PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG

KECAMATAN GANEAS
DESA CIKONENG
Jln. Cikoneng - Dayeuhluhur Sumedang 45356

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor: 474/87/Ds/III/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Desa Cikoneng Kecamatan Ganeas Kabupaten
Sumedang, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama Kepala Keluarga :SYLVIA RATUDENNA JANUARI SUHERLAN

NIK : 3211194601030005
Tempat/Tgl Lahir : Sumedang, 06 Januari 2003
Jenis Kelamain : Perempuan
Agama : Islam
Status Perkawinan : Belum Kawin
Alamat : Dusun Cinungku RT.01/RW.02
Desa Cikoneng Kulon Kecamatan Ganeas
Kabupaten Sumedang

Berdasarkan keterangan dari RT dan RW setempat bahwa yang bersangkutan saat ini
benar menetap di Dusun Tegalpanjang RT 02 RW 01 Desa Cikoneng Kecamatan Ganeas
Kabupaten Sumedang.

== benar berdomisili di alamat tersebut ==

Demikian keterangan ini, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sumedang, 11 Maret 2020

Kepala Desa Cikoneng

...........................
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG
KECAMATAN GANEAS
DESA CIKONENG
Jln. Cikoneng - Dayeuhluhur Sumedang 45356GANE

SURAT KETERANGAN
Nomor: 474/ /X/Ds/2019

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :N O N O
Jabatan : KEPALA DESA CIKONENG

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : PONPES AL FALAAHIYYAH

Alamat : Dusun Cikoneng RT. 002 RW 003 Desa
Cikoneng Kecamatan Ganeas Kabupaten Sumedang

Berdasarkan keterangan dari RT dan RW setempat benar bahwa yang bersangkutan

Penduduk Desa Cikoneng Kecamatan Ganeas dan sepengetahuan kami bahwa yang
bersangkutan :

== benar berdomisili di alamat tersebut.==

sampai dengan tanl
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Cikoneng, 06 September 2018

Pjs. Kepala Desa Cikoneng

AGUS WARTONO
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG
KECAMATAN GANEAS
DESA CIKONENG
Jln. Cikoneng - Dayeuhluhur Sumedang 45356GANE

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor: 474/ 426 / Ds / IX /2019

Yang bertanda tangan dibawah ini Sekretaris Desa Cikoneng Kecamatan Ganeas
Kabupaten Sumedang, menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : MARLINA PRABIDA BUDIMAN

NIK : 3279014203900003
Tempat/Tanggal Lahir : Sumedang, 02 Maret 1990
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Status Perkawinan : Kawin
Alamat : Lingk. Sukarame RT.006 / RW. 011
Desa/Kel Mekarsari Kecamatan Banjar
Kab/Kota Banjar Provinsi Jawa Barat

Berdasarkan keterangan dari RT dan RW setempat bahwa yang bersangkutan saat ini
benar menetap di Dusun Muncanggajah RT 002 RW 005 Desa Cikoneng Kecamatan Ganeas
Kabupaten Sumedang.

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Sumedang, 27 September 2019

Sekretaris Desa Cikoneng

WITONO
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG
KECAMATAN GANEAS
DESA CIKONENG
Jln. Cikoneng - Dayeuhluhur Sumedang 45356GANE

SURAT KETERANGAN
Nomor: 474/742//XI/Ds/2018

Yang bertanda tangan dibawah ini Penjabat Kepala Desa Cikoneng Kecamatan
Ganeas Kabupaten Sumedang, menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : SUPRIATNA
NIK : 3211152204780005
Tempat/Tanggal Lahir : Sumedang, 22 April 1978
Jenis Kelamin : Laki - laki
Agama : Islam
Pendidikan : SLTP
Pekerjaan : Wiraswasta
Status Perkawinan : Kawin
Alamat : Dusun Tegalpanjang RT.02/RW.01
Desa Cikoneng Kecamatan Ganeas
Kabupaten Sumedang

Berdasarkan keterangan dari RT dan RW setempat bahwa yang bersangkutan saat ini
benar menetap di Dusun Tegalpanjang RT 002 RW 001 Desa Cikoneng Kecamatan Ganeas.

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Sumedang, 14 November 2018

a.n Kepala Desa Cikoneng

WITONO
PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG
KECAMATAN GANEAS
DESA CIKONENG
 Jln. Cikoneng - Dayeuhluhur Sumedang 45356GANE

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 474/696/X/Ds/2018

Yang bertanda tangan dibawah ini Penjabat Kepala Desa Cikoneng Kecamatan
Ganeas Kabupaten Sumedang, menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : TETEN TAYUDIN

Tempat, Tgl Lahir : Sumedang, 16 Juni 1976
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Dusun Cijengkol RT 003. RW 004. Desa Cikoneng
Kecamatan Ganeas Kabupaten Sumedang

Berdasarkan keterangan dari RT dan RW setempat benar bahwa yang bersangkutan

saat ini menetap di Dusun Cijengkol RT 001 RW. 004 Desa Cikoneng Kecamatan Ganeas
Kabupaten Sumedang.

