Surat Keterangan Beda Nama

PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
KECAMATAN SUMBERSARI
KELURAHAN KRANJINGAN
JL. Ajisaka No.01 Telp. (0331) 5447132 Kranjingan - Jember 68123
SURAT KETERANGAN BEDA IDENTITAS

Nomor : 100 / / 03.2003 / 2020
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Kelurahan Kranjingan Kecamatan Sumbersari
Kabupaten Jember, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
Nama Lengkap : SATIMAH
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat / Tgl. Lahir : Jember, 20 – 11 – 1958 / Umur 62 Tahun
Warga Negara : Indonesia
Pendidikan : Tamat Sekolah Dasar / Sederajat
Agama : Islam
Status Perkawinan : Cerai Mati (Janda)
Pekerjaan : Pembantu Rumah Tangga
NIK : 3509216011580008
Alamat : Jl. Letjend. Soetoyo
RT.004 RW.010 Lingkungan Kramat
Kelurahan Kranjingan Kecamatan Sumbersari Kabupaten Jember
Menerangkan dengan sebenarnya :
No. Nama Yang Tertera di Nama Yang Tertera di
Kartu Keluarga (KK) dan Kartu Keluarga Sejahtera (KKS)
Kartu Tanda Penduduk (KTP)
1. SATIMAH SATIMA
Bahwa Nama Yang Tertera di Kartu Keluarga (KK) Kartu Tanda Penduduk (KTP) dan
Kartu Keluarga Sejahtera (KKS) adalah Nama satu orang yang sama. Selanjutnya surat keterangan ini
akan dipergunakan untuk persyaratan penerimaan/pencairan Bantuan Program Keluarga Harapan
(PKH), dan apabila terjadi kepalsuan saya pemberi keterangan siap mempertanggung jawabkan secara
hukum tanpa melibatkan Pejabat (Lurah) / pihak lain manapun.
Demikian untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Kranjingan, 04 Januari 2021

Pemohon Lurah Kranjingan
Selaku Pemberi Keterangan
SATIMAH DANIEL ADJIE SOEFIYANTO, SH

P e n a t a Tk.I
NIP : 19700305 199901 1 001

Nomor : 100 / / 03.2003 / 2020
Nama Lengkap : TISWATI
Pendidikan : S L T A / Sederajat
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
NIK : 3509214105750013
Alamat : Jl. Ajisaka
RT.002 RW.016 Lingkungan Krajan
No. Tanggal Lahir dan NIK Yang Tertera di Tanggal Lahir dan NIK Yang Tertera di
Kartu Keluarga (KK) Kartu Tanda Penduduk (KTP)
1. 01 – 05 – 1976 01 – 05 – 1975
3509214105760004 3509214105750013
Bahwa Tanggal Lahir dan NIK Yang Tertera di Kartu Keluarga (KK) dan Kartu Tanda
Penduduk (KTP) adalah Tanggal Lahir dan NIK satu orang yang sama. Selanjutnya surat keterangan
ini akan dipergunakan untuk persyaratan pengajuan pinjaman/kredit di Bank Tabungan Pensiunan
Negara (BTPN) Jember, dan apabila terjadi kepalsuan saya pemberi keterangan siap mempertanggung
jawabkan secara hukum tanpa melibatkan Pejabat (Lurah) / pihak lain manapun.

TISWATI DANIEL ADJIE SOEFIYANTO, SH

P e n a t a Tk.I
NIP : 19700305 199901 1 001

Nomor : 100 / / 03.2003 / 2020
Nama Lengkap : NGATEMI
Tempat / Tgl. Lahir : Blitar, 19 – 05 – 1959 / Umur 61 Tahun
Pendidikan : Diploma IV / Strata I
Agama : Islam
Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil (PNS)
NIK : 3509215905590001
RT.003 RW.002 (010) Lingkungan Kramat
Kartu Keluarga (KK) dan SKEP Pensiun
1. NGATEMI Ny. EMMY SAPUTRO
SKEP Pensiun adalah Nama satu orang yang sama. Selanjutnya surat keterangan ini akan
dipergunakan untuk persyaratan pengajuan administrasi ASABRI, dan apabila terjadi kepalsuan saya
pemberi keterangan siap mempertanggung jawabkan secara hukum tanpa melibatkan Pejabat (Lurah) /
pihak lain manapun.

NGATEMI DANIEL ADJIE SOEFIYANTO, SH

P e n a t a Tk.I
NIP : 19700305 199901 1 001

Nomor : 100 / / 03.2003 / 2020
Nama Lengkap : SUHARIYAH
Agama : Islam
NIK : 3509215701730003
Alamat : Jl. Wolter Monginsidi
RT.001 RW.001 (005) Lingkungan Sumbersalak
1. SUHARIYAH SUNARIYA
Bahwa Nama Yang Tertera di Kartu Keluarga (KK) dan Kartu Tanda Penduduk (KTP)
adalah Nama satu orang yang sama. Selanjutnya surat keterangan ini akan dipergunakan untuk
persyaratan pengajuan Kredit Usaha Rakyat (KUR) di Bank Tabungan Pensiunan Negara (BTPN), dan
apabila terjadi kepalsuan saya pemberi keterangan siap mempertanggung jawabkan secara hukum
tanpa melibatkan Pejabat (Lurah) / pihak lain manapun.

SUHARIYAH DANIEL ADJIE SOEFIYANTO, SH

P e n a t a Tk.I
NIP : 19700305 199901 1 001

Nomor : 100 / / 03.2003 / 2020
Nama Lengkap : ULY AFIFAH
Agama : Islam
Status Perkawinan : Belum Kawin
Pekerjaan : Belum/Tidak Bekerja
NIK : 3509215103990004
Alamat : Jl. Sriwijaya
Kartu Tanda Penduduk (KTP) Sertifikat Tanah
1. ULY AFIFAH ULLY AFIFAH
Bahwa Nama Yang Tertera di Kartu Tanda Penduduk (KTP) Sertifikat Tanah dan adalah
Nama satu orang yang sama. Selanjutnya surat keterangan ini akan dipergunakan untuk persyaratan
pengajuan pinjaman/kredit di Bank Jember, dan apabila terjadi kepalsuan saya pemberi keterangan
siap mempertanggung jawabkan secara hukum tanpa melibatkan Pejabat (Lurah) / pihak lain
manapun.

Pemohon an. Lurah Kranjingan
Selaku Pemberi Keterangan Kasi PM dan KESOS
ULY AFIFAH BUDI SANTOSO

Penata Muda Tk.I
NIP : 19630630 198711 1 001

Nomor : 100 / / 03.2003 / 2020
Nama Lengkap : SUNARTI
Pendidikan : Belum/Tidak Tamat Sekolah Dasar / Sederajat
Agama : Islam
NIK : 3509214502620001
Alamat : Jl. Basuki Rahmat
RT.002 RW.002 Lingkungan Gladakpakem
No. NIK Yang Tertera di NIK Yang Tertera di
1. 3509214502620004 3509214502620001
Bahwa NIK Yang Tertera di Kartu Keluarga (KK) dan Kartu Tanda Penduduk (KTP)
adalah NIK satu orang yang sama. Selanjutnya surat keterangan ini akan dipergunakan untuk
persyaratan pengajuan penerimaan bantuan dari Bank “Mekar” Jember, dan apabila terjadi kepalsuan
saya pemberi keterangan siap mempertanggung jawabkan secara hukum tanpa melibatkan Pejabat
(Lurah) / pihak lain manapun.

SUNARTI BUDI SANTOSO

Penata Muda Tk.I
NIP : 19630630 198711 1 001

Nomor : 100 / / 03.2003 / 2020
Nama Lengkap : ROSIDA
Agama : Islam
NIK : 3513184303730001
No. Nama dan Tanggal Lahir Yang Tertera di Nama dan Tanggal Lahir Yang Tertera di
Kartu Keluarga (KK) Surat Penerimaan Bantuan Pemerintah
Kartu Tanda Penduduk (KTP) PNM “Mekar”
1. ROSIDA ROSIDA BINTI M SIRAT
03 – 03 – 1973 03 / 03 / 1975
Bahwa Nama dan Tanggal Lahir Yang Tertera di Kartu Keluarga (KK) Kartu Tanda
Penduduk (KTP) dan Surat Penerimaan Bantuan Pemerintah PNM “Mekar” adalah Nama dan Tanggal
Lahir satu orang yang sama. Selanjutnya surat keterangan ini akan dipergunakan untuk persyaratan
pengajuan penerimaan bantuan pemerintah dari Bank PNM “Mekar” Jember, dan apabila terjadi
kepalsuan saya pemberi keterangan siap mempertanggung jawabkan secara hukum tanpa melibatkan
Pejabat (Lurah) / pihak lain manapun.

ROSIDA BUDI SANTOSO

Penata Muda Tk.I
NIP : 19630630 198711 1 001

Nomor : 100 / / 03.2003 / 2020
Nama Lengkap : LUTFIANA
Agama : Islam
NIK : 3509215203890002
No. Nama Yang Tertera di Nama Yang Tertera di Nama Yang Tertera di
Kartu Tanda Penduduk (KTP) Kartu Keluarga Sejahtera (KKS) Rekening BNI
1. LUTFIANA LUTFIANTI Ibu LUTFIANTI
Bahwa Nama Yang Tertera di Kartu Tanda Penduduk (KTP) Kartu Keluarga Sejahtera
(KKS) dan Rekening BNI adalah Nama satu orang yang sama. Selanjutnya surat keterangan ini akan
dipergunakan untuk persyaratan pengajuan perbaikan/revisi ATM – BNI penerimaan PKH, dan

LUTFIANA BUDI SANTOSO

Penata Muda Tk.I
NIP : 19630630 198711 1 001

Nomor : 100 / / 03.2003 / 2021
Nama Lengkap : MOH. AMINULLAH YM
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Tempat / Tgl. Lahir : Bangkalan, 01 – 10 – 1983 / Umur 37 Tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
NIK : 3509250110830001
Alamat : Jl. Yos Sudarso
RT.002 RW.018 Lingkungan Langsepan
No. Nama Yang SALAH Tertera di Nama Yang BENAR Tertera di
Kartu Tanda Penduduk (KTP) Buku Rekening Tabungan BRI
1. MOH. AMINULLAH YM MOHAMAD AMINULLAH Y MAIDANIE
Bahwa Nama Yang Tertera di Kartu Tanda Penduduk (KTP) dan Buku Rekening
Tabungan BRI adalah Nama satu orang yang sama. Selanjutnya surat keterangan ini akan
dipergunakan untuk persyaratan pengajuan penerimaan bantuan pemerintah UMKM di Bank Rakyat
Indonesia (BRI) Jember, dan apabila terjadi kepalsuan saya pemberi keterangan siap mempertanggung

MOH. AMINULLAH YM BUDI SANTOSO

Penata Muda Tk.I
NIP : 19630630 198711 1 001
KECAMATAN BANGSALSARI
DESA LANGKAP
JL. Achmad Yani No. Telp. Langkap - Jember
SURAT KETERANGAN BEDA IDENTITAS / NAMA

Nomor : / / / 2021
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Langkap Kecamatan Bangsalsari
Nama Lengkap : NOVITA SARI
Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
NIK : 3509095111000002
Alamat : RT.002 RW.001 Lingkungan/Dusun Tegalan
Kelurahan/Desa Langkap Kecamatan Bangsalsari Kabupaten Jember
Kartu Tanda Penduduk (KTP) Buku Akta Hibah No : 594/701/436.528/2001
1. NOVITA SARI FITA SARI Bin SUPRI
Bahwa Nama yang tertera di Kartu Tanda Penduduk Electronic (KTP-el) dan Buku Akta
Hibah No : 594/701/436.528/2001 adalah Nama satu orang yang sama serta menerangkan bahwa pada
saat penyerahan hibah, FITA SARI Bin SUPRI masih belum cukup umur dan penanda tanganan Buku
Akta Hibah No : 594/701/436.528/2001 diwakili oleh Bapak Kandungnya. Selanjutnya surat
keterangan ini akan dipergunakan untuk persyaratan peralihan hak, dan apabila terjadi kepalsuan saya
pemberi keterangan siap mempertanggung jawabkan secara hukum tanpa melibatkan Pejabat (Kepala
Desa) / pihak lain manapun.
Langkap, ………………………… 2021

Pemohon Kepala Desa Langkap
NOVITA SARI …………………………….


