SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : SUMARIYAH
Tempat, Tgl Lahir : Mojokerto, 01 April 1974
No. KTP : 3516074104740001
Alamat : Ketidur RT. 003 RW. 002 Ds. Pesanggrahan
Kec. Kutorejo Kab. Mojokerto

2. Nama : AMINA
Tempat, Tgl Lahir : Mojokerto, 18 April 1963
No. KTP : 3516075604630002
Alamat : Ketidur RT. 003 RW. 002 Ds. Pesanggrahan
Kec. Kutorejo Kab. Mojokerto

3. Nama : FATOYANA
Tempat, Tgl Lahir : Mojokerto, 02 Agustus 1988
No. KTP : 3516074206680001
Alamat : Ketidur RT. 003 RW. 002 Ds. Pesanggrahan
Kec. Kutorejo Kab. Mojokerto

4. Nama : SURADI
Tempat, Tgl Lahir : Mojokerto, 28 Maret 1967
No. KTP : 3516072803670004
Alamat : Dsn Turi RT. 003 RW. 011 Ds. Sampang Agung
Kec. Kutorejo Kab. Mojokerto

Selanjutnya disebut sebagai Pihak Kesatu

Dengan sebenar-benarnya memberikan kuasa kepada :

Nama : ANANG HARI SANTOSO

Tempat, Tgl Lahir : Mojokerto, 15 Maret 1967
No. KTP : 3576021503670004
Alamat : Griya Permata Ijen C-3 /07 RT. 01 RW. 04 Wates
Kec. Magersari Kota Mojokerto

Selanjutnya disebut sebagai Pihak Kedua

Selanjutnya dalan surat kuasa ini Pihak Kesatu menyatakan bahwa :

1. Pihak kesatu memberikan kuasa sepenuhnya kepada pihak kedua untuk mengurus dan melakukan balik
nama Hak atas sebidang tanah beserta bangunan diatasnya, yang tercantum dalam Akta Jual Beli (AJB)
atas nama AHMAD dengan nomor : 411 / 2017
2. Agar segera dilakukan perubahan nama / baliknama kepemilikan hak sebidang tanah sebagaimana
tercantum dalam AJB di aas menjadi atas nama Pihak Kedua.
3. Segala biaya yang ada dalam pengurusan balik nama termaksud diatas, akan ditanggung oleh Pihak
Kedua
4. Hal-hal lain yang tidak tercantum dalam surat kuasa ini kami buat dianggap sudah selesai dibicarakan
antara Pihak Kesatu da Pihak Kedua.
5. Demikian suarat kuasa ini kami buat dengan sebenar-benarnya, dalam kondisi sehat jasmani dan rohani
tanpa ada paksaan dari pihak manapun. Dan bagi yang berkepentingan harap maklum adanya.

Mojokerto, 15 Februari 2022

Yang Memberi Kuasa : Penerima Kuasa,

1. SUMARIYAH : ...............................

2. AMINA : ...............................

3. FATOYANA : ............................... ANANG HARI SANTOSO

4. SURADI : ...............................