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Cikoneng, 04 Oktober 2018

a.n Kepala Desa Cikoneng
Kaur Umum

IRA KARMELIA,SIP

PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG

 KECAMATAN GANEAS
DESA CIKONENG
Jln. Cikoneng - Dayeuhluhur Sumedang 45356GANE

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor: 474/448/IV/Ds/2018

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :N O N O
Jabatan : KEPALA DESA CIKONENG

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : RINA HERAWATI

NIK : 321119.650587.0009
Tempat, Tgl Lahir : Sumedang, 25 Mei 1987
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status Perkawinan : Cerai Hidup
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Dusun Wiraswasta RT. 002 RW. 006 Desa Cikoneng
Kecamatan Ganeas Kabupaten Sumedang.

Berdasarkan keterangan dari RT dan RW setempat benar bahwa yang bersangkutan

Penduduk Desa Cikoneng Kecamatan Ganeas dan sepengetahuan kami bahwa yang
bersangkutan :

== benar berdomisili di alamat tersebut.==

sampai dengan tanl
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Cikoneng, 25 Mei 2018

a/nKepala Desa Cikoneng

TAUPIK HIDAYAT
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG
KECAMATAN GANEAS
DESA CIKONENG
Jln. Cikoneng - Dayeuhluhur Sumedang 45356GANE

Sumedang, 09 Januari 2014

Nomor : 474/14/I/Ds/2014

Perihal : Perijinan Penelitian

Kepada :

Yth Ketua Jurusan Teknik Informatika

Di

Sumedang

Dipermaklumkan dengan hormat, menindaklanjuti surat dari Kepala Sekolah Tinggi

Manajemen Informatika dan Komputer (STIMIK) Sumedang pada tanggal 1 Nopember 2013
Nomor 533/D-STIMIK/XI/2013 perihal Izin Penelitian maka pihak Pemerintah Desa
Cikoneng memberikan Izin kepada Mahasiswa tersebut melakukan Penelitian di Desa
Cikoneng.

Adapun Mahasiswa tersebut adalah sebagai berikut :

Program
No Nama NPM Lama Penelitian Keterangan
Studi

WINDI Teknik November s.d

1. A2.1000157
WIDIANINGSIH Informatika Januari

Demikian Keterangan ini kami buat. Atas segala perhatian dan kerjasamanya kami
sampaikan terima kasih.

Sumedang, 09 Januari 2014

Kepala Desa Cikoneng

N O N O
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG
KECAMATAN GANEAS
DESA CIKONENG
Jln. Cikoneng - Dayeuhluhur Sumedang 45356GANE

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor: 474/167/III/Ds/2018

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Cikoneng Kecamatan Ganeas Kabupaten
Sumedang, menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : LILIS SURYANI

NIK : 3211155511830008
Tempat, Tgl Lahir : Kota Bumi, 15 November 1980
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Dusun Citanggulun RT 007 RW 003 Desa Cinta Mulya
Kecamatan Jatinangor Kabupaten Sumedang

Yang bersangkutan diatas saat ini berdomisili di alamat : Dusun Tegalpanjang RT. 002
RW. 001 Desa Cikoneng Kecamatan Ganeas Kabupaten Sumedang.

Surat Keterangan ini di buat untuk keperluan : Melamar Pekerjaan

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Cikoneng, 19 Maret 2018

a.n. Kepala Desa Cikoneng
Sekretaris Desa

TAUPIK HIDAYAT
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG
KECAMATAN GANEAS
DESA CIKONENG
Jln. Cikoneng - Dayeuhluhur Sumedang 45356GANE

SURAT KETERANGAN KEPEMILIKAN KENDARAAN

Nomor: 474/ 404 /IX/Ds/2014

Yang bertanda tangan dibawah ini, kami selaku Kepala Desa Cikoneng Kecamatan
Ganeas Kabupaten Sumedang dengan ini menerangkan dengan sebenarnya :

Nama :N O N O
Umur : 51 Tahun
Alamat : Dusun Cijengkol RT. 01 RW. 04 Desa Cikoneng

Bahwa benar-benar mempunyai kendaraan sepeda motor / mobil dengan data-data sebagai
berikut
Jenis :
Merk :
Warna :
No. Rangka :
No. Mesin :
No. Polisi :
No. BPKB :
Atas Nama :
Alamat :

Keterangan ini merupakan bukti kepemilikan kendaraan bermotor yang sah. Dan dibuat untuk
mengajukan pinjaman dikantor KSP TUNAS ARTHA MANDIRI CABANG SUMEDANG
yang beralamatkan di Jl. Angkrek No. 55 Sumedang.
Pinjaman tersebut akan dilunasi pada saat jatuh tempo. Apabila dikemudian hari
terjadi hal yang tidak diinginkan / macet maka kami akan membantu menyelesaikannya
sampai pinjaman itu lunas.
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya dan dapat digunakan
sebagaimana mestinya.
Sumedang , September 2014
Pemilik Kepala Desa Cikoneng

………………………. N O N O
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG
KECAMATAN GANEAS
DESA CIKONENG
Jln. Cikoneng - Dayeuhluhur Sumedang 45356GANE