Nomor : 100 / / 03.2003 / 2021
Nama Lengkap : SUNARTI
Pendidikan : Belum / Tidak Tamat Sekolah Dasar / Sederajat
Agama : Islam
NIK : 3509214502620004
No. NIK Tertera di NIK Tertera di
1. 3509214502620004 3509215111600001
persyaratan pengajuan pinjaman/kredit di PNM “MEKAR” Jember, dan apabila terjadi kepalsuan saya
pihak lain manapun.
Kranjingan, 01 Pebruari 2021

SUNARTI BUDI SANTOSO

Penata Muda Tk.I
NIP : 19630630 198711 1 001

Nomor : 100 / / 03.2003 / 2021
Nama Lengkap : SAROHA
Agama : Islam
NIK : 3509215409580001
No. Alamat Yang Tertera di Alamat Yang Tertera di
1. RT.002 RW.002 RT.002 RW.004
Bahwa Alamat Yang Tertera di Kartu Keluarga (KK) dan Kartu Tanda Penduduk (KTP)
adalah Alamat satu orang yang sama. Selanjutnya surat keterangan ini akan dipergunakan untuk
persyaratan pengambilan Bantuan dari PNM “Mekar” Jember, dan apabila terjadi kepalsuan saya
pihak lain manapun.

SAROHA BUDI SANTOSO

Penata Muda Tk.I
NIP : 19630630 198711 1 001

Nomor : 100 / / 03.2003 / 2021
Nama Lengkap : …………………………………………………………………………..
Jenis Kelamin : …………………………………………………………………………..
Tempat / Tgl. Lahir : ……………., ……… – …………………. – ……..... / Umur ……. Th
Warga Negara : …………………………………………………………………………..
Pendidikan : ……………………………………………………………… / Sederajat
Agama : …………………………………………………………………………..
Status Perkawinan : …………………………………………………………………………..
Pekerjaan : …………………………………………………………………………..
NIK : ………………………………………………………………………….
Alamat : Jl. ……………………………………………………………………….
RT.0……… RW.0……….. Lingkungan ……………………………
Kelurahan ……………….. Kecamatan …………… Kabupaten ………
No. ……………………………………………… ………………………………………………
Yang Tertera di Yang Tertera di
……………………………………………… ………………………………………………
1.
Bahwa ……………… dan …………………………….… Yang Tertera di

…………………………….……………… dan di ……………………………………….. adalah
……………..… dan ……………….…… satu orang yang sama. Selanjutnya surat keterangan ini
akan dipergunakan untuk persyaratan penerimaan bantuan Pangan Non Tunai (BPNT) / Program
Keluarga Harapan (PKH), dan apabila terjadi kepalsuan saya pemberi keterangan siap
mempertanggung jawabkan secara hukum tanpa melibatkan Pejabat (Lurah) / pihak lain manapun.
Kranjingan, ………… Pebruari 2021

___________________ BUDI SANTOSO

Penata Muda Tk.I
NIP : 19630630 198711 1 001

Nomor : 100 / / 03.2003 / 2021
Nama Lengkap : NITI
Agama : Islam
NIK : 3509215505580002
RT.001 RW.007 Lingkungan Sumbersalak
No. Tanggal Lahir Yang Tertera di Tanggal Lahir Yang Tertera di
1. 05 – 05 – 1952 15 – 05 – 1958
Bahwa Tanggal Lahir Yang Tertera di Kartu Keluarga (KK) dan Kartu Tanda Penduduk
(KTP) adalah Tanggal Lahir satu orang yang sama. Selanjutnya surat keterangan ini akan
dipergunakan untuk persyaratan pengambilan Bantuan dari PNM “Mekar” Jember, dan apabila terjadi

NITI BUDI SANTOSO

Penata Muda Tk.I
NIP : 19630630 198711 1 001

Nomor : 100 / / 03.2003 / 2021
Nama Lengkap : SUPINI RATNAWATI
Tempat / Tgl. Lahir : Banyuwangi, 22 – 04 – 1961 / Umur 59 Tahun
Pendidikan : Diploma IV / Strata I
Agama : Islam
Pekerjaan : Pensiunan Pegawai Negeri Sipil (PNS)
NIK : 3509216204610001
Alamat : Jl. Sriwijaya Perumahan Jember Permai III Blok-I No.7
No. Nama Suami Yang Tertera di Nama Suami Yang Tertera di
Kartu Keluarga (KK) dan Buku Nikah
1. SLAMET SUGIONO SLAMET DAHLAN SUGIONO
Bahwa Nama Suami Yang Tertera di Kartu Keluarga (KK) Kartu Tanda Penduduk (KTP)
dan Buku Nikah adalah Nama satu orang yang sama. Selanjutnya surat keterangan ini akan
dipergunakan untuk persyaratan pengadministrasian pensiunan di PT. Taspen Jember, dan apabila
terjadi kepalsuan saya pemberi keterangan siap mempertanggung jawabkan secara hukum tanpa
melibatkan Pejabat (Lurah) / pihak lain manapun.

SUPINI RATNAWATI BUDI SANTOSO

Penata Muda Tk.I
NIP : 19630630 198711 1 001

Nomor : 100 / / 03.2003 / 2021
Nama Lengkap : TOTOK WIBOWO
Pendidikan : Diploma IV / Sarjana Muda
Agama : Islam
NIK : 3509082401810001
No. Nama IbuYang Tertera di Nama IbuYang Tertera di Nama IbuYang Tertera di
Kartu Keluarga (KK) Kartu Tanda Penduduk (KTP) Buku Sertifikat Tanah
1. TUMYATI TUMIATI HJ. TUMIATI
Bahwa Nama Ibu Yang Tertera di Kartu Keluarga (KK) Kartu Tanda Penduduk (KTP) dan
Buku Sertifikat Tanah adalah Nama satu orang yang sama. Selanjutnya surat keterangan ini akan
dipergunakan untuk persyaratan pengajuan pinjaman/kredit di Bank Jember, dan apabila terjadi

TOTOK WIBOWO DANIEL ADJIE SOEFIYANTO, SH

P e n a t a Tk.I
NIP : 19700305 199901 1 001

Nomor : 100 / / 03.2003 / 2021
Nama Lengkap : SITI
Agama : Islam
NIK : 3509215704600001
Kartu Tanda Penduduk (KTP) Buku Akta Hibah
1. SITI SITI JUMA’A
Bahwa Nama Yang Tertera di Kartu Tanda Penduduk (KTP) dan Buku Akta Hibah adalah
pengajuan Kredit Usaha Rakyat (KUR) di Bank “Mandiri” Jember, dan apabila terjadi kepalsuan saya
pihak lain manapun.

SITI BUDI SANTOSO

Penata Muda Tk.I
NIP : 19630630 198711 1 001

Nomor : 100 / / 03.2003 / 2021
Nama Lengkap : ARBAENA
Agama : Islam
NIK : 3509214107730023
1. ARBAENA ARBAINA
Bahwa Nama Yang Tertera di Kartu Tanda Penduduk (KTP) dan Buku Akta Hibah adalah
pengurusan pemblokiran ATM Bantuan Program Keluarga Harapan (PKH), dan apabila terjadi

ARBAENA BUDI SANTOSO

Penata Muda Tk.I
NIP : 19630630 198711 1 001

Nomor : 100 / / 03.2003 / 2021
Nama Lengkap : HARTONO
Agama : Islam
NIK : 3509211101770001
1. HARTONO TONO
persyaratan Kredit Usaha Rakyat (KUR) di Bank Rakyat Indonesia (BRI) Jember, dan apabila terjadi

ARBAENA BUDI SANTOSO

Penata Muda Tk.I
NIP : 19630630 198711 1 001

Nomor : 100 / / 03.2003 / 2021
Nama Lengkap : PARMA
Agama : Islam
NIK : 3509215704600001
Kartu Tanda Penduduk (KTP) Akta Hibah
1. PARMA SITI
Bahwa Nama Yang Tertera di Kartu Tanda Penduduk (KTP) dan Akta Hibah adalah Nama
satu orang yang sama. Selanjutnya surat keterangan ini akan dipergunakan untuk persyaratan Kredit
Usaha Rakyat (KUR) di Bank “Mandiri” Jember, dan apabila terjadi kepalsuan saya pemberi
keterangan siap mempertanggung jawabkan secara hukum tanpa melibatkan Pejabat (Lurah) / pihak
lain manapun.

PARMA BUDI SANTOSO

Penata Muda Tk.I
NIP : 19630630 198711 1 001

Nomor : 100 / / 03.2003 / 2021
Nama Lengkap : RINAL MUSTIKA
Agama : Islam
NIK : 3509214207980001
Kartu Keluarga (KK) dan Buku Rekening Tabungan BNI
1. RINAL MUSTIKA RINAL MUSTIKASARI
Buku Rekening Tabungan BNI adalah Nama satu orang yang sama. Selanjutnya surat keterangan ini
akan dipergunakan untuk persyaratan pengajuan pembukaan blok slip gaji di Bank Negara Indonesia
(BNI) Jember, dan apabila terjadi kepalsuan saya pemberi keterangan siap mempertanggung jawabkan
secara hukum tanpa melibatkan Pejabat (Lurah) / pihak lain manapun.

