SURAT PERNYATAAN PELEPASAN HAK

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : Sunarno
Tempaat/Tgl Lahir : Metro, 08 Agustus 1952
Warga Negara : Indonesia
Pekerjaan : Wiraswastaa
Nomor KTP : 1872010808520008
Alamat : Jl. Pepaya No. 4 RT: 08, RW: 03 Yosomulyo Metro
Pusat Kota Metro
Dalam Hal ini bertindak untuk dan atas nama diri sendiri/selaku kuasa dari:
Para ahli waris dari Almarhum SUGIANTO Bin YAKKUB dan Almarhumah ST.
YUARRIAH binti MUHAMAD JUREMI, berdasarkan Surat Keterangan Waris
(terlampir) tanggal 7 Oktober 2022.
1. Nama : Galuh Retno Safitri
Tempaat/Tgl Lahir : Metro, 03 Juli 1981
Warga Negara : Indonesia
Pekerjaan : Wiraswastaa
Nomor KTP : 3671114307810010
Alamat : Buana Gardenia Blok G.1/21.RT.012/RW.04,
Kelurahan Pinang, Kec. Pinang Kota Tangerang

2. Nama :
Soca Anggoro Wulan
Tempaat/Tgl Lahir :
Metro, 24 Maret 1987
Warga Negara :
Indonesia
Pekerjaan PNS :
Nomor KTP :
3671116403870004
Alamat :
Buana Gardenia Blok G.1/21.RT.012/RW. 04,
Kelurahan Pinang, Kec. Pinang Kota Tangerang
Berdasarkan Surat Kuasa Nomor: 665/Leg/VI/2022 tanggal 14 Juni 2022.
Dalam surat pernyataan ini bertindak untuk dan atas nama para ahli waris
Almarhum SUGIANTO Bin YAKKUB dan Almarhumah S.T YUARRIYAH binti
MUHAMAD JUREMI sebagai pemilik sebidang tanah nomor hak 653 dengan
luas tanah 1.010 M² terletak di Kelurahan Yosomulyo Kecamatan Metro Pusat
Kota Metro.
Dengan ini menyatakan:
1. Bahwa 2 (dua) nama tersebut diatas adalah ahli waris sah dari
Almarhum SUGIANTO Bin YAKKUB dan Almarhumah S.T YUARRIYAH
binti MUHAMAD JUREMI pemilik setifikat nomor 653 Kelurahan
Yosomulyo Kecamatan Metro Pusat Kota Metro.
2. Bahwa para ahli waris mewakafkan seluruh hak dari tanah tersebut
(sertifikat nomor 653) seluas 1.010 m², diperuntukkan tempat
peribadatan Muslim (Masjid).
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan tanpa tekanan
dari pihak lain, serta dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
                                                                        
Yosomulyo, 7 April 2023
Disaksikan / Disetujui Yang Menyatakan
1. …………………..
Ketua RW: …… (……….………)

2. …………………… SUNARNO
Ketua RT: ……. (……….………)

Mengetahui :
Lurah Yosomulyo

EKO TRIONO,SKM
Penata Muda Tk I
NIP. 19770519201001 1 005