SURAT KETERANGAN DOMISILI PERUSAHAAN

Nomor: 474/265/X/Ds/2014

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :N O N O
Jabatan : KEPALA DESA CIKONENG

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : PT. KENCANA ENERGY

Cabang : Ganeas – Sumedang Jawa Barat
Pimpinan : DEDI SUJANA
Jabatan : Kepala Cabang
Alamat : Jln. Umar Wirahadikusumah RT. 01 RW. 01 Desa Cikoneng
Kecamatan Ganeas Kabupaten Sumedang.
Bidang Usaha : a. Perdagangan Umum
b. Perdagangan Alat-alat Pertanian, Perikanan dan
Perkebunan
c. Distributor Pestisida dan Pupuk
d. Jasa-jasa dan lainnya
Karyawan : 4 Orang

Adalah benar yang bersangkutan diatas memiliki perusahaan di wilayah kami Desa Cikoneng
Kecamatan Ganeas Kabupaten Sumedang, dan sampai saat ini masih berdomisili di alamat
tersebut diatas.

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Cikoneng, 08 Oktober 2014

Kepala Desa Cikoneng

N O N O
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG
KECAMATAN GANEAS
DESA CIKONENG
Jln. Cikoneng - Dayeuhluhur Sumedang 45356GANE

SURAT KETERANGAN DOMISILI

474 / 455 / IV / Ds / 2018

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :NONO
Jabatan : KEPALA DESA CIKONENG
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : APIT HARDIMAN

NIK : 3211193107860003
Tempat, Tgl Lahir : Sumedang, 31 Juli 1986
Jenis Kelamin : Laki - laki
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : KP. Ciloa RT 007 . RW 003. Desa Cilame
Kecamatan Ngamprah Kabupaten Bandung Barat.

Yang bersangkutan saat ini berdomisili di Dusun Muncanggajah RT. 003 RW. 005
Desa Cikoneng Kecamatan Ganeas Kabupaten Sumedang.

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Cikoneng, 30 April 2018

Kepala Desa Cikoneng

NONO
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG
KECAMATAN GANEAS
DESA CIKONENG
Jln. Cikoneng - Dayeuhluhur Sumedang 45356GANE

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor: 474/315/VI/Ds/2017

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Cikoneng Kecamatan Ganeas
Kabupaten Sumedang, dengan ini menerangkan bahwa :

a. Nama Partai : GOLONGAN KARYA ( GOLKAR )

b. Pimpinan/Ketua : SUMARYADI
c. Alamat : Dusun Muncanggajah RT 003 RW 005 Desa
Desa Cikoneng Kecamatan Ganeas 45356
d. Nomor Keputusan : ......................................................................
e. Tanggal : .....................................................................

Hingga dikeluarkannya Surat Keterangan ini, Pengurus Desa Cikoneng Kecamatan

Ganeas GOLONGAN KARYA (GOLKAR) benar berdomisili di alamat tersebut di atas.
Keterangan ini berlakunl
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Sumedang, 08 Juni 2017

Kepala Desa Cikoneng

N O N O
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG
KECAMATAN GANEAS
DESA CIKONENG
Jln. Cikoneng - Dayeuhluhur Sumedang 45356GANE

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor: 474/199/III/Ds/2017

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : TAUPIK HIDAYAT
Jabatan : SEKRETARIS DESA CIKONENG

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : WANDA NURFALAH UTAMA

NIK : 3211191006960011
Tempat, Tgl Lahir : Sumedang, 10 Juni 1996
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pendidikan : Slta/Sederajat
Pekerjaan : Pelajar
Status Perkawinan : Belum Kawin
Nama Orang Tua : EUIS MULYAWATI / AMA RAHMAT
Alamat : Dusun Babakanloa RT. 001 RW. 006 Desa Cikoneng
Kecamatan Ganeas Kabupaten Sumedang
Provinsi Jawa Barat

Berdasarkan keterangan dari RT dan RW setempat benar bahwa yang bersangkutan

Penduduk Desa Cikoneng Kecamatan Ganeas dan sepengetahuan kami bahwa yang
bersangkutan :

== benar berdomisili di alamat tersebut.==

Keterangan ini berlaku
sampai dengan tanl
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Mengetahui, Sumedang, 20 Maret 2017

Camat Ganeas a.n Kepala Desa Cikoneng

__________________ TAUPIK HIDAYAT

NIP.
Kapolsek Ganeas

_______________________
PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG
 KECAMATAN GANEAS
DESA CIKONENG
Jln. Cikoneng - Dayeuhluhur Sumedang 45356GANE

SURAT KETERANGAN
Nomor: 474/484/V/Ds/2018

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Cikoneng Kecamatan Ganeas
Kabupaten Sumedang, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : NUR FAZRIAH QONAAH

Alamat : Dusun Cijengkol RT 001 RW 004 Desa Cikoneng
Kecamatan Ganeas Kabupaten Sumedang.
NIK : 3211195701920004

Adalah warga Desa Cikoneng berkelakuan baik dan Tidak sedang menjalani
hukuman.

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Sumedang, 18 Mei 2018

Kepala Desa Cikoneng

N O N O