RINAL MUSTIKA BUDI SANTOSO

Penata Muda Tk.I
NIP : 19630630 198711 1 001

Nomor : 100 / / 03.2003 / 2021
Nama Lengkap : DITYA ANGGA PUTRA WIRAWAN
Pendidikan : S L T P / Sederajat
Agama : Islam
NIK : 3509211712870002
1. DITYA ANGGA PUTRA WIRAWAN ADITYA ANGGA PUTRA
persyaratan pengajuan pinjaman/kredit di Bank Tabungan Pensiunan Negara (BTPN) Jember, dan
Kranjingan, 02 Maret 2021

DITYA ANGGA PUTRA WIRAWAN BUDI SANTOSO

Penata Muda Tk.I
NIP : 19630630 198711 1 001

Nomor : 100 / / 03.2003 / 2021
Nama Lengkap : NURUL
Pendidikan : Sekolah Dasar / Sederajat
Agama : Islam
NIK : 3509230806090001
No. Jenis Kelamin Yang Tertera di Jenis Kelamin Yang Tertera di
Kartu Keluarga (KK) Data Sekolah
1. LAKI - LAKI PEREMPUAN
Bahwa Jenis Kelamin Yang Tertera di Kartu Keluarga (KK) dan Data Sekolah adalah
Jenis Kelamin satu orang yang sama. Selanjutnya surat keterangan ini akan dipergunakan untuk
persyaratan Pengadministrasian Sekolah, dan apabila terjadi kepalsuan saya pemberi keterangan siap

NURUL BUDI SANTOSO

Penata Muda Tk.I
NIP : 19630630 198711 1 001

Nomor : 100 / / 03.2003 / 2021
Nama Lengkap : SUBAIDAH
Agama : Islam
NIK : 3509215803700006
Kartu Keluarga (KK) dan Kartu PKH
1. SUBAIDAH SITI SUBAIDAH
Kartu Program Keluarga Harapan (PKH) adalah Nama satu orang yang sama. Selanjutnya surat
keterangan ini akan dipergunakan untuk persyaratan penerimaan bantuan, dan apabila terjadi

SUBAIDAH BUDI SANTOSO

Penata Muda Tk.I
NIP : 19630630 198711 1 001

Nomor : 100 / / 03.2003 / 2021
Nama Lengkap : YATIM
Agama : Islam
NIK : 3509216903800015
Kartu Keluarga (KK) dan Kartu PKH
1. YATIM YATIMA
Kartu Program Keluarga Harapan (PKH) adalah Nama satu orang yang sama. Selanjutnya surat
keterangan ini akan dipergunakan untuk persyaratan penerimaan bantuan, dan apabila terjadi

YATIM BUDI SANTOSO

Penata Muda Tk.I
NIP : 19630630 198711 1 001

Nomor : 100 / / 03.2003 / 2021
Nama Lengkap : KUSTINI
Agama : Islam
NIK : 3509216808810012
Kartu Keluarga (KK) Akta Cerai
1. KUSTINI HARTINI
Bahwa Nama Yang Tertera di Kartu Keluarga (KK) dan Akta Cerai adalah Nama satu
orang yang sama. Selanjutnya surat keterangan ini akan dipergunakan untuk persyaratan penerimaan
bantuan, dan apabila terjadi kepalsuan saya pemberi keterangan siap mempertanggung jawabkan

KUSTINI BUDI SANTOSO

Penata Muda Tk.I
NIP : 19630630 198711 1 001

Nomor : 100 / / 03.2003 / 2021
Nama Lengkap : WAGINA
Agama : Islam
NIK : 3509214903700001
Kartu Keluarga (KK) Lama Kartu Keluarga (KK) Baru
1. 3509214708700013 3509214903700001
Bahwa NIK Yang Tertera di Kartu Keluarga (KK) Lama dan Kartu Keluarga (KK) Baru
persyaratan penerimaan bantuan, dan apabila terjadi kepalsuan saya pemberi keterangan siap

WAGINA BUDI SANTOSO

Penata Muda Tk.I
NIP : 19630630 198711 1 001

Nomor : 100 / / 03.2003 / 2021
Nama Lengkap : SUKATI
Agama : Islam
NIK : 3509214210610005
No. Nama Tanggal Lahir dan NIK Nama Tanggal Lahir dan NIK
Kartu Keluarga (KK) dan Kartu Tanda Penduduk (KTP)
Daftar Nama Penerima BPNT
1. SUKATI SUKATI
07 – 08 – 1965 02 – 10 – 1961
3509214210610005 3509214708650001
Bahwa Nama Yang Tertera di Kartu Keluarga (KK) dan Akta Cerai adalah Nama satu
orang yang sama. Selanjutnya surat keterangan ini akan dipergunakan untuk persyaratan penerimaan
bantuan BPNT di Bank “Mandiri” Jember, dan apabila terjadi kepalsuan saya pemberi keterangan siap

SUKATI BUDI SANTOSO

Penata Muda Tk.I
NIP : 19630630 198711 1 001

Nomor : 100 / / 03.2003 / 2021
Nama Lengkap : SITI MAR ATUSOLIHA
Agama : Islam
NIK : 3509214505900009
1. SITI MAR ATUSOLIHA MAR ATUS SOLIHA
Bahwa Nama Yang Tertera di Kartu Keluarga (KK) dan Kartu Tanda Penduduk
(KTP)adalah Nama satu orang yang sama. Selanjutnya surat keterangan ini akan dipergunakan untuk
persyaratan pembuatan ATM di Bank “Mandiri” Jember, dan apabila terjadi kepalsuan saya pemberi
lain manapun.

SITI MAR ATUSOLIHA BUDI SANTOSO

Penata Muda Tk.I
NIP : 19630630 198711 1 001

Nomor : 100 / / 03.2003 / 2021
Nama Lengkap : JUMAIYA
Pendidikan : Tidak/Belum Tamat Sekolah Dasar / Sederajat
Agama : Islam
NIK : 3509215312500002
Alamat : Jl. Wolter Monginsidi No.2
No. Nama Tanggal Lahir dan NIK Nama Tanggal Lahir dan NIK
Data Bansos
1. JUMAIYA YA
Jember, 13 – 12 – 1950 Jember, 06 – 01 – 1950
3509215312500002 3509214601500001
Bahwa Nama Yang Tertera di Kartu Keluarga (KK) dan Kartu Tanda Penduduk
(KTP)adalah Nama satu orang yang sama. Selanjutnya surat keterangan ini akan dipergunakan untuk
persyaratan pembuatan ATM BPNT di Bank “Mandiri” Jember, dan apabila terjadi kepalsuan saya
pihak lain manapun.

JUMAIYA BUDI SANTOSO

Penata Muda Tk.I
NIP : 19630630 198711 1 001

Nomor : 100 / / 03.2003 / 2021
Nama Lengkap : HEMA
Agama : Islam
NIK : 3509214407600001
Kartu Keluarga (KK) dan Data Bansos
1. 3509214407600001 3509214407600006
Bahwa NIK Yang Tertera di Kartu Keluarga (KK) Lama dan Kartu Keluarga (KK) Baru
persyaratan penerimaan bantuan, dan apabila terjadi kepalsuan saya pemberi keterangan siap

HEMA BUDI SANTOSO

Penata Muda Tk.I
NIP : 19630630 198711 1 001

Nomor : 100 / / 03.2003 / 2021
Nama Lengkap : MATHARI
Agama : Islam
NIK : 3509211012650004
Alamat : Jl. Letjend. Soetoyo No.202
RT.002 RW.003 (014) Lingkungan Krajan
1. MATHARI ACHMAD HARI
persyaratan pengajuan pinjaman/kredit di Bank Tabungan Pensiunan Negara (BTPN) Jember, dan

MATHARI BUDI SANTOSO

Penata Muda Tk.I
NIP : 19630630 198711 1 001

Nomor : 100 / / 03.2003 / 2021
Nama Lengkap : SILVINUS YOSEP IS HARIYANTO
Tempat / Tgl. Lahir : Banyuwangi, 26 – 07 – 1980 / Umur 40 Tahun
Pendidikan : Diploma IV / Strata I / Sederajat
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan Swasta
NIK : 3509212607800010
Alamat : Jl. Letjend. Soetoyo Perumahan Sumbersari Permai II Blok-BH No.27/28
Kartu Keluarga (KK) Surat / Buku Nikah
Kartu Tanda Penduduk (KTP) dan
Kutipan Akta Kelahiran
1. SILVINUS YOSEP IS HARIYANTO SILVINUS YOSEP IS HARIANTO
Bahwa Nama Yang Tertera di Kartu Keluarga (KK) Kartu Tanda Penduduk (KTP)
Kutipan Akta Kelahiran dan Surat / Buku Nikah adalah Nama satu orang yang sama. Selanjutnya surat
keterangan ini akan dipergunakan untuk persyaratan pengadministrasian Sekolah anak / putranya yang
bernama : YORIKO ATMA SEPTIAN RAMADYANTO, dan apabila terjadi kepalsuan saya pemberi
lain manapun.

SILVINUS YOSEP IS HARIYANTO BUDI SANTOSO

Penata Muda Tk.I
NIP : 19630630 198711 1 001

Nomor : 100 / / 03.2003 / 2021
Nama Lengkap : TUMINA
Agama : Islam
NIK : 3509216603770004
Kartu Keluarga (KK) dan Data Bansos
1. TUMINA SATUMI
Data Bansos adalah Nama satu orang yang sama. Selanjutnya surat keterangan ini akan dipergunakan
untuk persyaratan pengambilan ATM Bansos di Bank “Mandiri” Jember, dan apabila terjadi kepalsuan

TUMINA BUDI SANTOSO

Penata Muda Tk.I
NIP : 19630630 198711 1 001

Nomor : 100 / / 03.2003 / 2021
Nama Lengkap : JUHAIRIA
Agama : Islam
NIK : 3509214107660009
1. 3509214106650005 3509214107660009
persyaratan pengambilan Bansos di Bank Negara Indonesia (BNI) Jember, dan apabila terjadi

JUHAIRIA BUDI SANTOSO

Penata Muda Tk.I
NIP : 19630630 198711 1 001

Nomor : 100 / / 03.2003 / 2021
Nama Lengkap : ZAENAL ABIDIN
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani/Pekebun
NIK : 3509211110550001
Alamat : Jl. MH. Thamrin
Kartu Keluarga (KK) dan Salinan Buku Tanah
1. ZAENAL ABIDIN ZAINIL ABIDIN
Salinan Buku Tanah adalah Nama satu orang yang sama. Selanjutnya surat keterangan ini akan
dipergunakan untuk persyaratan pengajuan Kredit Usaha Rakyat (KUR) di Bank “Mandiri” Jember,
dan apabila terjadi kepalsuan saya pemberi keterangan siap mempertanggung jawabkan secara hukum

ZAENAL ABIDIN BUDI SANTOSO

Penata Muda Tk.I
NIP : 19630630 198711 1 001
KECAMATAN AJUNG
DESA ROWO INDAH
JL. KH. Abdul Wahid No.24 Telp. (0331) Rowo Indah - Jember

Nomor : 100 / / / 2021
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Rowo Indah Kecamatan Ajung Kabupaten
Jember, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
Nama Lengkap : SUPAKMI
Agama : Islam
NIK : 3509174107630206
Alamat : Jl. KH. Asnawi
RT.001 RW.001 Lingkungan/Dusun Rowo
Kelurahan/Desa Rowo Indah Kecamatan Ajung Kabupaten Jember
Kartu Keluarga (KK) Surat Kematian
1. AKIP AKIP P. ARTINA
Bahwa Nama Suami Yang Tertera di Kartu Keluarga (KK) dan Surat Kematian adalah
pengajuan Sertifikat Tanah, dan apabila terjadi kepalsuan saya pemberi keterangan siap
mempertanggung jawabkan secara hukum tanpa melibatkan Pejabat (Lurah/Kepala Desa) / pihak lain
manapun.

