PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER

KECAMATAN SUMBERBARU
DESA GELANG
Jl. Arogopuro No 01 Gelang Kec. Sumberbaru 68156 Jember

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 470/ /35.09.21.2002/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Gelang Kecamatan Sumberbaru
Kabupaten Jember menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : HAPID
NIK : 3509030403920006
Tempat Tanggal Lahir : Jember, 04-03-1992
Jenis Kelamin : Laki-laki
Kewarganegaraan : Indonesia
Status : Kawin
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Dusun Lanasan RT. 002 RW. 019 Desa Gelang
Kecamatan Sumberbaru KabupatenJember

Orang yang bersangkutan diatas adalah benar-benar warga Desa Kami yang berdomisili
dialamat tersebut diatas dan berkelakuan baik serta belum pernah tersangkut urusan Tindak
Pidana.
Surat Keterangan ini dibuat dan diberikan kepada yang bersangkutan untuk digunakan
Pengambilan Kartu KKS (Kartu Keluarga Sejahtera) karena E-KTP yang bersangkutan masih
dalam proses pengajuan.
Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenarnya dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Gelang, 27 Oktober 2021

Mengetahui,
PJ. Kepala Desa Gelang

SUWARDI
Nip. 19750313 201001 1 004
 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
KECAMATAN SUMBERBARU
DESA GELANG
Jl. Arogopuro No 01 Gelang Kec. Sumberbaru 68156 Jember

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 470/ /35.09.21.2002/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Gelang Kecamatan Sumberbaru
Kabupaten Jember menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : SITTI
NIK : 3509036909670001
Tempat Tanggal Lahir : Jember, 29-09-1957
Jenis Kelamin : Perempuan
Kewarganegaraan : Indonesia
Status : Cerai Mati
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Alamat : Dusun Lanasan RT. 002 RW. 018 Desa Gelang
Kecamatan Sumberbaru KabupatenJember

Orang yang bersangkutan diatas adalah benar-benar warga Desa Kami yang berdomisili
dialamat tersebut diatas dan berkelakuan baik serta belum pernah tersangkut urusan Tindak
Pidana.
Surat Keterangan ini dibuat dan diberikan kepada yang bersangkutan untuk digunakan
Pengambilan Kartu KKS (Kartu Keluarga Sejahtera) karena E-KTP yang bersangkutan masih
dalam proses pengajuan.
Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenarnya dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Gelang, 27 Oktober 2021

Mengetahui,
PJ. Kepala Desa Gelang

SUWARDI
Nip. 19750313 201001 1 004
 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
KECAMATAN SUMBERBARU
DESA GELANG
Jl. Arogopuro No 01 Gelang Kec. Sumberbaru 68156 Jember

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 470/ /35.09.21.2002/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Gelang Kecamatan Sumberbaru
Kabupaten Jember menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : SUGIANTO
NIK : 3509032004880005
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat Tanggal Lahir : Jember, 20-04-1988
Kewarganegaraan : Indonesia
Status Perkawinan : Belum Kawin
Agama : Islam
Alamat : Dusun Tampingan RT.001 RW.013 Desa Gelang
Kecamatan Sumberbaru Kabupaten Jember

Bahwa orang tersebut diatas adalah benar-benar Penduduk tetap kami yang berdomisili
di alamat tersebut.
Surat keterangan ini diberikan untuk keperluan Sebagai identitas diri sebagai E-KTP,
Karena E-KTP yang bersangkutan masih dalam proses pembuatan.
Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenarnya dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Gelang, 23 Maret 2021

Mengetahui,
Kepala Desa Gelang
 H. MAHFUD

PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER

KECAMATAN SUMBERBARU
DESA GELANG
Jl. Argopuro No. 61 Desa Gelang Kecamatan Sumberbaru Kabupaten Jember

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 470/ /35.09.21.2002/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Gelang Kecamatan Sumberbaru
Kabupaten Jember dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : A. KISSURO GUSTI PRAYOGO

NIK : 3509030703030006
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat Tanggal Lahir : Jember, 07-03-2003
Kewarganegaraan : Indonesia
Status Perkawinan : Belum Kawin
Agama : Islam
Alamat : Dusun Tampingan RT.004 RW.015 Desa Gelang
Kecamatan Sumberbaru Kabupaten Jember

Adalah benar warga Desa Gelang sesuai dengan alamat tersebut di atas dan
sejauh pengamatan kami warga tersebut TERGOLONG DALAM KEADAAN TIDAK
MAMPU.

Surat keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dipergunakan

sebagai mana mestinya.

