PEMERINTAH KABUPATEN PACITAN

KECAMATAN TEGALOMBO
DESA GEMAHARJO
Jln..............................................................................

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor :

Yang bertandatangan dibawah ini, Kepala Desa Gemaharjo Kecamatan Tegalombo

Kabupaten Pacitan. Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
1. Nama : Rifta Nur Erwandanti binti Darto
2. NIK : 3501094601990006
3. Tempat/ tgl lahir : Pacitan, 06 Januari 1999
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan : Petani
7. Alamat KTP : Dusun Sepreh RT.04 RW.04 Desa Legundi
Kecamatan Karangjati Kabupaten Ngawi
Provinsi Jawa Timur.
8. Alamat Tinggal : Dusun Gayam RT.04 RW.10 Desa Gemaharjo
Kecamatan Tegalombo Kabupaten Pacitan
Provinsi Jawa Timur.

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa penduduk atas nama diatas telah berdomisili di
Desa Gemaharjo tepatnya di Dusun Gayam RT.04 RW.10 Desa Gemaharjo Desa Gemaharjo
Kecamatan Tegalombo Kabupaten Pacita sejak bulan Agustus 2020 atau sampai sekarang 3 tahun 2
bulan.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat yang sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Gemaharjo, 16 Oktober 2023
Kepala Desa Gemaharjo

........................................