Pemohon Kepala Desa Rowo Indah
SUPAKMI RUDI HARTYONO, SE

KECAMATAN AJUNG
DESA ROWO INDAH
JL. KH. Abdul Wahid No.24 Telp. (0331) Rowo Indah - Jember

Nomor : 100 / / / 2021
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Rowo Indah Kecamatan Ajung Kabupaten
Nama Lengkap : SUPAKMI
Agama : Islam
NIK : 3509174107630206
Alamat : Jl. KH. Asnawi
RT.001 RW.001 Lingkungan/Dusun Rowo
Kelurahan/Desa Rowo Indah Kecamatan Ajung Kabupaten Jember
Kartu Keluarga (KK) dengan Kartu Keluarga (KK) Anak dengan
NKK : 3509171309050385 NKK : 3509170509120021
1. SUPAKMI SUPATMI
Bahwa Nama Yang Tertera di Kartu Keluarga (KK) dengan NKK : 3509171309050385
dan Kartu Keluarga (KK) Anak dengan NKK : 3509170509120021 adalah Nama satu orang yang
sama. Selanjutnya surat keterangan ini akan dipergunakan untuk persyaratan pengajuan Sertifikat
Tanah, dan apabila terjadi kepalsuan saya pemberi keterangan siap mempertanggung jawabkan secara
hukum tanpa melibatkan Pejabat (Lurah/Kepala Desa) / pihak lain manapun.

Pemohon Kepala Desa Rowo Indah
SUPAKMI RUDI HARTYONO, SE


Nomor : 100 / / 03.2003 / 2021
Nama Lengkap : ZAENAL ABIDIN
Agama : Islam
NIK : 3509211110550001
Kartu Keluarga (KK) dan Salinan Buku Tanah
1. ZAENAL ABIDIN ZAINIL ABIDIN
Salinan Buku Tanah adalah Nama satu orang yang sama. Selanjutnya surat keterangan ini akan
dipergunakan untuk persyaratan pengajuan Kredit Usaha Rakyat (KUR) di Bank “Mandiri” Jember,

ZAENAL ABIDIN BUDI SANTOSO

Penata Muda Tk.I
NIP : 19630630 198711 1 001

Nomor : 100 / / 03.2003 / 2021
Nama Lengkap : PUTRI LEISI RAGA ISTI
Agama : Islam
NIK : 3509216507900006
Kartu Keluarga (KK) dan Kartu ATM PNM “MEKAR”
1. PUTRI LEISI RAGA ISTI PUTRI LEISI RAGAISTI
Kartu ATM PNM “MEKAR” adalah Nama satu orang yang sama. Selanjutnya surat keterangan ini
akan dipergunakan untuk persyaratan penerimaan bantuan dari PNM “Mekar” Jember, dan apabila
Kranjingan, 14 April 2021

Selaku Pemberi Keterangan Plt. Kasi Pelayanan Umum (PELUM)
PUTRI LEISI RAGA ISTI JOKO SUPRAYITNO

Penata Muda Tk.I
NIP : 19650304 198603 1 018

Nomor : 100 / / 03.2003 / 2021
Nama Lengkap : UMAYYATUL KHOIRUN NUR
Agama : Islam
NIK : 3509215708970001
Alamat : Jl. Sriwijaya
1. UMAYYATUL KHOIRUN NUR UMMAYATUL KHOIRUN NUR

UMAYYATUL KHOIRUN NUR JOKO SUPRAYITNO

Penata Muda Tk.I
NIP : 19650304 198603 1 018

Nomor : 100 / / 03.2003 / 2021
Nama Lengkap : JUMA’IYAH
Agama : Islam
NIK : 3509214911680007
1. JUMA’IYAH JUMAIYAH

JUMA’IYAH JOKO SUPRAYITNO

Penata Muda Tk.I
NIP : 19650304 198603 1 018

Nomor : 100 / / 03.2003 / 2021
Nama Lengkap : RISMA WULAN AVRILLIANI
Tempat / Tgl. Lahir : Kediri, 31 – 05 – 1989 / Umur 31 Tahun
Pendidikan : Diploma III / Sederajat
Agama : Islam
NIK : 3509217105890006
Alamat : Jl. Letjend. Soetoyo Perumahan Sumbersari Permai I Blok-Y No.5
Kartu Keluarga (KK) dan Buku Rekening BNI dan
Kartu Tanda Penduduk (KTP) Kartu ATM BNI
1. RISMA WULAN AVRILLIANI RISMA WULAN AURILLIAN
Buku Rekening BNI serta Kartu ATM BNI adalah Nama satu orang yang sama. Selanjutnya surat
keterangan ini akan dipergunakan untuk persyaratan penerimaan bantuan di Bank Negara Indonesia
(BNI) Jember, dan apabila terjadi kepalsuan saya pemberi keterangan siap mempertanggung jawabkan

RISMA WULAN AVRILLIANI JOKO SUPRAYITNO

Penata Muda Tk.I
NIP : 19650304 198603 1 018

Nomor : 100 / / 03.2003 / 2021
Nama Lengkap : YULIATIN
Agama : Islam
NIK : 3509214508810003
Rekening BNI dan ATM BNI
1. YULIATI YULIATIN
Bahwa Nama Yang Tertera di Kartu Keluarga (KK), Rekening BNI, ATM BNI dan Kartu
Tanda Penduduk (KTP) adalah Nama satu orang yang sama. Selanjutnya surat keterangan ini akan
dipergunakan untuk persyaratan penerimaan bantuan PNM “Mekar” di Bank Negara Indonesia (BNI)
Jember, dan apabila terjadi kepalsuan saya pemberi keterangan siap mempertanggung jawabkan secara
Kranjingan, 11 Mei 2021

YULIATIN JOKO SUPRAYITNO

Penata Muda Tk.I
NIP : 19650304 198603 1 018

Nomor : 100 / / 03.2003 / 2021
Nama Lengkap : SURYANI
Agama : Islam
Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
NIK : 3509216006490001
Kartu Keluarga (KK) dan Bank
1. 3509216006490001 3509216007490001
Bahwa NIK Yang Tertera di Kartu Keluarga (KK), Kartu Tanda Penduduk (KTP) dan di
Bank adalah NIK satu orang yang sama. Selanjutnya surat keterangan ini akan dipergunakan untuk
persyaratan penerimaan bantuan Program Keluarga Harapan (PKH), dan apabila terjadi kepalsuan
Kranjingan, 22 Juni 2021

SURYANI JOKO SUPRAYITNO

Penata Muda Tk.I
NIP : 19650304 198603 1 018

Nomor : 100 / / 03.2003 / 2021
Nama Lengkap : MOCH. SAMSUL ARIFIN
Agama : Islam
NIK : 3509210504770007
Alamat : Jl. Letjend. Soetoyo Perumahan Sumbersari Permai III Blok-K No.20
No. Nama Yang Tertera di NIK Yang Tertera di
Buku Nikah
1. MOCH. SAMSUL ARIFIN MOH. SAMSUL ARIFIN
Bahwa Nama Yang Tertera di Kartu Keluarga (KK), Buku Nikah dan Kartu Tanda
Penduduk (KTP) adalah Nama satu orang yang sama. Selanjutnya surat keterangan ini akan
dipergunakan untuk persyaratan pengadministrasian di kantor / perusahaan, dan apabila terjadi

MOCH. SAMSUL ARIFIN JOKO SUPRAYITNO

Penata Muda Tk.I
NIP : 19650304 198603 1 018

Nomor : 100 / / 03.2003 / 2021
Nama Lengkap : SITI MARYAM
Agama : Islam
NIK : 3509214612590007
Alamat : Jl. Basuki Rahmat No.88
Kartu Keluarga (KK) dan Sertifikat Hak Milik (SHM) No.1587
1. SITI MARYAM Nyonya SITI MARYAM
Sertifikat Hak Milik (SHM) No.1587 adalah Nama satu orang yang sama. Selanjutnya surat
keterangan ini akan dipergunakan untuk persyaratan pengajuan Kredit Usaha Rakyat (KUR) di Bank
“Mandiri” Jember, dan apabila terjadi kepalsuan saya pemberi keterangan siap mempertanggung

SITI MARYAM JOKO SUPRAYITNO

Penata Muda Tk.I
NIP : 19650304 198603 1 018

Nomor : 100 / / 03.2003 / 2021
Nama Lengkap : FITRIA DESIANA FATMAWATI
Agama : Islam
Status Perkawinan : Cerai Hidup (Janda)
Pekerjaan : Guru
NIK : 3509216812800006
Alamat : Jl. Letjend. Soetoyo No.139
No. Nama Yang Tertera di Nama Yang Tertera di Nama Yang Tertera di
Kartu Keluarga (KK) dan Rekening BNI ATM BNI
1. FITRIA DESIANA Ibu FITRIAH DESIANA FITRIAH DESIANA
FATMAWATI FATMAWATI FATMAWATI
Bahwa Nama Yang Tertera di Kartu Keluarga (KK) Kartu Tanda Penduduk (KTP)
Rekening BNI dan ATM BNI adalah Nama satu orang yang sama. Selanjutnya surat keterangan ini
akan dipergunakan untuk persyaratan penggantian ATM di Bank Negara Indonesia (BNI) Jember, dan
Kranjingan, 01 Juli 2021

Pemohon Plt. Lurah Kranjingan
FITRIA DESIANA FATMAWATI DANIEL ADJIE SOEFIYANTO, SH

P e n a t a Tk.I
NIP : 19700305 199901 1 001

Nomor : 100 / / 03.2003 / 2021
Nama Lengkap : BAHRI
Agama : Islam
NIK : 3509212309900001
No. Nama Orang Tua Yang Tertera di Nama Orang Tua Yang Tertera di
Kartu Keluarga (KK) Akta Jual Beli No.233 / Kec. Sumbersari / 1997
1. ABDURAHMAN ABDURAHMAN PAK ABDUL BAHRI
Bahwa Nama Orang Tua Yang Tertera di Kartu Keluarga (KK) dan Akta Jual Beli
No.233 / Kec. Sumbersari / 1997 adalah Nama Orang Tua satu orang yang sama. Selanjutnya surat
keterangan ini akan dipergunakan untuk persyaratan pengajuan Pinjaman / Kredit di Bank “Mandiri”
Jember, dan apabila terjadi kepalsuan saya pemberi keterangan siap mempertanggung jawabkan secara

