PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG

KECAMATAN GANEAS
DESA CIKONENG
Jln. Cikoneng - Dayeuh Luhur Sumedang 45356GANE

SURAT KETERANGAN
Nomor : 474/ 152 / Ds / IV /2019

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :N O N O
Jabatan : KEPALA DESA CIKONENG
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : LILI HAMBALI

NIK : 170312 100174 0002
Tempat, Tgl Lahir : Sumedang, 09 Mei 1973
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status Perkawinan : Belum Kawin
Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
Alamat : Dusun Babakanloa RT. 01 RW. 06 Desa Cikoneng
Kecamatan Ganeas Kabupaten Sumedang.
Nama Ibu : Enah
Nama Bapak :

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa keluarga ybenar-benar tidak mampu mengurus surat
pindah dari Dusun III Lubuk Mindai Desa Lubuk Mindai Kecamatan Ketahun Kabupaten
Bengkulu Utara Privinsi Bengkulu .

Demikian surat keterangan ini kami buat agar dipergunakan untuk melengkapi salah satu
persyaratan mendapatkan KK (Kartu Keluarga).

Cikoneng, 02 April 2019

Kepala Desa Cikoneng

............................................
 SURAT PERNYATAAN
AKAN MENETAP DI SUMEDANG DAN TIDAK AKAN KEMBALI KE BENGKULU

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : LILI HAMBALI

NIK : 170312 100174 0002
Tempat, Tgl Lahir : Sumedang, 09 Mei 1973
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status Perkawinan : Belum Kawin
Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
Alamat : Dusun Babakanloa RT. 01 RW. 06 Desa Cikoneng
Kecamatan Ganeas Kabupaten Sumedang.
Nama Ibu : Enah
Nama Bapak :
Menyatakan dengan sebenarnya akan menetap di Kabupaten Sumedang dan tidak akan kembali
ke Bengkulu .

Demikian surat pernyataan menetap ini saya buat tanpa paksaan dari siapapun dan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sumedang, 02 April 2019

Mengetahui,
Ketua RT.01/RW.06 Yang menyatakan

6000

Sodik Sudrajat Lili Hambali

Mengetahui.
KEPALA DESA CIKONENG Ketua RW

N O N O Ama Rahmat