Gelang, 02 September 2019

Mengetahui,
Kepala Desa Gelang
 H. MAHFUD

PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER

KECAMATAN SUMBERBARU
DESA GELANG
Jl. Argopuro No. 61 Desa Gelang Kecamatan Sumberbaru Kabupaten Jember

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 470/ /35.09.21.2002/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Gelang Kecamatan Sumberbaru
Kabupaten Jember dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : DWI RIO APRILIYANTO

NIK : 3509032104030006
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat Tanggal Lahir : Jember, 21-04-2003
Kewarganegaraan : Indonesia
Status Perkawinan : Belum Kawin
Agama : Islam
Alamat : Dusun Tampingan RT.005 RW.005 Desa Gelang
Kecamatan Sumberbaru Kabupaten Jember

Adalah benar warga Desa Gelang sesuai dengan alamat tersebut di atas dan
sejauh pengamatan kami warga tersebut TERGOLONG DALAM KEADAAN TIDAK
MAMPU.

Surat keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dipergunakan

sebagai mana mestinya.

Gelang, 02 September 2019

Mengetahui,
Kepala Desa Gelang
 H. MAHFUD

PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER

KECAMATAN SUMBERBARU
DESA GELANG
Jl. Arogopuro No 01 Gelang Kec. Sumberbaru 68156 Jember

SURAT KETERANGAN KELAKUAN BAIK

Nomor : 470/ /35.09.21.2002/2019

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Gelang Kecamatan Sumberbaru
Kabupaten Jember, dengan ini memberikan Surat Keterangan Berkelakuan Baik kepada :

Nama : A. KISSURO GUSTI PRAYOGO

NIK : 3509030703030006
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat Tanggal Lahir : Jember, 07-03-2003
Kewarganegaraan : Indonesia
Status Perkawinan : Belum Kawin
Agama : Islam
Alamat : Dusun Tampingan RT.004 RW.015 Desa Gelang
Kecamatan Sumberbaru Kabupaten Jember

Orang tersebut diatas benar-benar warga desa kami dan menurut sepengetahuan kami
benar-benar berkelakuan baik tidak pernah tersangkut perkara tindak kriminal atau perkara
pidana, dan tidak pernah ikut perkumpulan atau organisasi yang dilarang pemerintah.
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Gelang, 02 September 2019

Mengetahui,
Kepala Desa Gelang
 H. MAHFUD

PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER

KECAMATAN SUMBERBARU
DESA GELANG
Jl. Arogopuro No 01 Gelang Kec. Sumberbaru 68156 Jember

SURAT KETERANGAN KELAKUAN BAIK

Nomor : 470/ /35.09.21.2002/2019

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Gelang Kecamatan Sumberbaru
Kabupaten Jember, dengan ini memberikan Surat Keterangan Berkelakuan Baik kepada :

Nama : DWI RIO APRILIYANTO

NIK : 3509032104030006
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat Tanggal Lahir : Jember, 21-04-2003
Kewarganegaraan : Indonesia
Status Perkawinan : Belum Kawin
Agama : Islam
Alamat : Dusun Tampingan RT.005 RW.005 Desa Gelang
Kecamatan Sumberbaru Kabupaten Jember

Orang tersebut diatas benar-benar warga desa kami dan menurut sepengetahuan kami
benar-benar berkelakuan baik tidak pernah tersangkut perkara tindak kriminal atau perkara
pidana, dan tidak pernah ikut perkumpulan atau organisasi yang dilarang pemerintah.
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Gelang, 02 September 2019

Mengetahui,
Kepala Desa Gelang
 H. MAHFUD

PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER

KECAMATAN SUMBERBARU
DESA GELANG
Jl. Arogopuro 01 Jatiroto – Sumberbaru – Jember

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 470/249/35.09.21.2002/2017

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Gelang Kecamatan Sumberbaru
Kabupaten Jember menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : HADI MULOYONO

Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat Tanggal Lahir : Jember, 12 Agustus 1966
Kewarganegaraan : Indonesia
Status : Kawin
NIK :-
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Dusun Tampingan RT.003 / RW. 016 Desa Gelang
Kecamatan Sumberbaru Kabupaten Jember

Bahwa orang tersebut diatas adalah benar-benar Penduduk tetap kami yang berdomisili
di alamat tersebut.
Surat ini diberikan untuk keperluan sebagai identitas diri dan perlengkapan persyaratan
pembuatan KK (Kartu Keluarga) dan E-KTP.
Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenarnya dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Gelang, 18 Agustus 2017

PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER

 KECAMATAN SUMBERBARU
DESA GELANG
Jl. Arogopuro 01 Jatiroto – Sumberbaru – Jember

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 470/ /35.09.21.2002/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Gelang Kecamatan Sumberbaru
Kabupaten Jember menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : HAMIMAH
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat Tanggal Lahir : Jember, 03 Nopember 2019
Kewarganegaraan : Indonesia
Status : Kawin
NIK : 3509034311860004
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Dusun Paci RT.001 / RW. 001 Desa Gelang
Kecamatan Sumberbaru Kabupaten Jember

Bahwa orang tersebut diatas adalah benar-benar Penduduk tetap kami yang berdomisili
di alamat tersebut.
Surat ini diberikan untuk keperluan sebagai identitas diri dan perlengkapan persyaratan
Cerai.
Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenarnya dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Gelang, 18 Agustus 2017
Yang Bersangkutan Kepala Desa Gelang

HAMIMAH H. MAHFUD

PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER

KECAMATAN SUMBERBARU
 DESA GELANG
Jl. Arogopuro No 01 Gelang Kec. Sumberbaru 68156 Jember

SURAT KETERANGAN BELUM MENIKAH

Nomor : 470/ /35.09.21.2002/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Gelang Kecamatan Sumberbaru
Kabupaten Jember menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : ALFIN MUNIR

NIK : 3509032010980003
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat Tanggal Lahir : Jember, 20-10-1998
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Belum/Tidak Bekerja
Alamat : Dusun Lanasan RT.002 RW.024 Desa Gelang
Kecamatan Sumberbaru Kabupaten Jember

Orang yang bersangkutan diatas adalah benar-benar warga Desa Kami yang berdomisili
dialamat tersebut diatas dan benar bahwa belum pernah menikah.
Surat Keterangan ini dipergunakan untuk syarat melamar pekerjaan
Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenarnya dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Gelang, 22 April 2021

Mengetahu,
Kepala Desa Gelang

SUWARDI
NIP. 19750313 201001 1 004
 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
KECAMATAN SUMBERBARU
DESA GELANG
Jl. Arogopuro No 01 Gelang Kec. Sumberbaru 68156 Jember

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 470/ /35.09.21.2002/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Gelang Kecamatan Sumberbaru
Kabupaten Jember menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama Lembaga : RA NURUL HASAN

Alamat : Dusun Tampingan RT.001 RW.013 Desa Gelang
Kecamatan Sumberbaru Kabupaten Jember
Pimp Lembaga : SOLFIAH, S.Pd.I
Alamat Pimp Lembaga : Dusun Tampingan RT.001 RW.013 Desa Gelang
Kecamatan Sumberbaru Kabupaten Jember

Benar – benar berdomisili di Dusun Tampingan RT.001 RW.013 Desa Gelang

Kecamatan Sumberbaru Kabupaten Jember.
Surat Keterangan domisili ini dibuat sebagai kelengkapan persyaratan Pembuatan
Rekening Bank Jatim .
Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenarnya dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Gelang, 21 Oktober 2021

PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER

 KECAMATAN SUMBERBARU
DESA GELANG
Jl. Arogopuro No 01 Gelang Kec. Sumberbaru 68156 Jember

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 470/ /35.09.21.2002/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Gelang Kecamatan Sumberbaru
Kabupaten Jember menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama Lembaga : TKS AZ-ZAENIYAH

Pimp Lembaga : ZAENI, S.Pd
Alamat : Jl. PTPN XII Gunung Gambir No.99 RT.001 RW.014
Desa Gelang Kecamatan Sumberbaru Kabupaten Jember

Adalah betul nama Lembaga TKS AZ-ZAENIYAH berada dilingkungan Desa Gelang
Kecamatan Sumberbaru Kabupaten Jember dan berdomisili di atas tersebut.
Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenarnya dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Gelang, 25 Nopember 2021

PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER

 KECAMATAN SUMBERBARU
DESA GELANG
Jl. Arogopuro No 01 Gelang Kec. Sumberbaru 68156 Jember

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 470/ /35.09.21.2002/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Gelang Kecamatan Sumberbaru
Kabupaten Jember menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama Lembaga : PAUD MELATI

Pimp Lembaga : DESY KUSUMAWATI, S.Pd
Alamat : Perkebunan Sumberpandan Desa Gelang
Kecamatan Sumberbaru Kabupaten Jember

Adalah betul nama Lembaga PAUD Melati berada dilingkungan Desa Gelang
Kecamatan Sumberbaru Kabupaten Jember dan berdomisili di atas tersebut.
Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenarnya dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Gelang, 26 Nopember 2021