Selaku Pemberi Keterangan Sekretaris Kelurahan (SEKKEL)
BAHRI JOKO SUPRAYITNO

Penata Muda Tk.I
NIP : 19650304 198603 1 018

Nomor : 100 / / 03.2003 / 2021
Nama Lengkap : AN MUSYAROFAH
Agama : Islam
NIK : 3509214106520009
Alamat : Jl. MH. Thamrin No.56
RT.003 (004) RW.001 (002) Lingkungan Gladakpakem
Kartu Keluarga (KK) dan Surat Nikah
1. LATIF CHABIR AMINOLLAH, BA LATIEF HOBIR
dan Surat Nikah adalah Nama Suami satu orang yang sama. Selanjutnya surat keterangan ini akan
dipergunakan untuk persyaratan pengajuan Pensiunan Janda di PT. Taspen Jember, dan apabila terjadi
Kranjingan, 05 Agustus 2021

AN MUSYAROFAH JOKO SUPRAYITNO

Penata Muda Tk.I
NIP : 19650304 198603 1 018

Nomor : 100 / / 03.2003 / 2021
Nama Lengkap : DESI ARISANDI
Agama : Islam
Pekerjaan : Belum/Tidak Bekerja
NIK : 3509210107950076
RT.002 RW.002 (019) Lingkungan Langsepan
No. Jenis Kelamin Yang Tertera di Jenis Kelamin Yang Tertera di
1. Perempuan Laki - Laki
Bahwa Jenis Kelamin Yang Tertera di Kartu Keluarga (KK) dan Kartu Tanda Penduduk
(KTP) adalah Jenis Kelamin satu orang yang sama. Selanjutnya surat keterangan ini akan
dipergunakan untuk persyaratan pengajuan Pinjaman/Kredit di PNM “MEKAR” Jember, dan apabila

DESI ARISANDI JOKO SUPRAYITNO

Penata Muda Tk.I
NIP : 19650304 198603 1 018

Nomor : 100 / / 03.2003 / 2021
Nama Lengkap : SITI MUJAYANA
Agama : Islam
NIK : 3509214612780006
1. SITI MUJAYANA SITI MUJAYANAH
persyaratan pengajuan Pinjaman/Kredit di Bank Tabungan Pensiunan Negara (BTPN) Syariah Jember,

SITI MUJAYANA JOKO SUPRAYITNO

Penata Muda Tk.I
NIP : 19650304 198603 1 018

Nomor : 100 / / 03.2003 / 2021
Nama Lengkap : EVIN SETYO HANDOYO
Agama : Islam
Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil (PNS)
NIK : 3509211703700004
Alamat : Jl. Basuki Rahmat No.301
Kartu Keluarga (KK) Lama dan Kartu Tanda Penduduk (KTP)
SK Pensiun
1. DRS. IMAM HANDOJO IMAM HANDOYO, DRS
Bahwa Nama Yang Tertera di Kartu Keluarga (KK) Lama, SK Pensiun dan Kartu Tanda
Penduduk (KTP) adalah Nama satu orang yang sama. Selanjutnya surat keterangan ini akan
dipergunakan untuk persyaratan pengajuan pengadministrasian di Bak ‘Neo Commerce” Jember, dan

EVIN SETYO HANDOYO Drs. AGUS PRISDIONO

P e n a t a Tk.I
NIP : 19670802 199203 1 010

Nomor : 100 / / 03.2003 / 2021
Nama Lengkap : MUKHAMAD GUFRON
Tempat / Tgl. Lahir : Malang, 25 – 06 – 1966 / Umur 55 Tahun
Pendidikan : Strata II / Sederajat
Agama : Islam
Pekerjaan : Guru
NIK : 3509212506660003
Alamat : Jl. Letjend. Soetoyo Perumahan Sumbersari Permai IBlok-S No.4
Kartu Keluarga (KK) dan Buku Rekening DPLK Muamalat
1. MUKHAMAD GUFRON MUHAMMAD GHUFRON
Bahwa Nama Yang Tertera di Kartu Keluarga (KK), Kartu Tanda Penduduk (KTP) dan
Buku Rekening DPLK Muamalat adalah Nama satu orang yang sama. Selanjutnya surat keterangan ini
akan dipergunakan untuk persyaratan pengajuan dana pensiun, dan apabila terjadi kepalsuan saya
pihak lain manapun.

MUKHAMAD GUFRON JOKO SUPRAYITNO

Penata Muda Tk.I
NIP : 19650304 198603 1 018

Nomor : 100 / / 03.2003 / 2021
Nama Lengkap : JAMINTEN
Agama : Islam
NIK : 3509215103480001
1. JAMINTEN JAMENTEN
persyaratan pengambilan Bansos ATM “Mandiri”, dan apabila terjadi kepalsuan saya pemberi
lain manapun.

JAMINTEN JOKO SUPRAYITNO

Penata Muda Tk.I
NIP : 19650304 198603 1 018

Nomor : 100 / / 03.2003 / 2021
Nama Lengkap : ABD. AZIS
Agama : Islam
NIK : 3509210107580014
Alamat : Jl. Yos Sudarso No.242
1. ABD. AZIS ABDUL AZIZ
persyaratan pengambilan Bansos ATM “Mandiri”, dan apabila terjadi kepalsuan saya pemberi
lain manapun.

ABD. AZIS JOKO SUPRAYITNO

Penata Muda Tk.I
NIP : 19650304 198603 1 018

Nomor : 100 / / 03.2003 / 2021
Nama Lengkap : SHOFIATUN
Agama : Islam
NIK : 3509215805620001
Alamat : Jl. Yos Sudarso No.80
No. Nama dan Tanggal Lahir Yang Tertera di Nama dan Tanggal Lahir Yang Tertera di
Kartu Keluarga (KK) dan Sertifikat Hak Milik Nomor : 2122
1. SHOFIATUN SHOFIATUN AS
Jember, 18 – 05 – 1962 08 / 06 / 1960
persyaratan Kredit Usaha Rakyat (KUR) di Bank “Mandiri” Jember dan apabila terjadi kepalsuan saya
pihak lain manapun.

SHOFIATUN JOKO SUPRAYITNO

Penata Muda Tk.I
NIP : 19650304 198603 1 018

Nomor : 100 / / 03.2003 / 2021
Nama Lengkap : SUDIBYO
Tempat / Tgl. Lahir : Trenggalek, 20 – 08 – 1974 / Umur 47 Tahun
Agama : Islam
NIK : 3509212008740004
No. Alamat RT Yang Tertera di Alamat RT Yang Tertera di
1. RT.002 RT.004
Bahwa Alamat RT Yang Tertera di Kartu Keluarga (KK) dan Kartu Tanda Penduduk
(KTP) adalah Alamat RT satu orang yang sama. Selanjutnya surat keterangan ini akan dipergunakan
untuk persyaratan Kredit Kendaraan Bermotor dan apabila terjadi kepalsuan saya pemberi keterangan
manapun.

SUDIBYO JOKO SUPRAYITNO

Penata Muda Tk.I
NIP : 19650304 198603 1 018

Nomor : 100 / / 03.2003 / 2021
Nama Lengkap : SITI AMINAH
Tempat / Tgl. Lahir : Pasuruan, 18 – 02 – 1978 / Umur 43 Tahun
Agama : Islam
NIK : 3509212008740004
No. Alamat RT Yang Tertera di Alamat RT Yang Tertera di
1. RT.002 RT.004
Bahwa Alamat RT Yang Tertera di Kartu Keluarga (KK) dan Kartu Tanda Penduduk
(KTP) adalah Alamat RT satu orang yang sama. Selanjutnya surat keterangan ini akan dipergunakan
untuk persyaratan Kredit Kendaraan Bermotor dan apabila terjadi kepalsuan saya pemberi keterangan
manapun.

SITI AMINAH JOKO SUPRAYITNO

Penata Muda Tk.I
NIP : 19650304 198603 1 018

Nomor : 100 / / 03.2003 / 2021
Nama Lengkap : SITI ANISAH
Tempat / Tgl. Lahir : Pasuruan, 08 – 04 – 1980 / Umur 40 Tahun
Pendidikan : SD / Sederajat
Agama : Islam
NIK : 3509214804800008
1. SITI ANISA SITI ANISAH
persyaratan pengambilan Sertifikat di Koperasi BUANA jember dan apabila terjadi kepalsuan saya
pihak lain manapun.

SITI ANISAH JOKO SUPRAYITNO

Penata Muda Tk.I
NIP : 19650304 198603 1 018

Nomor : 100 / / 03.2003 / 2021
Nama Lengkap : SITI ANISAH
Agama : Islam
NIK : 3509214804800008
1. SITI ANISA SITI ANISAH
persyaratan pengajuan pinjaman/kredit di Bank BAPURI Jember dan apabila terjadi kepalsuan saya
pihak lain manapun.

SITI ANISAH JOKO SUPRAYITNO

Penata Muda Tk.I
NIP : 19650304 198603 1 018

Nomor : 100 / / 03.2003 / 2021
Nama Lengkap : AN MUSYAROFAH
Agama : Islam
NIK : 3509214106520009
Alamat : Jl. MH. Thamrin No.56
RT.003 (004) RW.001 (002) Lingkungan Gladakpakem
Kartu Keluarga (KK) dan Surat Nikah
1. LATIF CHABIR AMINOLLAH, BA LATIEF HOBIR
dan Surat Nikah adalah Nama Suami satu orang yang sama. Selanjutnya surat keterangan ini akan
dipergunakan untuk persyaratan pengajuan Pensiunan Janda di PT. Taspen Jember, dan apabila terjadi
Kranjingan, 01 September 2021

AN MUSYAROFAH Drs. AGUS PRISDIONO

P e n a t a Tk.I
NIP : 19670802 199203 1 010

Nomor : 100 / / 03.2003 / 2021
Nama Lengkap : SITI KHOIRIYAH
Tempat / Tgl. Lahir : Jember, 16 – 11 – 1976
Agama : Islam
NIK : 3509215611760001
Alamat : Jl. Basuki Rahmad No. 34
No. Tanggal Lahir yang tertera di KK Tanggal Lahir yang tertera di KTP
05-11-1976 16-11-1976
1. SITI KHOIRIYAH SITI KHOIRIYAH
Bahwa Tanggal lahir yang benar adalah 16-11-1976 ( sesuai KTP ). Selanjutnya surat
keterangan ini akan dipergunakan untuk persyaratan pengajuan Revisi KK apabila terjadi kepalsuan

