASI 17 AGUSTUS 1945

Yang bertanda tangan dibawah ini :

N a m a : .............................................................................
Jenis Kelamin : Laki Laki /Perempuan.
Tempat Tgl Lahir / Usia : .........................................................../.................Tahun.
Pekerjaan / Jabatan : .............................................................................
Alamat : .............................................................................
.............................................................................

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai Calon PPK / PPS / KPPS Kabupaten
Sambas setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang Undang Negara RI Tahun 1945
dan cita cita Proklamasi 17 Agustus 1945 .

Demikian Surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai
bukti pemenuhan syarat menjadi Anggota PPK / PPS / KPPS Kabupaten Sambas
.

........................., .........................................2013
Yang Membuat Pernyataan

Materai

6.000

...............................................