SITI KHOIRIYAH Drs. AGUS PRISDIONO

P e n a t a Tk.I
NIP : 19670802 199203 1 010

Nomor : 100 / / 03.2003 / 2021
Nama Lengkap : NURIYAH
Agama : Islam
NIK : 3509214709610010
No. Nama yang tertera di Kartu Keluarga dan Nama yang tertera di Sertifikat
Kartu Tanda Penduduk (KTP) (Tanda Bukti Hak)
1. NURIYAH NURIYA alias Bok RIF’ATIN
Sertifikat (Tanda Bukti Hak) adalah Nama satu orang yang sama. Selanjutnya surat keterangan ini
akan dipergunakan untuk persyaratan pengajuan pinjaman/kredit di Bank BMT Sidogiri, dan apabila

NURIYAH Drs. AGUS PRISDIONO

P e n a t a Tk.I
NIP : 19670802 199203 1 010

Nomor : 100 / / 03.2003 / 2021
Nama Lengkap : MUHAMMAD IBRAHIM
Agama : Islam
NIK : 3509211606700007
No. Nama yang tertera di Nama yang tertera di
Kartu Tanda Penduduk (KTP) Akta Jual Beli No.294 / 2010
1. MUHAMMAD IBRAHIM MOH. ABDURROHIM
Bahwa Nama Yang Tertera di Kartu Tanda Penduduk (KTP) dan Akta Jual Beli No.294 /
2010 adalah Nama satu orang yang sama. Selanjutnya surat keterangan ini akan dipergunakan untuk
persyaratan pengajuan proses Sertifikat Tanah, dan apabila terjadi kepalsuan saya pemberi keterangan
manapun.
Kranjingan, 07 Oktober 2021

MUHAMMAD IBRAHIM Drs. AGUS PRISDIONO

P e n a t a Tk.I
NIP : 19670802 199203 1 010

Nomor : 100 / / 03.2003 / 2021
Nama Lengkap : ACHMAD
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani/ Pekebun
NIK : 3509212302670007
Alamat : Lingkungan Kramat
Kartu Tanda Penduduk (KTP dan KK) Akta Nikah
1. ACHMAD AHMAT
Bahwa Nama Yang Tertera di Kartu Tanda Penduduk (KTP. KK) dan Akta Nikah adalah
pengajuan Kredit Bank Mekar, dan apabila terjadi kepalsuan saya pemberi keterangan siap

ACHMAD Drs. AGUS PRISDIONO

P e n a t a Tk.I
NIP : 19670802 199203 1 010

Nomor : 100 / / 03.2003 / 2021
Nama Lengkap : YESI FITRIYANA
Agama : Islam
NIK : 3509216007890006
RT.002 RW.003 (008) Lingkungan Kramat
1. YESI FITRIYANA YESI FITRIANA
Bahwa Nama Yang Tertera di Kartu Tanda Penduduk (KTP) dan Kartu Keluarga (KK)
persyaratan pengajuan pinjaman/kredit di PNM “Mekar” Jember, dan apabila terjadi kepalsuan saya
pihak lain manapun.

YESI FITRIYANA Drs. AGUS PRISDIONO

P e n a t a Tk.I
NIP : 19670802 199203 1 010

Nomor : 100 / / 03.2003 / 2021
Nama Lengkap : MOCH. SAEHU
Agama : Islam
Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
NIK : 3509210507670005
Alamat : Jl. Wolter Monginsidi No.54
Kartu Keluarga (KK) dan Buku Nikah
1. MOCH. SAEHU SYAIHU
Buku Nikah adalah Nama satu orang yang sama. Selanjutnya surat keterangan ini akan dipergunakan
untuk persyaratan pengajuan perbaikan/revisi Kartu Keluarga (KK) di Disdukcapil, dan apabila terjadi

MOCH. SAEHU Drs. AGUS PRISDIONO

P e n a t a Tk.I
NIP : 19670802 199203 1 010
SURAT KETERANGAN BEDA NAMA / IDENTITAS

Nomor : 100 / / 03.2003 / 2021
Nama Lengkap : JAMAL
Pendidikan : S D / Sederajat
Agama : Islam
NIK : 3509212712480001
Alamat : Jl. Letjen Sutoyo
Kartu Keluarga (KK) dan Serifikat Tanah
1. JAMAL PAK DJUNAIDI DJAMAL
Sertifikat Tanah adalah Nama satu orang yang sama. Selanjutnya surat keterangan ini akan
dipergunakan untuk persyaratan pengajuan Administrasi Sertifikat di BPN Jember. dan apabila terjadi

JAMAL Drs. AGUS PRISDIONO

P e n a t a Tk.I
NIP : 19670802 199203 1 010

Nomor : 100 / / 03.2003 / 2021
Nama Lengkap : BUHARI
Agama : Islam
Pekerjaan : Transportasi
NIK : 3509190107580274
Alamat : RT.002 RW.039 Lingkungan Kebon Indah
Kelurahan Tegal Besar Kecamatan Kaliwates Kabupaten Jember
No. Nama Orang Tua yang tertera di Nama Orang Tua yang tertera di
Kartu Keluarga (KK) Surat Pernyataan Ahli Waris
1. MISDADIN (Orang Tua Laki-Laki) JUMADIN (Orang Tua Laki-Laki)
SANI (Orang Tua Perempuan) B. WARTI SANI (Orang Tua Perempuan)
Bahwa Nama Orang Tua Yang Tertera di Kartu Keluarga (KK), dan Surat Pernyataan Ahli
Waris adalah Nama Orang Tua satu orang yang sama. Selanjutnya surat keterangan ini akan
dipergunakan untuk persyaratan pengajuan Surat Pernyataan Ahli Waris Untuk Pengajuan
Pinjaman/Kredit di Bank Rakyat Indonesia (BRI) Jember. dan apabila terjadi kepalsuan saya pemberi
lain manapun.
Kranjingan, 30 Nopember 2021

BUHARI Drs. AGUS PRISDIONO

P e n a t a Tk.I
NIP : 19670802 199203 1 010
JL. Ajisaka No.01 Telp. (0331) Kranjingan - Jember 68123

Nomor : 100 / / 03.2003 / 2022
Nama Lengkap : SAMIANI
Agama : Islam
NIK : 3509216606720008
Alamat : Jl. Letjend. Soetoyo I
No. Alamat yang tertera di Alamat yang tertera di
1.
RT.004 RW.002 RT.004 RW.010
Bahwa Alamat Yang Tertera di Kartu Keluarga (KK), dan Kartu Tanda Penduduk (KTP)
adalah Alamat satu orang yang sama. Selanjutnya surat keterangan ini akan dipergunakan untuk
persyaratan pengajuan Pengajuan Pinjaman/Kredit di Bank Bina Artha Jember. dan apabila terjadi

SAMIANI HARIYANTO, S.Sos

Penata
NIP : 19690513 200701 1 024

Nomor : 100 / / 03.2003 / 2022
Nama Lengkap : KOERNIYAH NOER WAHYOENI
Tempat / Tgl. Lahir : Bondowoso, 18 – 07 – 1969
Agama : Islam
NIK : 3509215807690005
Alamat : Jl. Basuki Rahmat Perumahan Indah Pemali Blok-E No.11
No. Nama Orang Tua Laki - Laki yang tertera Nama Orang Tua Laki - Laki yang tertera di
di Surat Pernyataan Ahli Waris dan Surat Buku Sertifikat Tanah
Kematian
1. R. MOCH. FAOEZIE MOHAMAD FAUZIE
Bahwa Nama Orang Tua Laki - Laki yang tertera di Surat Pernyataan Ahli Waris dan
Surat Kematian, serta di Buku Sertifikat Tanah adalah Nama Orang Tua Laki - Laki satu orang yang
sama. Selanjutnya surat keterangan ini akan dipergunakan untuk persyaratan pengajuan atau
kelengkapan Surat Pernyataan Ahli Waris, dan apabila terjadi kepalsuan saya pemberi keterangan siap

KOERNIYAH NOER WAHYOENI HARIYANTO, S.Sos

Penata
NIP : 19690513 200701 1 024

Nomor : 100 / / 03.2003 / 2022
Nama Lengkap : YUL AMILIYAH
Agama : Islam
NIK : 3509215308750005
Alamat : Jl. Sriwijaya No.72
No. Nama Anak Perempuan yang tertera di Nama Anak Perempuan yang tertera di
Kartu Keluarga (KK) dengan NKK : Putusan Surat Cerai Orang Tua Nomor :
3509210407100010 741/Pdt.6/2005/PA.Jr
1. RIAWATI UTAMA RIAWATI ULFA
Bahwa Nama Anak Perempuan yang tertera di Kartu Keluarga (KK) dengan NKK :
3509210407100010 dan di Putusan Surat Cerai Orang Tua Nomor : 741/Pdt.6/2005/PA.Jr adalah
Nama Anak Perempuan satu orang yang sama. Selanjutnya surat keterangan ini akan dipergunakan
untuk persyaratan pengajuan proses Jual Beli Tanah Sawah, dan apabila terjadi kepalsuan saya
pihak lain manapun.

YUL AMILIYAH HARIYANTO, S.Sos

Penata
NIP : 19690513 200701 1 024

Nomor : 100 / / 03.2003 / 2022
Nama Lengkap : SULASTRI
Agama : Islam
NIK : 3509215508550006
No. Nama Orang Tua Perempuan Nama Orang Tua Perempuan Nama Orang Tua Perempuan
Yang Tertera di Kartu Keluarga Yang Tertera di Kartu Keluarga Yang Tertera di Kartu Keluarga
(KK) dengan NKK : (KK) dengan NKK : (KK) dengan NKK :
3509210607110057 3509192909050832 3509213009050966
1. SITI HAWA SULASTRI AWE
Bahwa Nama Orang Tua Perempuan Yang Tertera di Kartu Keluarga (KK) dengan NKK :
3509210607110057, Nama Orang Tua Perempuan Yang Tertera di Kartu Keluarga (KK) dengan NKK :
3509192909050832 dan Nama Orang Tua Perempuan Yang Tertera di Kartu Keluarga (KK) dengan NKK :
3509213009050966 adalah Nama Orang Tua Perempuan satu orang yang sama. Selanjutnya surat
keterangan ini akan dipergunakan untuk persyaratan pengajuan surat pernyataan ahli waris, dan

SULASTRI HARIYANTO, S.Sos

Penata
NIP : 19690513 200701 1 024
SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama Lengkap : YUL AMILIYAH

Agama : Islam
NIK : 3509215308750005
Alamat : Jl. Sriwijaya No.72
.
Bersama ini Saya menyatakan dengan sebenarnya bahwa anak yang bernama RIAWATI
UTAMA adalah benar - benar anak kandung serta anak satu - satunya dari perkawinan HENDRO
PURNOMO dan YUL AMILIYAH. Surat Pernyataan ini akan dipergunakan untuk keperluan proses
jual beli tanah sawah.
Demikian Surat Pernyataan ini Saya buat dalam keadaaan sehat jasmani dan rohani tanpa ada
unsur tekanan / paksaan dari pihak lain, dan apabila dikemudian hari terjadi kesalahan Saya
bertanggung jawab atas segala sesuatunya dan tidak melibatkan pihak pejabat (Lurah) dan pihak lain
manapun.

Saksi I : Yang Membuat Pernyataan
Ketua RT.001 RW.010
Lingkungan Kramat
________________________
YUL AMILIYAH
Saksi I :
Ketua RW.010
Lingkungan Kramat
________________________
Surat Pernyataan ini telah dicatat dalam
Register Kelurahan Kranjingan
No. : ……………………………………
Tgl. : ……………………………………
Plt. Lurah Kranjingan
HARIYANTO, S.Sos
Penata
NIP : 19690513 200701 1 024

Nomor : 100 / / 03.2003 / 2022
Nama Lengkap : MOCHAMAD ZAINI
Agama : Islam
NIK : 3509211108750002
No. Nama dan Tanggal Lahir Yang Tertera di Kartu Keluarga Nama dan Tanggal Lahir Yang Tertera
(KK) dengan NKK : 3509212404120009 di Data BPJS Kesehatan
1. MOCHAMAD ZAINI (11-08-1975) ZAINI (01-01-1986)
2. SUMIATI (12-08-1986) SUMIATI (01-08-1989)
3. AHMAD RIYAN MAULANA ISHAK (20-06-2006) AHMAD RIYAN (01-06-2006)
Bahwa Nama dan Tanggal Lahir Yang Tertera di Kartu Keluarga (KK) dengan NKK :
3509212404120009 dan Data BPJS Kesehatan adalah Nama dan Tanggal Lahir satu orang yang sama.
Selanjutnya surat keterangan ini akan dipergunakan untuk persyaratan pengajuan perbaikan nama dan
tanggal lahir di Kantor BPJS Kesehatan Jember, dan apabila terjadi kepalsuan saya pemberi
lain manapun.

MOCHAMAD ZAINI INNEKE HASTUTI, S.STP, M.AP

Penata Muda Tk.I
NIP : 19921201 201507 2 001

Nomor : 100 / / 03.2003 / 2022
Nama Lengkap : RENY LIDYA
Tempat / Tgl. Lahir : Bandung, 20-10-1958
Agama : Islam
Status Perkawinan : Cerai Mati
Pekerjaan : Pensiunan
NIK : 3509216010580004
Alamat : Peum. Sumbersari Pemai II / BG.10
RT.002 RW.011
No. Nama yang tertera di Kartu Tanda Nama yang tertera di
Penduduk (KTP) dengan NIK : Paspor Nomor : B 2570642
3509216010580004
1. RENY LIDYA RENI LIDIA
Bahwa Nama yang tertera di Kartu Tanda Penduduk (KTP) dengan NIK :
3509216010580004 dan di Paspor Nomor : B 2570642 adalah Nama satu orang yang sama.
Selanjutnya surat keterangan ini akan dipergunakan untuk persyaratan pengurusan paspor apabila
Kranjingan, 08 November 2022

RENY LIDYA INNEKE HASTUTI, S.STP, M.AP

Penata Muda Tk.I
NIP : 19921201 201507 2 001

Nomor : 100 / / 03.2003 / 2022
Nama Lengkap : ………………………………………………………………………………..
Jenis Kelamin : ………………………………………………………………………………..
Tempat / Tgl. Lahir : ………………………………………………………………………………..
Warga Negara : ………………………………………………………………………………..
Pendidikan : ………………………………………………………………………………..
Agama : ………………………………………………………………………………..
Status Perkawinan : ……………………………………………………………………………….
Pekerjaan : ………………………………………………………………………………..
NIK : ………………………………………………………………………………..
Alamat : ………………………………………………………………………………..
RT. ……….. RW. ……….. Lingkungan …………………………………..
No. …………………………………………… ……………………………………………

yang tertera di yang tertera di
…………………………………………. ………………………………………….
1.
…………………………………………….. ……………………………………………..
Bahwa …………………………………………. yang tertera di

……………………………………………….. dengan ……………………….………………. adalah
………………………………………………… satu orang yang sama. Selanjutnya surat keterangan
ini akan dipergunakan untuk persyaratan penerimaan Bantuan Sosial (Bansos) apabila terjadi
Kranjingan, 08 Nopember 2022

_______________________________ INNEKE HASTUTI, S.STP, M.AP

Penata Muda Tk.I
NIP : 19921201 201507 2 001

Nomor : 100 / / 03.2003 / 2022
Nama Lengkap : SULASTRI
Agama : Islam
NIK : 3509215508550006
No. Nama Orang Tua Perempuan Nama Orang Tua Perempuan Nama Orang Tua Perempuan
Yang Tertera di Kartu Keluarga Yang Tertera di Kartu Keluarga Yang Tertera di Kartu Keluarga
(KK) dengan NKK : (KK) dengan NKK : (KK) dengan NKK :
3509210607110057 3509192909050832 3509213009050966
1. SITI HAWA SULASTRI AWE
Bahwa Nama Orang Tua Perempuan Yang Tertera di Kartu Keluarga (KK) dengan NKK :
3509210607110057, Nama Orang Tua Perempuan Yang Tertera di Kartu Keluarga (KK) dengan NKK :
3509192909050832 dan Nama Orang Tua Perempuan Yang Tertera di Kartu Keluarga (KK) dengan NKK :
3509213009050966 adalah Nama Orang Tua Perempuan satu orang yang sama. Selanjutnya surat
keterangan ini akan dipergunakan untuk persyaratan pengajuan surat pernyataan ahli waris, dan

SULASTRI HARIYANTO, S.Sos

Penata
NIP : 19690513 200701 1 024

Nomor : 100 / / 03.2003 / 2023
Nama Lengkap : EMIS SUPARMI
Pendidikan : -
Agama : Islam
Status Perkawinan : Janda
Pekerjaan : -
NIK : 3509216909580007
Alamat : Jl. Letjend. Soetoyo Perumahan Sumbersari Pemai Blok-L No.14
Kartu Tanda Penduduk (KTP) Surat Keputusan (SK)
1. EMIS SUPARMI EMIS SOEPARMI
Bahwa Nama yang tertera di Kartu Tanda Penduduk (KTP) dan di Surat Keputusan (SK)
persyaratan pengambilan gaji, apabila terjadi kepalsuan saya pemberi keterangan siap

EMIS SUPARMI INNEKE HASTUTI, S.STP, M.AP

Penata Muda Tk.I
NIP : 19921201 201507 2 001
JL. Ajisaka No.01 Kranjingan - Jember 68123

Nomor : 100 / / 03.2003 / 2023
Nama Lengkap :


Nomor : 100 / / 03.2003 / 2023
Nama Lengkap : EMIS SUPARMI
Pendidikan : -
Agama : Islam
Pekerjaan : -
NIK : 3509216909580007
Bahwa Nama yang tertera di Kartu Tanda Penduduk (KTP) dan di Surat Keputusan (SK)
persyaratan pengambilan gaji, apabila terjadi kepalsuan saya pemberi keterangan siap

Kranjinga
Pemohon n, 19
Selaku Pemberi Keterangan Januari
2023
Lurah
Kranjinga
n
JL. Ajisaka No.01 Telp. (0331) Kranjingan -
INNEKE
Jember 68123
HASTU
TI,
SURAT KETERANGAN BEDA NAMA / IDENTITAS S.STP,
Nomor : 100 / / 03.2003 / 2023 M.AP
Penata
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Kelurahan Kranjingan Kecamatan Muda
Tk.I
Sumbersari Kabupaten Jember, menerangkan dengan sebenarnya bahwa : NIP :
Nama Lengkap : EMIS SUPARMI 19921201
201507 2
Jenis Kelamin : Perempuan 001
Pendidikan : -
Agama : Islam
Pekerjaan : -
NIK : 3509216909580007
Bahwa Nama yang tertera di Kartu Tanda Penduduk (KTP) dan di Surat
Keputusan (SK) adalah Nama satu orang yang sama. Selanjutnya surat keterangan ini
akan dipergunakan untuk persyaratan pengambilan gaji, apabila terjadi kepalsuan saya
pemberi keterangan siap mempertanggung jawabkan secara hukum tanpa melibatkan


Nomor : 100 / / 03.2003 / 2023
Nama Lengkap : MACHFUD
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tempat / Tgl. Lahir : Probolinggo, 13-05-1962
Pendidikan : SLTA/Sederajat
Agama : Islam
Pekerjaan : TNI AD
NIK : 3509211306620002
Alamat : Jl. Letjend. Soetoyo Perumahan Sumbersari Pemai II Blok-BM No.12
KTP, KK dan AKTE NIKAH KARIP, NPWP dan SK PENSIUNAN
1. MACHFUD MAHFUD
Bahwa Nama yang tertera di Kartu Tanda Penduduk (KTP), Surat Keputusan Pensiunan
(SK), Kartu Keluarga (KK), Akta Nikah, Karip, NPWP adalah Nama satu orang yang sama.
Selanjutnya surat keterangan ini akan dipergunakan untuk persyaratan mengurus pensiunan dan
apabila terjadi kepalsuan saya pemberi keterangan siap mempertanggung jawakan secara hokum tanpa
melibatkan Pejabat(Lurah) / pihak lain manapun.

MACHFUD INNEKE HASTUTI, S.STP, M.AP

Penata Muda Tk.I
NIP : 19921201 201507 2 001

Nomor : 100 / / 03.2003 / 2023
Nama Lengkap : MUHAMMAD RIFQI
Tempat / Tgl. Lahir : Jember, 12-05-1992
Agama : Islam
Status Perkawinan : Cerai Tercatat
NIK : 3509211205920002
Alamat : Jl. Letjend. Sutoyo 152 No.12
No. Status yang tertera di Status yang tertera di
KK KTP
1. CERAI TERCATAT BELUM KAWIN
Bahwa Nama yang tertera di Kartu Tanda Penduduk (KTP), Kartu Keluarga (KK),adalah
kredit di Bank BRI dan apabila terjadi kepalsuan saya pemberi keterangan siap mempertanggung
jawakan secara hokum tanpa melibatkan Pejabat(Lurah) / pihak lain manapun.

MUHAMMAD RIFQI INNEKE HASTUTI, S.STP, M.AP

Penata Muda Tk.I
NIP : 19921201 201507 2 001

Nomor : 100 / / 03.2003 / 2023
Nama Lengkap : MAHFUD ILYAS H.
Agama : Islam
Status Perkawinan : Cerai Mati
NIK : 3509211206650010
Alamat : Jl. Letjend. Sutoyo 152
No. Status yang tertera di Status yang tertera di
KK KTP
1. CERAI MATI KAWIN
Bahwa Nama yang tertera di Kartu Tanda Penduduk (KTP), Kartu Keluarga (KK),adalah
kredit di Bank BRI dan apabila terjadi kepalsuan saya pemberi keterangan siap mempertanggung

MAHFUD ILYAS H. INNEKE HASTUTI, S.STP, M.AP

Penata Muda Tk.I
NIP : 19921201 201507 2 001

Nomor : 100 / / 03.2003 / 2023
Nama Lengkap : NUR FADILAH
Agama : Islam
Status Perkawinan : Cerai
NIK : 3509214110900005
No. Nama orang tua yang tertera di Nama orang tua yang tertera di
KK AKTA KELAHIRAN
1. MISKUM SUNAR
Bahwa Nama Orang Tua yang tertera di Kartu Keluarga (KK), Akta Kelahiran,adalah
Kenal Lahir dan apabila terjadi kepalsuan saya pemberi keterangan siap mempertanggung jawakan
secara hokum tanpa melibatkan Pejabat(Lurah) / pihak lain manapun.

NUR FADILAH. INNEKE HASTUTI, S.STP, M.AP

Penata Muda Tk.I
NIP : 19921201 201507 2 001

Nomor : 100 / / 03.2003 / 2023
Yang bertanda tangan di bawah ini Lurah Kranjingan Kecamatan Sumbersari Kabupaten
Nama Lengkap : FARIS
Pendidikan : SD/Sederajat
Agama : Islam
NIK : 3509282512890001
KK KTP
1. FARIS M FARIS
Bahwa Nama yang tertera di Kartu Keluarga (KK), dan Kartu Tanda Penduduk
(KTP),adalah Nama satu orang yang sama. Selanjutnya surat keterangan ini akan dipergunakan untuk
persyaratan Akte Kelahiran dan apabila terjadi kepalsuan saya pemberi keterangan siap
mempertanggung jawakan secara hokum tanpa melibatkan Pejabat(Lurah) / pihak lain manapun.

FARIS INNEKE HASTUTI, S.STP, M.AP

Penata Muda Tk.I
NIP : 19921201 201507 2 001

Nomor : 100 / / 03.2003 / 2023
Nama Lengkap : AISYATUS SHODIQOH
Pendidikan : Belum Tamat SD/Sederajat
Agama : Islam
NIK : 3509214109000006
No. Nama dan Tanggal Lahir yang tertera di Nama dan Tanggal Lahir yang tertera di
KK KTP
1. AISYATUS SHODIQOH AISYATUS SODIKOH

2. JEMBER, 01-10-1998 JEMBER, 01-09-2000
Bahwa Nama dan Tanggal Lahir yang tertera di Kartu Keluarga (KK), dan Kartu Tanda
Penduduk (KTP), adalah satu orang yang sama. Selanjutnya surat keterangan ini akan dipergunakan
untuk persyaratan Akte Kelahiran dan apabila terjadi kepalsuan saya pemberi keterangan siap

AISYATUS SHODIQOH INNEKE HASTUTI, S.STP, M.AP

Penata Muda Tk.I
NIP : 19921201 201507 2 001

Nomor : 100 / / 03.2003 / 2023
Nama Lengkap : AISYATUS SHODIQOH
Agama : Islam
NIK : 3509214109000006
No. Nama dan Tanggal Lahir yang tertera di Nama dan Tanggal Lahir yang tertera di
KK KTP
1. AISYATUS SHODIQOH AISYATUS SODIKOH

2. JEMBER, 01-10-1998 JEMBER, 01-09-2000
Bahwa Nama dan Tanggal Lahir yang tertera di Kartu Keluarga (KK), dan Kartu Tanda
Penduduk (KTP), adalah satu orang yang sama. Selanjutnya surat keterangan ini akan dipergunakan
untuk persyaratan Akte Kelahiran dan apabila terjadi kepalsuan saya pemberi keterangan siap

AISYATUS SHODIQOH INNEKE HASTUTI, S.STP, M.AP

Penata Muda Tk.I
NIP : 19921201 201507 2 001

Nomor : 100 / / 03.2003 / 2023
Nama Lengkap : APSIA
Agama : Islam
NIK : 350921417450012
KK WARIS
1. SANEN SANIN
Bahwa Nama yang tertera di Kartu Keluarga (KK), dan Waris, adalah satu orang yang
sama. Selanjutnya surat keterangan ini akan dipergunakan untuk persyaratan Proses Balik Nama
Tanah dan apabila terjadi kepalsuan saya pemberi keterangan siap mempertanggung jawakan secara
hokum tanpa melibatkan Pejabat(Lurah) / pihak lain manapun.

APSIA INNEKE HASTUTI, S.STP, M.AP

Penata Muda Tk.I
NIP : 19921201 201507 2 001

Nomor : 100 / / 03.2003 / 2023
Nama Lengkap : SAMIATI
Tempat / Tgl. Lahir : Jember, 05 Agustus 1971
Pendidikan : Tamat SD/Sederajat
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin Belum Tercatat
Pekerjaan : Juru Masak
NIK : 3509214508710002
KK Surat Kematian dan Waris
1. LAMPI JAMPI
Bahwa Nama yang tertera di Kartu Keluarga (KK), dan Surat Kematian dan Waris, adalah
satu orang yang sama. Selanjutnya surat keterangan ini akan dipergunakan untuk persyaratan Proses
Balik Nama Tanah dan apabila terjadi kepalsuan saya pemberi keterangan siap mempertanggung

SAMIATI INNEKE HASTUTI, S.STP, M.AP

Penata Muda Tk.I
NIP : 19921201 201507 2 001

Nomor : 100 / / 03.2003 / 2023
Nama Lengkap : AHMAD MUSEMIL
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat / Tgl. Lahir : Banyuwangi, 20 Oktober 1997
Pendidikan : -
Agama : Islam
Status Perkawinan : -
Pekerjaan : -
NIK : -
No. Nama yang tertera di KTP Nama yang tertera KK
1. AHMAD MUSEMIL AHMAD MUZAMIL
Bahwa Nama dan Tanggal Lahir yang tertera di Kartu Tanda Penduduk (KTP), dan Kartu
Keluarga (KK), adalah satu orang yang sama. Selanjutnya surat keterangan ini akan dipergunakan
untuk persyaratan Berobat di RS Bina Sehat Jember ( operasi ) dan apabila terjadi kepalsuan saya
pemberi keterangan siap mempertanggung jawakan secara hokum tanpa melibatkan Pejabat (Lurah) /
pihak lain manapun.

INNEKE HASTUTI, S.STP, M.AP

Penata Muda Tk.I
NIP : 19921201 201507 2 001


Nomor : 100 / / 03.2003 / 2023
Nama Lengkap : ABDUL HADI BAQIRULLAH
Agama : Islam
NIK : 3509212110850009
RT.002 RW.004 Lingk. Sumbersalak
No. Nama yang tertera di Nama yang benar
KK,KTP, AKTA HIBAH dan BUKU
NIKAH
1. Abdul Hadi Baqirullah
Abdul Hadi Baqirullah
2 Abdul Hadi Baqirullah
3. Selamet Hariyadi
4.
Bahwa Nama yang tertera di KK, KTP, AKTA HIBAH dan BUKU NIKAH adalah satu
orang yang sama. Selanjutnya surat keterangan ini akan dipergunakan untuk persyaratan Kredit di
Bank BRI. dan apabila terjadi kepalsuan saya pemberi keterangan siap mempertanggung jawakan


ABDUL HADI BAQIRULLAH
Penata
NIP : 19921201 201507 2 001


Nomor : 100 / / 03.2003 / 2023
Nama Lengkap : ABDUL HADI BAQIRULLAH
Agama : Islam
NIK : 3509212110850009
RT.002 RW.004 Lingk. Sumbersalak
No. Nama yang tertera di Nama yang benar
KK,KTP, AKTA HIBAH dan BUKU
NIKAH
1. Abdul Hadi Baqirullah
2 Abdul Hadi Baqirullah
3. Selamet Hariyadi
4.
Bahwa Nama yang tertera di KK, KTP, AKTA HIBAH dan BUKU NIKAH adalah satu
orang yang sama. Selanjutnya surat keterangan ini akan dipergunakan untuk persyaratan Penetapan di
Pengadilan. dan apabila terjadi kepalsuan saya pemberi keterangan siap mempertanggung jawakan


ABDUL HADI BAQIRULLAH Penata
NIP : 19921201 201507 2 001

Surat Keterangan Beda Nama

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Surat Keterangan Beda Nama

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER

SURAT KETERANGAN BEDA IDENTITAS

Demikian untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kranjingan, 04 Januari 2021

SATIMAH DANIEL ADJIE SOEFIYANTO, SH

SURAT KETERANGAN BEDA IDENTITAS

Demikian untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kranjingan, 04 Januari 2021

TISWATI DANIEL ADJIE SOEFIYANTO, SH

SURAT KETERANGAN BEDA IDENTITAS

Demikian untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kranjingan, 04 Januari 2021

NGATEMI DANIEL ADJIE SOEFIYANTO, SH

SURAT KETERANGAN BEDA IDENTITAS

Demikian untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kranjingan, 11 Januari 2021

SUHARIYAH DANIEL ADJIE SOEFIYANTO, SH

SURAT KETERANGAN BEDA IDENTITAS

Demikian untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kranjingan, 12 Januari 2021

ULY AFIFAH BUDI SANTOSO

SURAT KETERANGAN BEDA IDENTITAS

Demikian untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kranjingan, 12 Januari 2021

SUNARTI BUDI SANTOSO

SURAT KETERANGAN BEDA IDENTITAS

Demikian untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kranjingan, 13 Januari 2021

ROSIDA BUDI SANTOSO

SURAT KETERANGAN BEDA IDENTITAS

Demikian untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kranjingan, 13 Januari 2021

LUTFIANA BUDI SANTOSO

SURAT KETERANGAN BEDA IDENTITAS

Demikian untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kranjingan, 27 Januari 2021

MOH. AMINULLAH YM BUDI SANTOSO

SURAT KETERANGAN BEDA IDENTITAS / NAMA

Demikian untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Langkap, ………………………… 2021

NOVITA SARI …………………………….

SURAT KETERANGAN BEDA IDENTITAS

Demikian untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kranjingan, 01 Pebruari 2021

SUNARTI BUDI SANTOSO

SURAT KETERANGAN BEDA IDENTITAS

Demikian untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kranjingan, 02 Pebruari 2021

SAROHA BUDI SANTOSO

SURAT KETERANGAN BEDA IDENTITAS

Bahwa ……………… dan …………………………….… Yang Tertera di

Demikian untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kranjingan, ………… Pebruari 2021

___________________ BUDI SANTOSO

SURAT KETERANGAN BEDA IDENTITAS

Demikian untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kranjingan, 15 Pebruari 2021

NITI BUDI SANTOSO

SURAT KETERANGAN BEDA IDENTITAS

Demikian untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kranjingan, 16 Pebruari 2021

SUPINI RATNAWATI BUDI SANTOSO

SURAT KETERANGAN BEDA IDENTITAS